COVID-19: от истории пандемии до методики лечения и профилактики коронавирусной инфекции

Буквально полгода назад мало кто мог себе даже представить  возможность пандемии с последствиями подобного масштаба. Именно поэтому ни в одной стране мира система здравоохранения и общество не были готовы к столь глобальному вызову. Однако все ли было так непредсказуемо? Ведь в XXI веке уже происходили эпидемии, вызванные коронавирусами. Так, в 2002-2003 г. в странах Азии имела место эпидемия тяжелого острого респираторного синдрома (SARS), которую ,к счастью, удалось полностью ликвидировать, а в 2012 г. в странах Ближнего Востока была зарегистрирована вспышка Ближневосточного респираторного синдрома (MERS), которую удалось ограничить, однако вирус продолжает циркулировать. Но одна арабская мудрость гласит: „Что случилось однажды, может никогда не повториться снова. Но то, что случилось два раза, непременно случится и в третий.“ И, в принципе, у научного сообщества не было больших сомнений в появлении новых проблем, ведь в природе циркулирует большое число коронавирусов, и ,принимая во внимание современное устройство человеческого общества (открытость границ между многими государствами, небывалая ранее свобода передвижения больших масс населения по всему миру, концентрация населения в мегаполисах), было понятно, что возникновение эпидемических вспышек с распространением на глобальный уровень – это только вопрос времени. Однако мало кто мог предположить масштабность надвигающейся угрозы.

 

Вспышка COVID-19, возникшая первоначально в КНР в конце 2019 года, отчетливо продемонстрировала, что противоэпидемическая настороженность систем здравоохранения оказалась на низком уровне. При этом в каждой стране осознание опасности развивалось по одинаковому сценарию: от полного неприятия самой возможности распространения инфекции в стране - к уверенности в имеющихся возможностях национальной системы здравоохранения справиться с возникающими случаями инфекции и до полного закрытия границ, прекращения транспортного сообщения, карантинных мероприятий вплоть до объявления чрезвычайного положения в тот момент, когда рост уровня заболеваемости и количества смертельных исходов принял угрожающие темпы. Очень немногие страны, уже в полной мере столкнувшиеся с COVID-19, такие как Южная Корея, Япония, Швеция, смогли обойтись или, точнее, пока обходятся без введения карантина.

 

Первоначально вспышка инфекции затронула только один Китай. В течение 3 месяцев инфекция, достигнув пика заболеваемости в КНР, получила дальнейшее распространение в Иране и Южной Корее, затем в странах Евросоюза и США, 11 марта 2020 г. ВОЗ объявила о начале пандемии COVID-19. Наиболее интенсивный рост количества зараженных и умерших наблюдался в Италии, несколько позднее - в Испании. В настоящее время лидером по темпам роста числа подтвержденных случаев инфекции являются США. Статистика по числу заболевших COVID-19, погибших и выздоровевших стремительно меняется, по состоянию на 3 апреля 2020 г. число заболевших в мире 1 млн. человек, число погибших составило более 53 тыс. жертв.

 

НЕМНОГО О КОРОНАВИРУСАХ

 

Возбудителем COVID-19 является новый коронавирус, получивший таксономическое наименование SARS-CoV-2. Он относится к роду Betacoronavirus семейства Coronaviridae. В целом, коронавирусы разделяются на четыре рода: Alphacoronavirus, Betacoronavirus, Gammacoronavirus и Deltacoronavirus. Естественными хозяевами большинства из известных в настоящее время коронавирусов являются млекопитающие.

 

С момента открытия коронавирусов считали, что они способны вызывать лишь легкие респираторные инфекции по типу ОРВИ. В человеческой популяции имеет место циркуляция четырех коронавирусов (HCoV-229E, -OC43, -NL63 и -HKU1), которые круглогодично присутствуют в структуре ОРВИ, и, как правило, вызывают поражение верхних дыхательных путей легкой и средней степени тяжести. Однако в 2002 году появился вирус SARS-CoV, который вызвал первую крупную вспышку атипичной пневмонии, получившей название тяжелый острый респираторный синдром (ТОРС/SARS). Всего за период эпидемии в 37 странах по миру зарегистрировано более 8000 случаев, из них 774 со смертельным исходом. С 2004 года новых случаев атипичной пневмонии, вызванной SARS-CoV, не зарегистрировано. Позже, в 2012 году человечество столкнулось с очередной вспышкой инфекции, вызванной коронавирусом. Как стало известно, ее причиной был вирус MERS-CoV, вызывающий Ближневосточный респираторный синдром (БВРС/MERS). В настоящий момент MERS-CoV продолжает циркулировать и вызывать новые случаи заболевания.

 

SARS-CoV-2 - это оболочечный, одноцепочечный РНК-содержащий вирус, геном которого кодирует неструктурные белки (3-хемотрипсин подобную протеазу, папаин-подобную протеазу, хеликазу и РНК-зависимую РНК-полимеразу), структурные белки (такие, как шиповидный поверхностный S гликопротеин) и вспомогательные белки. Четыре неструктурных белка являются ключевыми ферментами в жизненном цикле вируса, тогда как поверхностный гликопротеин имеет определяющее значение во взаимодействии с клеточными рецепторами в ходе эндоцитоза.

 

Анализ геномной последовательности SARS-CoV-2 позволил установить, что каталитические центры четырех ферментов структурно высоко стабильны и имеют высокую степень подобия пептидной последовательности с ферментами вирусов SARS-CoV и MERS-CoV. Полагают, что степень генетического подобия SARS-CoV и SARS-CoV-2  достигает по меньшей мере 79%.

 

Вирус SARS-CoV-2, как и вирусы SARS-CoV и MERS-CoV, отнесен ко II группе патогенности.

 

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

 

Изначальным природным источником вируса SARS-CoV-2, как и вирусов MERS-CoV and SARS-CoV являются летучие мыши. Секвенирование образцов вируса SARS-CoV-2 из разных географических регионов предполагает начало распространения данного вируса в результате единичного случая инфицирования человека от животного, предположительно панголина. В дальнейшем распространении SARS-CoV-2 в человеческой популяции основным источником инфекции являлся и является инфицированный человек, в том числе находящийся в инкубационном периоде заболевания.

 

Входными воротами инфекции являются слизистая оболочка верхних дыхательных путей и глаз. Ведущими механизмами передачи возбудителя являются аэрогенный и контактный, которые реализуются через воздушно-капельный, воздушно-пылевой и контактно-бытовой пути. Инфицирование может происходить при кашле, чихании и разговоре на близком (менее 2 метров) расстоянии. Контактный путь передачи осуществляется во время рукопожатий и других видах непосредственного контакта с инфицированным человеком, а также через пищевые продукты, поверхности и предметы, контаминированные вирусом. При комнатной температуре SARS-CoV-2 способен сохранять жизнеспособность на различных объектах окружающей среды в течение 3 суток, особенно на гладких металлических поверхностях.

 

Однако есть сообщения и о более длительном сохранении жизнеспособности SARS-CoV-2 во внешней среде. Так при вспышках инфекции на круизных лайнерах DiamondPrincess и GrandPrincess РНК вируса на поверхностях кают, где находились инфицированные пассажиры, обнаруживалось до 17 суток.

 

Возникает вопрос: насколько новый вирус SARS-CoV-2 контагиозен? Какова роль ограничительных и карантинных мероприятий, вводящихся на федеральном и региональном уровне в РФ, для ограничения распространения эпидемии и какова целесообразность исполнения гражданами требований по самоизоляции и карантинных мер?

 

Эпидемиологический показатель Частота передачи (R_o), показывающий среднее количество новых инфицированных случаев, связанных с единичным случаем инфекции, оценивается по предварительным данным исследований в ходе текущей эпидемии на уровне1,5-3,5. По оценкам ВОЗ, выполненным на большом массиве данных, частота передачи колеблется от 1,4 до 2,5. Для сравнения, этот показатель для гриппа составляет 1.3, а при вспышке ТОРС (2002 г.) достигал 2.0.

 

Инкубационный период инфекции составляет от 2 до 14 суток, в среднем 5-7 суток. Вместе с тем, установлены случаи с длительностью инкубации до 24-29 дней. Эпидемический потенциал бессимптомной передачи напрямую зависит от продолжительности инкубационного периода.

 

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

 

Инфекция COVID-19 может протекать в различных формах. Наиболее часто она реализуется в виде острой респираторной вирусной инфекции, с поражением исключительно верхних отделов дыхательных путей. Выделяют также более редкие формы инфекции, такие как пневмония без дыхательной недостаточности, или пневмония с острой дыхательной недостаточностью, острый респираторный дистресс - синдром (ОРДС), сепсис, септический шок.

 

Участи пациентов с COVID-19 развивается двусторонняя пневмония и ОРДС с характерной рентгенологической картиной. У большинства критических пациентов инфекционный процесс ассоциирован с цитокиновым штормом, который представляет собой резкое и существенное повышение плазменных концентраций широкого спектра противовоспалительных веществ иммунной системы (интерлейкины, фактор некрозаопухоли-альфа и др.). Этот аберрантный и чрезмерный иммунный ответ вызывает распространенное повреждение легочной ткани и фиброз, приводя к усугублению функциональных расстройств и неблагоприятному исходу.

 

В целом, к характерным клиническими симптомам инфекции относятся: повышение температуры тела (90-98%), кашель (как правило сухой или с незначительным количеством мокроты) в 80% случаев, реже одышка (55%), утомляемость (44%), ощущение заложенности в грудной клетке (>20%). У части симптоматических пациентов (до 20% случаев), преимущественно из групп риска, к концу первой недели развивается пневмония, с жалобами на сдавливание в груди, боли в груди и одышку. COVID-19 редко сопровождается такими симптомами «обычной простуды», как ринит, чихание, заложенность носа или першение в горле (у 5% пациентов). Одышка, чувство «сдавливания в груди» указывают на развитие пневмонии и являются критическими симптомами даже у афебрильных пациентов. Таким пациентам требуется помещение в изолированную палату и назначение им интенсивной кислородной поддержки или вентиляции легких.

 

Симптомы в легких случаях длятся около 2 недель, при тяжелом и критическом течении инфекции – от 3 до 6 недель. С момента возникновения симптомов и до развития тяжелого состояния (включая гипоксию) проходит около 1 недели, а среди умерших пациентов время, проходящее с момента дебюта симптомов до летального исхода, составляло 2-8 недель.

 

Случаи инфекции у пожилых (>65 лет), иммунокомпрометированных пациентов или имеющих факторы риска неблагоприятного течения инфекции независимо от состояния при первичной оценке должны быть квалифицированы как тяжелые, подлежащие госпитализации и тщательному наблюдению, с возможностью незамедлительного перевода в ОРИТ.

 

Принимая во внимание накопленную к настоящему времени информацию о клинических проявлениях инфекции, заболевание в легкой форме протекает примерно у 80% заболевших, как правило в виде ОРВИ. Приблизительно 134% случаев протекают в тяжелой форме, с развитием осложнений. У всех этих пациентов развивается двусторонняя пневмония и у 90% - ОРДС. Около 6% случаев расцениваются как критические, сопровождающиеся дыхательной недостаточностью, септическим шоком и полиорганной недостаточностью. Обращает на себя внимание тот факт, что на ранних этапах пандемии общая смертность среди подтвержденных случаев инфекции оценивалась на уровне 2-2,5%.По оценке ВОЗ, по состоянию на 3.03.2020 г., уровень общей летальности достигал 3,4% (15% - среди госпитализированных пациентов). В настоящее время показатель приближается к 5%.Для сравнения, уровень летальности от ТОРС составлял 10%, БВРС - 34%.

 

Среди пациентов с COVID-19, не имеющих преморбидных состояний, летальность составляет 0,9%. В старших возрастных категориях и при наличии фоновых хронических заболеваний пациенты находятся в зоне высокого риска неблагоприятного исхода вследствие COVID-19 инфекции. Так, среди пациентов, имеющих ишемическую болезнь сердца, летальность достигает 13.2%, диабет - 9.2%, хронические заболевания легких - 8.0%, артериальную гипертензию - 8.4%. В старших возрастных группах, после 50 лет, показатель летальности заметно возрастает и в группе старше 80 лет уже превышает 20%.

 

Предварительный анализ сведений, получаемых в ходе вспышки в нашей стране, показывает, что развитие тяжелых форм инфекции в настоящее время не является более характерным исключительно для группы пациентов старше 70 лет. Отмечено, что существенная пропорция пациентов в возрастной группе от 30 до 50 лет также заболевают тяжело и требует оказания медицинской помощи в условиях ОРИТ. Дети составляют около 5% заболевших.

 

ДИАГНОСТИКА

 

Всем пациентам с подозрением на COVID-19 (фебрильные пациенты, лейкопения) выполняется компьютерная томография грудной клетки. Характерная пятнистая инфильтрация, прогрессирующая в распространенные затемнения, имеющая вид осколков матового стекла, часто с двусторонней локализацией, является специфическим признаком COVID-19 пневмонии.

 

Лабораторное подтверждение диагноза COVID-19 выполняется с использованием метода полимеразно-цепной реакции (ПЦР). В настоящее время для диагностики применяются различные варианты методики ПЦР, такие как ПЦР в реальном времени, изотермическая амплификация с помощью обратной транскрипции (RT-LAMP), изолированная изотермическая ПЦР в реальном времени (RT-iiPCR) и одностадийный анализ на основе специфических TaqMan проб (rRT-PCR).

 

Сравнение между молекулярными (RT-PCR) и серологическими (ELISA) тестами выявило лучшую чувствительность и специфичность молекулярных методов.

 

Для массового скрининга может применяться иммунхроматографический метод детекции иммуноглобулинов М и G.

 

 

ЛЕЧЕНИЕ

 

Противовирусная терапия

 

Специфическая терапия (как и профилактика)COVID-19 в настоящее время не разработаны.

Имеющиеся на сегодня сведения о результатах лечения с применением данных препаратов не позволяют сделать однозначный вывод об их эффективности/неэффективности, в связи с чем их применение допустимо по решению врачебной комиссии в установленном порядке в случае, если потенциальная польза для пациента превысит риск их применения. Согласно рекомендациям ВОЗ, возможно назначение препаратов с предполагаемой этиотропной эффективностью «off-label» (то есть применение с медицинской целью, не соответствующее инструкции по медицинскому применению), при этом их применение должно соответствовать этическим нормам, рекомендованным ВОЗ, и осуществляться в соответствии с местным законодательством для таких ситуаций.

 

По состоянию на 03.04.2020 на портале международного реестра клинических исследований (ClinicalTrials.gov) зарегистрировано 202 исследования, посвященных лечению и/или профилактике COVID-19. Но отсутствуют завершенные клинические исследования, результаты которых доступны для окончательного анализа. На настоящий момент наибольшее количество предварительных данных имеется по применению гидроксихлорохина, хлорохина, лопинавира/ритонавира, рибавирина, интерферонов, арбидола, традиционной китайской медицины, глюкокортикоидов, а также целого ряда новых препаратов, таких как ремдесивир, фавипиравир и множество иммунобиологических лекарственных средств.

 

Несмотря на отсутствие финализированных данных крупных хорошо спланированных рандомизированных клинических исследований, уже сейчас понятно, что следующие ранее предлагавшиеся для терапии COVID-19 препараты неэффективны: рибавирин, балоксавир, ингибиторы нейраминидазы (осельтамивир), лопинавир/ритонавир, ацикловир.

 

Хлорохин, гидроксихлорохин, мефлохин

 

Хлорохин известен с 1934 года, когда начал широко применялся в качестве противомалярийного средства, а в последующем и при некоторых системных заболеваниях благодаря своему иммуносупрессивному действию. Механизм неспецифической противовирусной активности изучен не до конца. В опубликованных данных отмечаются несколько вариантов его воздействия на COVID-19,которые препятствуют проникновению вируса в клетку и его репликации. Например, были обнаружены его ингибирующие свойства в отношении SARS-CoV, благодаря перекрестному взаимодействию с АПФ2 рецепторами, одними из приоритетных центров связывания на поверхности клеток для S-белка SARS-CoV. Существует гипотеза, что препарат нарушает процесс гликозилирования рецепторов АПФ2 и меняет эндосомальное рН. Обладая иммуномодулирующими свойствами, супрессирует продукцию и высвобождение фактора некроза опухоли и интерлейкина 6, играющих важную роль в развитии воспалительного ответа в легких.

 

Гидроксихлорохин близок по структуре и механизму действия к хлорохину, и также рассматривается в качестве потенциальной противовирусной терапии COVID-19. Гидроксихлорохин продемонстрировал ранее активность invitro в отношении SARS-CoV. При этом профиль безопасности гидроксихлорохина предпочтительнее такового хлорохина,а активность выше, ввиду чего на настоящий момент в большинстве стран предпочтение отдается именно гидроксихлорохину.

 

Доступны результаты небольшого исследования, в котором применение гидроксихлорохина в виде монотерапии и в комбинации с азитромицином позволяло достичь достоверно более ранней эрадикации вируса из биологических жидкостей у пациентов с подтвержденной COVID-19 инфекцией. На 6 день терапии у 70% пациентов было достигнуто вирусологическое излечение (у 12.5% в контрольной группе (p=0.001)). Соотношение пациентов с отрицательными результатами ПЦР назофарингеальных мазков достоверно различалось в группах сравнения на 3-4-5 и 6 день лечения. Более того, было показано, что на 6 день лечения все пациенты, получавшие комбинацию гидроксихлорохина с азитромицином, были вирологически стерильны, тогда как в группе получавших только гидроксихлорохин таких пациентов было 57,1%, а в группе сравнения только 12,5% (p<0,001).Следует отметить, что данные результаты должны оцениваться как предварительные, поскольку они были получены на ограниченном количестве пациентов, а дизайн исследования не предполагал рандомизации.

 

Следует принимать во внимание наличие противопоказаний к назначению хлорохина и гидроксихлорохина, таких как ретинопатия, дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, пролонгация интервала QT на ЭКГ, эпилепсия, миастения, тяжелые заболевания ЖКТ, одновременный прием гепатотоксичных средств. Контроль ЭКГ на предмет удлинения интервала QT показан каждые 5 дней.

 

Мефлохин представляет собой отечественный противомалярийный препарат, по своим фармакологическим свойствам схож с гидроксихлорохином, какие-либо данные клинического применения при COVID-19 на настоящий момент отсутствуют.

 

Лопинавир/ритонавир, ингибиторы протеаз вирусов

 

В исследованиях было показано, что комбинированный антиретровирусный препарат лопинавир/ритонавир способен подавлять активность протеазы SARS-CoV и MERS-CoV. Изначально на основании опыта применения лопинавира/ритонавира при COVID-19 создавалось впечатление о его преимуществе перед рибавирином в плане более низкой частоты развития ОРДС, нозокомиальных инфекций, риска летального исхода и, особенно частоты развития нежелательных побочных реакций. Однако на настоящий момент лопинавир/ритонавир многими экспертами более не расценивается как эффективная опция терапии COVID-19.

 

Интерфероны

 

Различные интерфероны всех классов были протестированы на предмет противовирусной активности в отношении SARS-CoV, invitro и в животных моделях. Интерферон β показал наивысшую активность, интерферон α оказался менее активным. Интерферон бета-1b (ИФН-β1b) обладает антипролиферативной, противовирусной и иммуномодулирующей активностью. За счет способности стимулировать синтез противовоспалительных цитокинов препараты ИФН-β1b могут оказывать положительный патогенетический эффект. Напротив, парентеральное применение ИФН-α при тяжелой острой респираторной инфекции может быть связано с риском развития ОРДС вследствие повышения экспрессии провоспалительных факторов. Рекомбинантный интерферон альфа 2b (ИФН-α2b) в виде раствора для интраназального введения обладает иммуномодулирующим, противовоспалительным и противовирусным действием. Механизм действия основан на предотвращении репликации вирусов, попадающих в организм.

 

В целом, на настоящий момент можно заключить, что эффективность применения препаратов интерферона при COVID-19 остается спорной.

 

Аналоги нуклеозидов

 

Одобренные для клинического применения в ряде стран в аналоги нуклеозидов (фавипиравир и рибавирин) и экспериментальные (ремдезивир и галидезивир) имеют потенциал в отношении SARS-Cov-2. В форме дериватов аденина или гуанина связываются с РНК зависимой РНК полимеразой и блокируют синтез вирусной РНК у широкого круга РНК содержащих вирусов.

 

Фавипиравир (аналог гуанина) одобренный для лечения гриппа, способен эффективно ингибировать РНК полимеразу вирусов гриппа, Эболы, желтой лихорадки, лихорадки чикунгуньи, норовирусов и энтеровирусов. В настоящее время проводятся рандомизированные исследования с участием пациентов с COVID-19 для оценки эффективности фавипиравира в комбинации с интерфероном-альфа и фавиправира с балоксавиром марбоксилом (одобренный ингибитор эндонуклеазы вируса гриппа)

 

Рибавирин одобрен для лечения гепатита С и респираторно-синцитиальной инфекции, изучался у пациентов с инфекциями ТОРС and БВРС. Однако ввиду как уже имеющихся данных по эффективности при COVID-19, так и крайне неблагоприятного профиля безопасности, данный препарат более не рассматривается как возможная опция терапии инфекции, вызванной SARS-Cov-2.

 

Ремдесивир

 

Экспериментальный препарат фосфоромидата деривата аденина с химической структурой, подобной тенофовиру алафенамиду, одобренному ингибитору обратной транскриптазы. Обладает активностью в отношении MERS-CoV и SARS-CoV в клеточных культурах и животных моделях и был протестирован клинически во время вспышки Эболы. Предварительное исследование показало, что ремдезивир ингибировал SARS-Cov-2 с благоприятными исходами у пациентов. Два исследования III фазы ремдезивира инициированы в феврале 2020 г. с ожидаемым завершением в апреле 2020 г. у пациентов с COVID-19

 

Галидезивир, аденозиновый аналог, изначально разработанный для терапии вирусного гепатита С, находится в настоящее время в клинических исследованиях по оценке безопасности у здоровых добровольцев и эффективности при желтой лихорадке. Продемонстрировал в доклинических исследованиях противовирусную активность против многих РНК вирусов, включая SARS-CoV и MERS-CoV.

 

Моноклональные антитела

 

Разработка моноклональных антител может быть одним из перспективных направлений поиска новых препаратов со специфической противовирусной активностью. Как было показано для SARS-CoV,  коронавирусы проникают в клетку благодаря связыванию поверхностного S белка с АПФ2, локализованного на поверхности альвеолярных клеток. Эти соединения демонстрировали существенное сокращение тяжести легочной патологии у нечеловекообразных приматов с MERS-CoVинфекцией. Тоцилизумаб, препарат на основе моноклональных антител,ингибирует рецепторы ИЛ-6. При леченииCOVID-19 предназначен для пациентов со среднетяжелым и тяжелым течением: с острым респираторным дистресс-синдромом, синдромом цитокинового шторма.

 

Барицитиниб

 

Барицитиниб в наилучшей степени, в отличие от похожих молекул, ограничивает способность вируса инфицировать клетки легких. Препарат в наибольшей степени селективно связывается с ААК1 рецепторами ангиотензин-превращающего фермента (АПФ 2) альвеолоцитов, блокируя механизм вирусного эндоцитоза. Поскольку его плазменная концентрация при терапевтических дозах 2-4 мг в день достаточна для ингибирования рецепторов, предлагается именно этот препарат включить в программы клинических исследований в подходящей популяции пациентов с COVID-19 инфекцией в расчете на снижение вирусной инвазии и воспаления.

 

Антибактериальная терапия

 

Поскольку системные и местные механизмы защиты серьезно страдают в ходе вирусной инфекции, существует риск бактериальной ко-инфекции при COVID-19. Поэтому, при наличии пневмонии, ассоциированной с COVID-19, следует рассмотреть вопрос проведения и антимикробной терапии; режимы терапии должны соответствовать рекомендованным для лечения внебольничной и нозокомиальной пневмонии, соответственно. В этих условиях критически важным является наличие достоверных данных о резистентности основных возбудителей пневмонии к антимикробным препаратам в конкретном регионе, чем направлено занимается наш университет и функционирующий на его основе Федеральный центр мониторинга к антимикробным препаратам. Наличие подобных данных по наше стране можно найти на ресурсе «Карта антибиотикорезистентности России» https://amrmap.ru/ .

 

Кортикостероиды

 

К настоящему времени не было получено однозначных клинических доказательств эффективности кортикостероидов при лечении повреждения легких, связанных с COVID-19 инфекцией.

 

Некоторые исследования, проведенные ранее в ходе вспышки ТОРС, отмечали, что применение кортикостероидов в сочетании с ИВЛ было эффективной стратегией в отношении обратного развития симптомов, снижения темпов прогрессирования болезни и ускорения разрешения патологических изменений в легких, однако не влияло на сроки госпитализации и являлось причиной части нежелательных реакций.

 

Однако по результатам других исследований и систематических обзоров применения КС при остром респираторном дистресс-синдроме у пациентов с различными вирусными инфекциями (ТОРС, БВРС, грипп, РСВ) отмечалось увеличение летальности, продолжительности нахождения в ОРИТ и повышенная частота вторичных бактериальных или грибковых инфекций и других осложнений у выживших.

 

В экспертном сообществе сложилось мнение, что влияние стероидов на уровень смертности у пациентов с септическим шоком незначителен и маловероятно, что его можно экстраполировать на шоковое состояние при тяжелой дыхательной недостаточности вследствие COVID-19 инфекции. Таким образом, нет оснований полагать, что пациенты с COVID-19 инфекцией получат пользу от кортикостероидов, тогда как вред от них весьма вероятен, поэтому они не рекомендованы для лечения легочного повреждения или шока у таких пациентов.

Временное Руководство ВОЗ по ведению тяжелой респираторной инфекции в случае подозрения на COVID-19 также рекомендует воздерживаться от использования кортикостероидов, если они не показаны по иным причинам. Например, в экстренных случаях (при сатурации SpO2 <90%) дексаметазон в дозе 5-10 мг или метилпреднизолон в дозе 40-80 мг внутривенно могут назначаться перед транспортировкой пациента.

 

 

ВИДЫ ПРОФИЛАКТИКИ

 

Специфическая профилактика

Вакцинация

В настоящее время вакцины против COVID-19 не доступны. На текущий момент в стадии разработки в мире находятся по меньшей мере более 30 COVID-19-специфических вакцин, создаваемых по различным технологиям.

 

Некоторые эксперты полагают, что современные «детские» вакцины против РНК-вирусов, а также вакцина БЦЖ могут иметь некоторый протективный эффект в отношении COVID-19.

 

Химиопрофилактика

 

В настоящее время не разработаны однозначные общепринятые рекомендации по медикаментозной профилактике COVID-19. Однако в связи с тем, что для медицинского персонала, находящегося в постоянном контакте с пациентами с подтвержденной инфекцией, данная мера чрезвычайно актуальна, во многих странах существуют соответствующие локальные рекомендации и/или практика. До марта 2020 г. наиболее часто профилактически применяемым препаратом был лопинавир/ритонавир. В настоящее время подавляющее большинство рекомендаций/экспертов для этой цели рекомендуют использование гидроксихлорохина, однако режимы применения, как в плане дозирования, так и длительности, различаются. Четких доказательных данных об эффективности какого -либо из режимов химиопрофилактики COVID-19 на настоящий момент нет. В любом случае, при принятии решения о профилактическом применении какого-либо из препаратов необходимо тщательно взвесить соотношение потенциальной пользы и возможного существенного вреда от развития нежелательных побочных реакций.

 

Неспецифическая профилактика

 

В связи с пандемическим распространением инфекции, ключевое значение приобретают комплекс противоэпидемических мероприятий. Это высокоэффективные меры нефармацевтического характера, позволяющие ограничивать темпы роста и распространения эпидемии, системно и рационально распределять и организовывать ресурсы здравоохранения. Комплекс мероприятий направлен не только на изоляцию больных и контактов. В центральных регионах РФ потребовалось введение карантинных мероприятий на разных уровнях. Ожидается, что данные мероприятия могут расширяться по мере ухудшения эпидемической ситуации в регионах.

Стратегические принципы противоэпидемических мероприятий включают:

• Осуществлять, препятствуя дальнейшему распространению на национальном и международном уровне, обрыв путей передачи возбудителя от человека к человеку с целью предупреждения и сокращения числа случаев вторичного инфицирования среди контактов и работников здравоохранения.
• Идентификация, изоляция и наблюдение на максимально ранних этапах, включая организацию медицинской помощи инфицированным пациентам.
• Идентификация и ограничение передачи человеку от животных.
• Приложить максимальные усилия к скорейшему изучению ключевых вопросов клинической тяжести, особенностей передачи и инфицирования, возможностей лечения и ускорения развития диагностики, терапии и вакцин.
• Доведение информации о критических рисках до всего населения и противодействие дезинформации.
• Минимизация социального и экономического ущерба посредством тесного мультисекторального международного сотрудничества.

Общественные меры здравоохранения должны включать быструю идентификацию COVID-19, диагностику и ведение пациентов, идентификация и контроль контактов, профилактику инфекции и инфекционный контроль в учреждениях, имплементация мер среди путешественников (туристов), повышение уровня осведомленности населения о факторах риска при интенсивном использовании средств коммуникации.

 

Ношение маски - одна из мер по ограничению распространения респираторных инфекций, включая COVID-19. Но использование только маски недостаточно для достижения адекватного уровня защиты и должно комбинироваться с другими мерами, прерывающими передачу от человека к человеку. В первую очередь речь идет о гигиене рук.

 

Разработаны рекомендации для домашних (амбулаторных) условий и учреждений здравоохранения по стратегии инфекционной профилактики и контроля в случае подозрения на COVID-19 инфекцию.

 

В домашних условиях

 

Субъекты без респираторных симптомов должны: избегать скученности и закрытых многолюдных пространств; соблюдать требование социального дистанцирования (минимальная дистанция в 1 метр от любых субъектов, особенно с подозрением на COVID-19); осуществлять гигиену рук часто, применяя алкогольсодержащие салфетки (если нет видимых загрязнений) или мыть с мылом достаточно долго (при видимых загрязнениях); если возникает кашель или чихание - закрывать нос и рот согнутым локтем или бумажной салфеткой; выбросить салфетку немедленно после использования и вымыть руки; воздерживаться от прикосновений ко рту и носу, глазам; медицинская маска не требуется.

 

Субъекты с респираторными симптомами должны: носить медицинскую маску и максимально быстро обратиться за медицинской помощью, если появляется лихорадка, кашель, либо одышка; следовать рекомендациям по правильному использованию масок.

 

С учетом рекомендаций ВОЗ и темпов развития пандемии, все подозреваемые случаи COVID-19 должны быть изолированы и наблюдаться в госпитальных условиях. Это позволяет соблюдать безопасность и качество медицинской помощи (в случае ухудшения симптомов) для каждого субъекта, а также получить уверенность в общественной безопасности.

 

Субъекты с подозрением на COVID-19 с легкими респираторными симптомами, а также их родственники (или сиделки)должны: осуществлять гигиену рук часто, используя алкогольные салфетки или мыть с мылом достаточно долго; выдерживать максимально возможную дистанцию от здоровых субъектов (минимум 1 метр); для сбора респираторных секретов, субъекту должна быть предоставлена маска, которую следует носить максимально постоянно, меняя каждые 2 ч. Субъекты, не переносящие медицинские маски, должны строго соблюдать респираторную гигиену, закрывать рот и нос при кашле и чихании одноразовыми бумажными платками, выбрасывать их после использования, мыть руки сразу после контакта с респираторными секретами; максимально часто проветривать помещения.

 

Медицинскому персоналу следует использовать респиратор при проведении аэрозоль-генерирующих процедур, таких как интубация трахеи, неинвазивная вентиляция, трахеотомия, кардиопульмональная реанимация, ручная вентиляция перед интубацией и бронхоскопия.

 

Правила пользования маской

 

Во-первых, нужно помнить, что не всякая маска снижает вероятность инфицирования, это, например, тканевые маски кустарного производства.

 

Маску следует поместить плотно, прикрывая рот нос и шею, не допуская зазора между лицом и маской. В процессе использования избегать прикосновения к маске. Удалять маску, используя соответствующую технику (не прикасаться к передней части, снимая за тесьму сзади). После удаления, всякий раз, когда вы случайно коснулись использованной маски, вымойте руки, используя спирто-содержащие салфетки, или с мылом при видимых загрязнениях. Замените маску на чистую, как только она станет влажной. Не используйте повторно маску. Выбрасывайте одноразовые маски после каждого применения и немедленно после снятия.

 

Базовые меры профилактики для здорового населения в регионах распространения COVID-19

• Частое мытье рук – регулярно и тщательно, спиртосодержащими салфетками или водой с мылом.
• Соблюдение социальной дистанции – минимально 1 метр между людьми, особенно демонстрирующими кашель или чихание.
• Избегать прикосновений к глазам, носу и рту, поскольку руки являются фактором передачи вируса с твердых поверхностей, на которых вирус может сохранятся до 72 ч.
• Практикование респираторной гигиены. Граждане должны применять приемы перекрытия рта и носа согнутым локтем или платком во время кашля и чихания. Немедленно выбросить грязный платок или салфетку.
• При наличии лихорадки, кашля или затруднения дыхания немедленно позвонить участковому врачу и следовать его указаниям. Посещать поликлинику запрещено.
• Строго следуйте рекомендациям участкового врача и участвуйте в противоэпидемических мероприятиях местных властей, органов здравоохранения ,  работодателя.

 

Х Х Х

В связи с тем, что ситуация как с распространением COVID-19, так и с появлением научных данных о лечении и профилактике этой инфекции меняется стремительно, рекомендуем читателям «Медицинской газеты», посетителям её сайта использовать оперативно обновляемые электронные средства информации. Прежде всего таким источником информации является сайт Министерства здравоохранения Российской Федерации, где представлены периодически обновляемые «Временные методические рекомендации. Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)» (в настоящее время последняя версия – «Версия 4 от 27.03.2020 г.»).

 

Роман Козлов, ректор ФГБОУ ВО «Смоленский государственный медицинский университет» Минздрава России (СГМУ),член – корреспондент РАН;

Андрей Дехнич, заместитель директора по научной работе НИИ антимикробной химиотерапии ФГБОУ ВО СГМУ Минздрава России,  кандидат медицинских наук;

Подготовил Владимир Королёв, соб. корр. «МГ", Смоленск.