Феномен ВИЧ

Чем объясняется «неубиваемость» вируса иммунодефицита человека, почему учёным до сих пор не удаётся создать вакцину для профилактики заражения ВИЧ, и можно ли в этих обстоятельствах остановить пандемию ВИЧ-инфекции в мире и эпидемию - в России? Руководитель Федерального научно-методического центра по профилактике и борьбе со СПИДом Центрального НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора, академик РАН Вадим Покровский в беседе с корреспондентом «МГ» рассказал о том, что не просто интересно, но и необходимо знать врачу любой специальности.
 
- Вадим Валентинович, согласно сообщениям Минздрава России, по итогам предыдущего года у нас появились признаки ВИЧ-благополучия: количество новых случаев заражения уменьшается, охват лечением растёт. Действительно есть основания для оптимизма? 
 
 - Всё сказанное правильно, но отражает ситуацию односторонне. Снижение заболеваемости пока зафиксировано несущественное, всего на несколько процентов. При этом общее, «накопившееся» за все годы регистрации число ВИЧ-инфицированных россиян продолжает расти и достигло уже 1 миллиона 377 тысяч человек. Порядка 100 тысяч новых случаев регистрируется ежегодно, это очень высокие цифры.  
 
И что самое главное - есть основания думать, что ещё сотни тысяч ВИЧ-инфицированных вне поля нашего зрения, то есть у них заболевание пока не  выявлено. Поэтому говорить о том, что ситуация в стране улучшается, мы не можем. Скорее, наоборот: больных становится всё больше, затраты на их лечение растут, при этом количество смертей от ВИЧ-инфекции тоже увеличивается. По данным Роспотребнадзора, в 2018 году умерло 35 тысяч ВИЧ-инфицированных. Это самая большая цифра за все годы наблюдения.
 
- Почему же человечеству удалось справиться со многими  высококонтагиозными особо опасными инфекциями, но не удается справиться с самой низкоконтагиозной?
 
- Дело в том, что ВИЧ-инфекция в течение длительного времени протекает скрытно, в среднем без лечения от заражения до развития СПИДа проходит10 лет. Второй фактор - сам путь передачи вируса. Если пандемия гриппа охватывает весь мир за год и даже за полгода, то это заметно всем. А ВИЧ-инфекция передается медленно и незаметно, ей понадобилось не меньше 40 лет, чтобы дорасти до масштабов пандемии и затронуть все страны.
 
Третий фактор - «стигматизированные» пути передачи ВИЧ. Супружеские измены, оказание секс-услуг, нетрадиционное половое поведение, употребление наркотиков - всё это осуждается обществом и поэтому происходит тайно, из-за чего инфекция «прячется» очень надолго.
 
Что касается случаев, подозрительных на заражение в медицинских учреждениях, их количество у нас в стране в прошлом году достигло 40. Но никто из медиков, конечно же, не признался в том, что нарушил технику безопасности при парентеральных процедурах. Я призываю всех коллег внимательно приглядеться к правильности выполнения парентеральных процедур в их отделениях.
 
 - Логично предположить, что ситуация глобально будет только ухудшаться.
 
 - Сейчас большие надежды возлагаются на антиретровирусную терапию (АРТ). Если кто-то не знает, уточню: убить вирус иммунодефицита в организме человека пока не представляется возможным, ни один из препаратов не обладает таким свойством. Единственное, что мы в силах сделать - это уменьшить вирусную нагрузку в организме больного до минимума. Мировые цифры говорят о том, что вроде бы количество новых случаев заражения уже уменьшается. В то же время общее число людей на планете Земля, живущих с ВИЧ, как раз за счёт лечения будет расти.
 
- Это неразрешимая проблема?
 
- До тех пор, пока не будет создано лекарство, которое бы радикально излечивало человека от вируса иммунодефицита, проблема будет только нарастать.
 
- Или пока не появится препарат для иммунизации здоровых людей. А он, судя по всему, не появится никогда. Биотехнологии говорят, что структура поверхности вируса иммунодефицита не позволяет построить «стыковочный модуль» между ним и вакциной. У ВИЧ нет рецептора, к которому могла бы прикрепиться молекула-киллер.
 
- У этого вируса не только структура, но и свойства особые. Наши наблюдения показывают, что приобретённый иммунитет к ВИЧ-инфекции не развивается, если никто не выздоравливает. То есть, когда человек заражается ВИЧ, организм сначала реагирует очень сильным иммунным ответом. Но всё равно иммунный ответ недостаточно эффективен, и в результате все-таки вирус побеждает. Высочайшая способность к адаптации - это, по-видимому, и есть то свойство, благодаря которому ВИЧ пока остаётся непобеждённым. Поэтому вакцину для иммунопрофилактики заражения вирусом создать очень трудно.
 
С другой стороны, существует врождённый иммунитет к ВИЧ: как оказалось, часть людей невосприимчива к нему. К сожалению, их доля в популяции крайне мала - не более 1%, и только в северной части Европы, включая северную Россию.
 
- А иммунитет этих людей досконально изучали, он в целом нормален?
 
- Да, в целом нормален, но имеет особенность. Структура иммунных клеток у этих людей отличается тем, что на них нет рецептора, к которому исходно мог бы прикрепиться ВИЧ.
 
Данный феномен открывает простор для научной мысли. Например, можно переносить врождённую устойчивость к ВИЧ от человека к человеку, пересаживая иммунные клетки. И такой опыт уже есть. Так, американцу, страдавшему ВИЧ-инфекцией и лейкозом, в Берлине (почему он известен как «берлинский пациент» - ред.) выполнили трансплантацию костного мозга от донора, который как раз имеет врождённую невосприимчивость к ВИЧ. Возможно, вирус иммунодефицита так и остался в организме реципиента, но приобретённый от донора врождённый иммунитет теперь его защищает, и СПИД не развивается. Уже более 10 лет этот человек живёт и демонстрируется как первый, излечившийся от ВИЧ-инфекции.
 
Разумеется, найти доноров иммунных клеток для всех 40 миллионов больных ВИЧ-инфекцией невозможно. Однако можно по образцу их иммунных клеток методами генной инженерии модифицировать клетки иммунитета самих ВИЧ-инфицированных людей. Речь идёт о варианте  генной терапии. Такое направление исследований уже существует, и, по нашей информации, в Германии дело дошло уже до первой фазы клинических испытаний. Есть и другие направления генной терапии, например, по аналогии со способом защиты микробов от бактериофагов можно вырезать или блокировать гены ВИЧ, встроенные в геном клеток человека.
 
- Мы говорим о терапии для инфицированных. Но всё-таки более важная, на мой взгляд, задача - защитить здоровых людей.
 
- В данном направлении тоже наиболее реалистичным пока видится применение методов генной инженерии. То есть теоретически можно  модифицировать иммунные клетки здорового человека и имплантировать их ему же. Вопрос только в том, насколько трудоёмким, дорогостоящим и безопасным будет такой метод активной иммунизации? На самом деле идей много, правда, ни одна из них ещё не дошла до клинической практики. 
 
Разработка препаратов для лечения ВИЧ-инфекции идёт быстрее, чем профилактических вакцин. В частности, создаются пролонгированные химиопрепараты. Сейчас проходят клинические испытания одного из таких препаратов. Это инъекционное лекарство, которое вводится один раз в два месяца. Сегодня ВИЧ-инфицированный пациент вынужден принимать несколько таблеток каждый день, что сопряжено с высокой вероятностью нарушения  приёма препаратов, а это в свою очередь приводит к развитию лекарственной  резистентности вируса.
 
Возвращаясь к защите здоровых людей: надежда на появление вакцин, в том числе российских, всё-таки сохраняется. Более того, несколько из таких препаратов сейчас клинически испытываются на большой массе пациентов в разных странах, правда, пока результаты не очень убедительны.
 
Кстати, в настоящее время в мире весьма широко и небезуспешно  практикуется профилактический приём антиретровирусных препаратов.
 
- Для каких-то определённых категорий населения?
 
- В первую очередь, это рекомендовано для мужчин, которые имеют секс с мужчинами и не хотят пользоваться презервативами. Результаты профилактического приёма АРТ пока положительные, в Англии и некоторых других странах, где данный метод применяется, регистрируется заметное снижение заболеваемости ВИЧ-инфекцией. При этом, правда, происходят вспышки других инфекций, передающихся половым путём. Всё-таки презерватив надёжнее предохраняет от венерических заболеваний, поскольку у АРТ очень специфическая защита - только от ВИЧ-инфекции.  
 
- Выходит, ученые мужи пришли к выводу, что создать лекарства и  вакцины против ВИЧ проще, чем изменить поведение человека?
 
- Нет. Большинство специалистов считают, что наибольший успех достигается только в комбинации превентивной АРТ с другими методами профилактики инфицирования, в частности, с сексуальным обучением: использование презервативов, сокращение числа половых партнеров. А для нашей страны кроме того очень актуальна профилактика ВИЧ-инфекции среди наркопотребителей.
 
Россия осталась практически единственной страной, где этот путь передачи вируса продолжает занимать столь высокую долю. Во всех остальных развитых странах данный путь инфицирования исключён с помощью так называемых программ снижения вреда наркопотребления: обмен использованных шприцев на чистые, обучение наркоманов «безопасному» введению наркотиков, то есть так, чтобы не заразиться ВИЧ-инфекцией.
 
Плюс заместительная терапия, когда человеку предлагают вместо наркосодержащих инъекционных препаратов аналог в виде сиропа для  употребления через рот. У данного метода есть ещё один плюс: когда аддикту обещают заместительный наркотик, у него появляется мотивация для обращения к медикам, чего прежде не было. А раз это случилось, то ему заодно дают и препараты для антиретровирусной терапии. Кроме того, контакт с медиками может привести к вовлечению наркозависимого в программы лечения наркомании.
 
- Мне кажется, это самый большой, если вообще не единственный плюс  метадоновых и им подобных «программ лояльности» к наркоманам.
 
- Вы не одиноки в своём скепсисе. Сама идея заместительной терапии для наркоманов у нас в стране до сих пор встречает активное сопротивление, при том что счёт наркоманов в России идёт уже не на тысячи, а на миллионы человек. И именно наркопотребители - основной резервуар ВИЧ-инфекции. 
 
Да, согласно статистике за 2019 г., в настоящее время более 60% из числа обращающихся за помощью по поводу ВИЧ - это люди, не употреблявшие наркотики, а заразившиеся половым путём. Однако у меня есть подозрение, что потребители наркотиков просто не доходят до медучреждений, у них нет мотивации для этого.
 
Достаточно обследовать людей, употребляющих наркотики внутривенно, и посмотреть, какой процент из их числа ВИЧ-инфицирован. В некоторых российских городах это уже больше 50%, а в среднем по стране - 25%. Между тем, даже излечившись от наркозависимости, бывший наркоман  остаётся ВИЧ-инфицированным. Поэтому главное - сделать всё необходимое для того, чтобы он не заражал других. Это обойдётся государству дешевле, чем потом всех новых ВИЧ-инфицированных обеспечивать лечением.
 
- В конце 2017 года, выступая на Президиуме РАН, вы сказали, что нашей стране необходима государственная программа научных исследований по ВИЧ-инфекции. И… ничего?
 
- У нас вообще теперь большая проблема с формированием научных госпрограмм. Кто-то решил, что все исследования можно проводить по системе грантов. Между тем, мировой опыт доказывает, что грантовая политика в науке экономически неэффективна. К примеру, США на многочисленные гранты по изучению ВИЧ-инфекции потратили уже не меньше 100 млрд. долларов. А результат?
 
Думаю, у нас просто не хватает ресурсов для научной госпрограммы. Хотя  собственно научный потенциал у страны есть, и многие институты занимаются разными аспектами темы «ВИЧ-инфекция». Правильно было бы скоординировать их усилия вокруг конкретных целей и с постановкой конкретных задач.
 
В последние годы существования СССР мы имели чёткую научную программу по ВИЧ-инфекции, которая финансировалась примерно на уровне 1 млрд. рублей и была структурирована по нескольким направлениям. Координировала эту работу Академия медицинских наук.  
 
Вдумайтесь: единственный полностью оригинальный российский препарат, сохранившийся в нынешних схемах лечения, был создан за счёт финансирования, которое наука получала от государства тридцать лет назад! С тех пор ничего подобного по степени эффективности мы, к сожалению, не произвели. 
 
По большому счёту, сегодня со стороны Российской Академии наук я вообще не вижу интереса к теме «ВИЧ-инфекция». А у Минздрава вся борьба с ВИЧ-инфекцией свелась к тому, чтобы достичь определённого показателя обеспечения больных антиретровирусной терапией. 
 
- Вадим Валентинович, давайте завершим апокалиптическую картину последним штрихом. Существует ли вероятность, что вирус иммунодефицита приобретёт свойства бактерии и станет абсолютно устойчивым к любым антивирусным препаратам?
 
- Такая опасность существует. Уже выявлены отдельные штаммы ВИЧ, которые оказались резистентны ко всем группам применяемых препаратов. Правда, пока их выделили только у больных, которые уже неоднократно и безуспешно пролечены. Но теоретически возможно появление таких штаммов и среди циркулирующих, то есть передающихся от одного человека к другому.
 
Единственное, что утешает - разные варианты ВИЧ не очень быстро распространяются по миру. Поэтому если супер-резистентный штамм вируса  появится, то пройдут десятилетия, прежде чем он расселится во всех странах. Иными словами, в теории апокалипсис не исключается, но я и мои коллеги всё-таки не столь пессимистично настроены. На ближайшую перспективу проблема в принципе решаемая.
 
А пока надо готовиться к продолжению эпидемии и не забывать, что у нас в стране 4% мужчин в возрасте 35-40 лет уже ВИЧ-инфицированы. Большинство российских врачей даже не предполагают, что к ним на приём приходит ВИЧ-инфицированный человек, потому что он и сам об этом не всегда знает, так как специфических симптомов нет. Иными словами, ВИЧ-настороженность необходима врачу любой специальности.
 
Беседу вела Елена БУШ, обозреватель «МГ»  
ФОТО Александра ХУДАСОВА