Хирургический подход при заболевании боковой стенки таза

 Колоректальный рак – одно из наиболее часто встречающихся онкологических заболеваний в развитых странах. У значительной части больных он выявляется на местнораспространённом или метастатическом этапе заболевания, а у большинства пациентов отдалённые метастазы развиваются в процессе лечения. На прошедшем в Санкт-Петербурге Международном онкологическом форуме «Белые ночи - 2021» колоректальный хирург Медицинского колледжа Корейского университета профессор Дин Ким сказал, что особый интерес для него представляет область рецидивирующего рака и малоинвазивной хирургии. Он поделился с российскими коллегами своим опытом удаления тазовых лимфатических узлов, рассказал о показаниях к таким вмешательствам, которые имеются в Корее, а также о хирургической технике и подходах, применяемых в необычных случаях.

 Как рассказал эксперт, сославшись на опубликованное недавно сообщение, более 50% рецидивов были метастазами в боковые лимфатические узлы после ТМЕ (тотальная мезоректумэктомия), даже если пациенту была проведена неоадъювантная химиотерапия. Корейский национальный онкологический центр сообщает о 8% местных рецидивов после TME без LPND (диссекция лимфатических узлов). Подавляющая их часть - это рецидивы на боковой стороне таза. Несколько лет спустя врачи Корейского национального онкологического центра сообщили о 7,2% случаев локальных рецидивов, 65% латеральных рецидивов и 30% одиночных рецидивов боковых тазовых лимфатических узлов.

 Дин Ким также представил исследование JCOG0212, в котором оценивали эффективность одного TME по сравнению с TME с рутинной профилактической диссекцией боковых тазовых лимфатических узлов.

 - Добавление латеральной диссекции тазовых лимфатических узлов привело к абсолютному снижению локальной недостаточности. Однако оно значительно увеличивает продолжительность операции и общую кровопотерю. 93% пациентов могли подвергнуться ненужной диссекции боковых тазовых лимфатических узлов, - прокомментировал эти данные профессор Дин Ким.

                                                                           Селективная диссекция

 В Медицинском колледже Корейского университета, где работает Дин Ким, внедрили метод селективной диссекции лимфатических узлов после проведения неоадъювантной химиолучевой терапии.

 - Если опухоль прогрессирует с метастазом в тазовые лимфатические узлы, мы проводим неоадъювантную терапию, а после ее завершения снова проводим КТ, МРТ или ПЭТ-КТ. При остаточной лимфаденопатии мы выполняем предметно-ориентированную диссекцию латеральных тазовых лимфатических узлов, - отметил специалист.

 Но как определить наличие метастаза? Отвечая на этот вопрос, Дин Ким рекомендовал МРТ как лучший на сегодняшний день метод для определения наличия раковых клеток. Как уточнил профессор, предлагается множество переменных, однако стандартного определения пока нет. Поэтому нужно следовать институциональным, общественным или национальным руководствам.

 Другой вопрос, который приходится решать хирургам, - это размер метастаза до или после лечения. По словам профессора, следует учитывать ряд переменных, в частности, короткий диаметр 8 мм до химиолучевой терапии и его уменьшение до 5 мм после химиолучевой терапии. Неоднородная интенсивность сигнала и неравномерные края перед химиолучевой терапией рекомендуется определять как метастатический узел.

 Говоря о форме лимфатического узла, следует учитывать такие понятия, как неоднородная интенсивность сигнала, неравномерный край, тени вокруг лимфатического узла, а также потеря жировой ткани. При этом многое зависит от видения врача, наблюдающего больного, поэтому перечисленные методы определения нельзя считать надёжными.

 Дин Ким представил участникам онкофорума этапы операции у пациента с двусторонними метастазами в лимфатические узлы. На первом этапе делается латеральная диссекция тазовых лимфатических узлов. Как он объяснил, метастазы в боковые лимфоузлы более вероятны, чем отдалённые метастазы. Облучение предпочтительнее делать до операции, оно оказывается столь же эффективным, как и диссекция лимфатических узлов, и характеризуется меньшим количеством осложнений.

 Полученные недавно данные показали, что метастазы в латеральном тазовом лимфатическом узле могут быть даже после предоперационной химиолучевой терапии.

 - Предметно-ориентированная диссекция лимфоузлов после неоадъювантной химиолучевой терапии кажется логичным подходом, но требует дальнейшего изучения, – заключил он.

                                                                           Необычные случаи

 Колоректальным хирургам приходится иметь дело со сложными задачами, необычными хирургическими случаями, которые требуют знаний и навыков соответствующего уровня. Самый важный принцип онкологической хирургии - R0 резекция (удаление злокачественной ткани в чистом отделении от здоровой), напомнил Дин Ким.

 Эксперт поделился своим опытом работы в необычных клинических случаях. Один из примеров касался 48-летней женщины, у которой развился местный рецидив после резекции нижней артерии. Другие хирурги рекомендовали ей экзентерацию таза. Однако женщину категорически не устраивала перспектива иметь сразу две стомы, да и врачам это казалось не слишком гуманным. С помощью радиологов Дин Ким разработал план резекции, который позволил сохранить дефекацию собственной прямой кишкой.

 В другом представленном на форуме примере было продемонстрировано лечение 62-летнего пациента мужского пола с раком прямой кишки и метастазами в лимфатические узлы с угрозой для CRM (периферийный край резекции). После проведения предоперационной химиолучевой терапии и даже после последующей химиолучевой терапии лимфатический узел оставался, при этом он был частично соединен с опухолевой массой.

 Вот как об этом говорит хирург: «Итак, я решил удалить лимфатические узлы и опухоль единым блоком. Опухоль и лимфатические узлы расположены справа. Это положительный CRM. Я проследил за нижней границей наружной подвздошной вены. Это семявыводящий проток, он разделён. Есть несколько тазовых костей. Плоскость боковой стенки таза в некотором роде безопасная зона, потому что там нет крупных сосудов. Теперь я перерезаю дорсальную часть запирательного нерва. Мы видим внутренние подвздошные вены и их ветви. Некоторая часть внутренней подвздошной вены была поражена опухолью. Дистальный и проксимальный отдел разделены. Мы видим метастатический лимфатический узел, показанный на МРТ».

 Далее профессор Дин Ким показал путь внутренней подвздошной артерии: «Он разделяется для резекции опухоли единым блоком. Некоторая часть внутренней подвздошной вены тоже была поражена опухолью. Это нижняя мышечная часть таза и последняя ветвь внутренних подвздошных сосудов. Теперь отделяю тканевые мостики от прямой кишки. Я извлёк весь боковой отсек с мезоректумом. Мы видим тазовое дно. Теперь готовлю наложение прямой кишки. Прямая кишка была отделена. Латеральный отсек был резецирован единым блоком. Это образец. Латеральный отсек удалён вместе с образцом TME».

 - Можно безопасно удалить внутреннюю подвздошную артерию и вену, но пожертвовать ею можно только в одностороннем порядке, потому что если провести двустороннюю диссекцию или резекцию внутренней подвздошной артерии или вены, есть вероятность ишемии всех органов малого таза. Из нервов можно пожертвовать подчревными нервами. Делать ли это, зависит от ситуации. Запирательный нерв имеет двигательное и сенсорное значение. Когда его приносят в жертву, пациенты чувствуют себя некомфортно. Седалищный нерв следует сохранить. Мочеточник можно резецировать, - перечислил этапы работы Дин Ким.

 В заключение специалист обратился к коллегам, особенно молодым, с призывом проявлять творчество в профессиональной деятельности: «Инвазивная колоректальная хирургия стала стандартизированной. Однако это не высечено на камне. Благодаря творчеству, инновациям всегда можно достичь новых рубежей».

Контакты:

Jin Kim, MD, PhD Department of Surgery Korea University College of Medicine

e-mail: russian@amc.seoul.kr

mob.: 82-2-3010-7946

Подготовила

Римма ШЕВЧЕНКО,

корр. «МГ».