Куда несут ветры перемен?

Система ОМС обеспечила стабильность финансирования медицинской помощи

Профессор Руслан Хальфин с Урала. Окончил Свердловский государственный медицинский институт, прошёл путь от участкового педиатра до руководителя здравоохранением области, заместителя министра здравоохранения Российской Федерации. Длительное время работал в Центральном аппарате Минздрава и Минздравсоцразвития России и всегда был в гуще медицинских событий. В числе других специалистов и руководителей отрасли активно занимался реформированием здравоохранения, внёс весомый вклад в разработку основных направлений его развития. Был одним из разработчиков Национального проекта «Здоровье». А ещё раньше, когда Руслан Альбертович был первым заместителем начальника Главного управления здравоохранения Свердловской области, ему было предложено заняться внедрением обязательного медицинского страхования в регионе. И он с энтузиазмом взялся за дело. Как и везде, новая система приживалась в территории с трудом. Но постепенно всё пришло в норму. ОМС сегодня – основная ресурсная база отечественного здравоохранения, гарантия стабильного финансирования медицинской помощи. Базовая программа ОМС является фундаментом современной системы охраны здоровья россиян. О том, как шло формирование системы ОМС, успехах и сдерживающих причинах её эффективного развития беседа с руководителем Института лидерства и управления здравоохранением Сеченовского университета, президентом АО «МАКС-М» Р.Хальфиным.

 – Руслан Альбертович, в 2022 г. исполняется 30 лет системе ОМС. На ваш взгляд, было ли её создание своевременным? Организаторами здравоохранения не раз высказывалось мнение, что в кризисные времена бюджетная модель могла оказаться более эффективной…

 - Согласитесь всё относительно. Советское здравоохранение не имело практического опыта работы в других системах финансирования, кроме бюджетного содержания. Я был главным врачом ещё в начале восьмидесятых годов прошлого века, и хорошо помню основные задачи руководителей больниц. Потратить бюджетные деньги, все деньги, до копейки, чтобы не было никакой кредиторской или дебиторской задолженностей. Сдать на мелкооптовую базу тару (банки, различные коробки), смыть серебро с рентгеновской плёнки для повторной переработки и решить другие «хозяйственные» заботы.

  Ну и какая тут экономика? Какие сокращения затрат? Какая эффективность и развитие бюджетной модели финансирования здравоохранения?

  Всё это мы почувствовали только в новом хозяйственном механизме (НХМ) в 90-е годы. НХМ не зря называли экспериментом, и когда пришла пора внедрять ОМС повсеместно, это было логическим продолжением перевода здравоохранения на экономические рельсы управления.

   – Когда создавалась система ОМС, дискуссия шла о роли и месте страховых компаний. Как вы считаете, почему была выбрана всё-таки не совсем страховая модель? Удалось ли благодаря этому избежать серьёзных «подводных» камней для доступности медицинской помощи?

   - В своё время, когда разрабатывались нормативные документы ОМС, много было сомнений о том, что писать, как писать. Нужны ли страховые компании. До сих пор задают вопрос про частные страховые компании… Как будто есть государственные структуры, которые готовы брать на себя риски подобного уровня. Поэтому решили не рисковать и сделали не обязательное медицинское страхование, а так называемую страховую медицину. Это вообще неологизм. Ну вот взяли и десятки лет уже разбираемся, есть тут рисковое страхование или нет, надо было или не надо идти по выбранной модели. Хотя надо признать, что отказ от рискового страхования в полном объёме, действительно, помог избежать некоторых рисков при реализации закона. С другой стороны, это отступление породило другие серьёзные проблемы.

  - Есть такое известное мнение, что система настолько эффективна, насколько хорошо управляется. На ваш взгляд, удаётся ли Минздраву России задавать параметры для работы системы ОМС или изменения часто происходят в запоздалом режиме?

  - Ну, во-первых, нужно понять, удалось ли 30 лет назад поставить такие условия для внедрения ОМС, которые были бы понятны всем участникам этого процесса тем, кто управляет, финансирует, контролирует, отвечает. Вот это, по-моему, до конца не получилось. Я помню, когда в 1992 г. в Свердловской области внедрялась система ОМС, то перед руководством отрасли встал вопрос, кому же доверить возглавить территориальный фонд? В конце концов остановились на двух предложениях: передать бразды правления врачу или искать претендентов из экономистов. После долгих споров и обсуждений мы решили, что всем этим должен заниматься экономист. Подобрали толкового специалиста, и он сумел быстро внедрить систему ОМС. А во многих регионах такого взаимопонимания достигнуто не было. Шли дискуссии, можно или нет дробить систему управления? Ведь там, где деньги - там и управление. Приходится констатировать, что работать по горизонтали мы не умеем, «могём» только по вертикали. Если мы деньги отдаём в одну систему, а управление и ответственность в другую, то непременно возникнут проблемы.

  И вот уже 30 лет мы решаем этот, на первый взгляд, простой вопрос. С одной стороны, есть фонд, где разрабатывают документы по ОМС. Они направляются в Минздрав России, который их согласовывает, а правительство утверждает. С другой стороны - есть практическое здравоохранение. Зачастую руководители лечебных учреждений с трудом разбираются в правилах, по которым им придётся работать. Все, конечно, хотят получить чёткий документ, но создать его в силу множества причин совсем не просто. Мы очень надеемся, что с внедрением цифровизации мы выйдем на более высокий и чёткий уровень управления и реализации задач.

  - Как вы оцениваете тарифы в системе ОМС? Можно ли утверждать, что они подталкивают лечебные учреждения внедрять наиболее перспективные методы диагностики и лечения?

  - Именно так и должно быть. Новые технологии необходимо ввести в стандарт, при этом разработать тарифы, и вся эта работа должна вестись постоянно. Этап за этапом нужно смотреть, оценивать, хватает ли средств для внедрения новых технологий, не перешли ли больницы на рельсы технологической стагнации. Не стоит забывать, чтобы внедрить передовые методики, необходимы новые затраты, в том числе на обучение кадров. Поэтому надо очень серьёзно двигаться в этом направлении. Мне кажется, вот здесь мы недостаточно используем помощь страховых компаний, да и всей системы ОМС, где достигнуты хорошие результаты по анализу, оценке и перспективам развития отрасли.

  – В одном из интервью «МГ» вы рассказывали, что первая ваша должность вне больницы – первый заместитель начальника Главного управления здравоохранения Свердловской области. Вам предложено было заняться внедрением ОМС в регионе… «Внедрение ОМС в области проходило, как и везде, с трудом, - это ваш ответ на вопрос корреспондента. - Помню, как мы получили резолюцию о том, что детские учреждения решили остаться на бюджете. Главный врач одной из детских больниц Каменска-Уральского дал телеграмму Президенту РФ с просьбой спасти педиатрию от «страховой медицины». Но потом всё наладилось, и обновлённая больница неплохо заработала в новой системе. Как вы считаете, изменилось ли сегодня отношение врачебного сообщества к страховой медицине?

  - Это наша большая головная боль. Тридцать лет мы мусолим эту тему: нужно ли страхование, правильно ли то, неправильно ли это… Вот такая политика – шаг вперёд два шага назад - не даёт нам успешно развиваться. Чуть какая неудача - сразу всплывают предложения и первое, самое «конструктивное» - давайте закроем страховые компании и сразу появится море денег вкупе с отличными показателями всего и вся. Но это же не так. Ведь мы работаем в рамках бюджета. А что это значит? Бюджета никогда не хватало, и не будет хватать, если мы не научимся его рационально использовать. А это возможно только в рамках системы ОМС, а никак уж не в бюджете, где всё происходит по принципу распределения: вот тебе кусок, вот - тебе. Я лично считаю, что годы страховой медицины зря не прошли - здравоохранение России очень активно внедряет новые технологии на основе медицинского страхования, успешно разрабатывая подходы и методы.

  – На ваш взгляд, справляется ли страховая медицина с неизбежными трудностями, которые возникли из-за пандемии COVID-19?

  - Если брать по гамбургскому счёту – то справляется. Ещё в начале борьбы с коронавирусом – в марте 2020 г. - в нашем институте, который находится в структуре Сеченовского университета, мы отработали и внедрили при участии АО «МАКС-М», новую программу для руководителей здравоохранения по борьбе с пандемией. Уже через неделю специалисты преподавали эту программу в Москве и Московской области, Курске и в итоге сейчас она успешно применяется и в Казахстане. Поэтому я считаю, что медицинское страхование, его резервные возможности, его потенциал безусловно помогут всему медицинскому сообществу нашей страны справиться с всевозможными форс-мажорными ситуациями. Рано бить в барабаны и запускать салюты по победе в борьбе с пандемией, но она не за горами.

  - Хотелось бы услышать от профессора Руслана Хальфина, как опытного и известного организатора здравоохранения, какой должна быть экспертиза качества медпомощи? Делаете ли вы ставку в этом процессе на цифровизацию контроля?

  - Система ОМС вообще не может представлять из себя какую-либо систему, если не использует компьютеризацию. Основные задачи в ОМС (кроме оплаты оказания медицинской помощи), это экспертиза качества, а её можно провести только с помощью цифровизации. Индивидуальные лицевые счета, реестры оказанных медицинских услуг - форм много разных, но задача одна - тратим деньги, индивидуально считаем кто сколько получил условных и финансовых единиц в виде медицинской помощи. Кто больше, кто меньше, по каким направлениям. Далее идёт анализ, поправки, делаем выводы и реализуем их. И всё это без цифровизации не представляется возможным. Банальные наши счёты использовались в древние времена, но сейчас все поменялось, мы ведём бухгалтерию с помощью компьютеров, чтобы точно учитывать расходы и доходы.

  - Почему вы уверены, что будущее российской медицины за страхованием?

  - Потому что бюджет, как таковой, не позволит всё точно посчитать для такой гигантской страны, как наша. Это требует тщательного анализа как здравоохранения, так и оказанной медицинской помощи. Страховая медицина может это точно, а в рамках бюджета - это всё будет проблематично в стиле «денег нет, но вы держитесь!» Время уже не то. Невозможно купить на всех ложки, вилки, табуретки, а в здравоохранении чего только не требуется... И все эти попытки централизировать, купить на всех, повыгоднее, якобы чтобы прокуратура не пришла, это всё рассказы и не более того. Нужно, образно говоря, развязать руки главным врачам, руководителям лечебных учреждений. Не бояться этого. И, естественно, усилить контроль за тем, куда уходят денежные средства – не на раритетную мебель и статусные автомобили, а на оказание пациентам высококвалифицированной помощи и на комфортное пребывание пациентов в больницах…

  Возможности внедрять, контролировать, проводить комплексный анализ может дать только система. И она не альтернативна бюджету, она его дополняет – это система обязательного медицинского страхования. Без неё, конечно, можно обойтись, но для этого надо всё сломать. А ломать, как говорится, не строить.