Надежда МАРТЬЯНОВА: Наше кредо – надёжность и ответственность!

В марте этого года исполняется 30 лет страховой группе «МАКС», в состав которой входит компания «МАКС-М» - один из крупных участников системы обязательного медицинского страхования (ОМС).

В преддверии юбилея её генеральный директор Надежда Мартьянова, рассказала о том, какое место занимает обязательное медицинское страхование в деятельности СГ «МАКС».

Надежда Васильевна принимала активное участие в создании технологий обязательного и добровольного страхования в современной России. Регулярно признаётся одной из влиятельных женщин-руководителей страны. Её отличают глубокое знание дела, как в области экономики, так и в стратегии развития страхования, целеустремлённость, принципиальность и честность в ведении бизнеса.

                                                                          Первопроходцы ОМС

  Юбилей компании не случайно совпадает с тридцатилетием системы ОМС в Российской Федерации, ведь именно принятие в 1991 г. Закона о медицинском страховании послужило основанием для создания «МАКСа».

  Уникальность ситуации заключалась в том, что большинство создателей компании ранее работали в структурах нынешнего Минатома (тогда – Минсредмаш) и весь имеющийся интеллектуальный потенциал как организаторов, так и врачей был направлен на построение технологии внедрения этого закона во имя защиты прав граждан страны на бесплатное качественное медицинское обеспечение. Необходимо учитывать, что реализация ОМС в 90-е годы начиналась с нуля в условиях жесточайшего финансового дефицита, базируясь лишь на опыте и энтузиазме «первопроходцев» и элементах зарубежных моделей.

  Компания одной из первых получила лицензию на осуществление медицинского страхования. Еще в 1992 г. мы разработали и внедрили новые подходы в системе добровольного медицинского страхования (ДМС) в лечебных учреждениях Минатома. А в 1993 г. компания участвовала в создании концепции обязательного медицинского страхования (ОМС) для Москвы. В то время мало кто представлял, что это такое и поэтому полученный нами опыт пригодился в разработке программы ОМС, нормативных документов, порядка введения лечебных учреждений в эту систему.

  Введение в действие первого Закона о медицинском страховании граждан в РФ внесло в систему здравоохранения элементы рыночных отношений: договорные отношения участников и субъектов ОМС; переход от бюджетного финансирования медицинских учреждений по сетевому принципу к ценовому принципу оплаты медицинской помощи, оказанной застрахованным гражданам; тарифы и тарифное регулирование при разных способах оплаты медицинских услуг. Законом было закреплено введение в прямые отношения «врач - пациент» независимого третьего лица – страховщика, который призван выполнять роль информированного покупателя медицинских услуг для своих застрахованных, осуществлять вневедомственный контроль объёмов и качества оказанной медицинской помощи, вести персонифицированный учёт застрахованных , медицинских услуг и расходов на их оплату; развитие информационных ресурсов систем здравоохранения и ОМС. Изменение системы и принципов планирования объёмных и финансовых показателей медицинской деятельности – переход к планированию объёмных и финансовых нормативов на численность населения и его потребности в отдельных видах медицинской помощи.

  Наша компания на протяжении 18 лет успешно внедряла эти принципы, развивая и совершенствуя их в субъектах Российской Федерации, создала и установила в медицинских организациях собственный программный комплекс по учёту оказанных медицинских услуг, разработала и успешно применяла новейшие методологии проведения экспертных мероприятий. Были налажены тесные прямые связи со страхователями – администрациями субъектов РФ и работодателями: ведь страховые компании, владея полной информацией о структуре заболеваемости той или иной категории граждан, о качестве оказываемой медицинской помощи в конкретной медицинской организации, являлись бесценным источником для разработки и реализации концепции развития систем здравоохранения в регионах страны. Одной из первых в России компания создала круглосуточные консультативно-диспетчерские центры по вопросам обязательного медицинского страхования ОМС с бесплатным для населения номером 8-800.

  За эти годы «МАКС-М» стала не только признанным лидером в системе ОМС, но и первой страховой медицинской организацией в России, которая получила наивысший рейтинг надёжности и качества услуг в соответствии с методикой, разработанной рейтинговым агентством «Эксперт РА». И мы гордимся, что из года в год компания неизменно подтверждает этот статус.

  В 2010 г. был принят Федеральный закон № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», который несомненно можно считать «шагом вперед». Вместе с тем, был утрачен ряд позиций, которые, на мой взгляд, являлись гарантом развития страховых принципов в системе ОМС: исключение из системы ОМС договоров страхования страховщика со страхователями, изменение статуса страховой компании – из страховщика мы превратились в участника системы ОМС.

  При этом, мы получили возможность напрямую взаимодействовать с каждым застрахованным гражданином, выдав ему лично полис ОМС и подтвердив нашу ответственность по защите его прав и интересов в системе ОМС.

                                                                           Сохраняя лидерство

  За более чем 10-летний период, прошедший с момента принятия закона № 326-ФЗ, он дополнен существенными новациями: формирование службы страховых представителей в целях сопровождения застрахованных лиц на всех этапах получения медицинской помощи, информирование их о необходимости прохождения профосмотров и диспансеризации в рамках национальных проектов и т.д.

  Принципы, заложенные основателями компании при её создании, а именно ответственность и обязательность при реализации нормативных документов, нацеленность на достижение наилучшего результата на благо каждого застрахованного, позволили компании и в условиях нового закона сохранить лидирующее положение в отрасли.

  Более 20 млн граждан Российской Федерации в 23 субъектах имеют полис ОМС «МАКС-М», при этом, уже более 90% из них – это полисы нового образца. Для удобства их обслуживания и сопровождения развёрнуто более тысячи офисов, в которых организованы в том числе и службы защиты прав застрахованных.

  Более 3,5 тыс. заключённых договоров с медицинскими организациями позволяют осуществлять сопровождение застрахованного «МАКС-М» при получении медицинской помощи независимо от территории проживания.

 Несомненно, вызовы с которыми в 2020-2021 гг. столкнулась наша система здравоохранения и большинство жителей страны, не обошли стороной и нас.

  Как компания, у истоков которой стояли доктора, мы отчётливо осознаем масштаб самоотверженного труда всех медицинских работников страны в условиях пандемии COVID-19, их борьбы за наши жизни и здоровье. И конечно, в силу своих возможностей, мы стараемся их поддержать. Компания помогала оборудовать «красные зоны» дыхательной аппаратурой, кислородными системами. Для того, чтобы быт медперсонала, находящегося на передовой, был максимально комфортным, покупали бытовую технику, кровати…

  Вместе с тем, никто не снимал с нас обязанность по осуществлению контроля за качеством медицинской помощи, оказанной нашим застрахованным. Ведь не стоит забывать, что контрольно-экспертные мероприятия, которые страховые медицинские организации обязаны проводить, являются одним из работающих механизмов в системе защиты прав наших граждан, особенно, в условиях пандемии.

  И, несмотря на сложности работы, наши врачи-эксперты, а их почти 3 тыс. человек, не только выполняли и продолжают выполнять обязательные объёмы экспертиз, но стараются найти время для обсуждения и урегулирования их результатов с представителями медицинских организаций. Ведь не стоит забывать – объём экспертиз и финансовые санкции по их результатам – это не самоцель. Цель компании была, есть и будет – повышение качества той медицинской помощи, на которую имеет право каждый житель страны.

  Ещё одной очень важной функцией, которую выполняют сегодня страховые медицинские организации, является информационное сопровождение застрахованных лиц.

  Первый этап этой работы успешно реализован, третий год подряд проводится массовое информирование жителей страны о профилактических мероприятиях. Необходимо отметить, что информирование – индивидуальное. Оно адресовано именно тому, кто в этом году имеет право на прохождение профосмотра, диспансеризации или находится на диспансерном наблюдении.

  Человек получает СМС-сообщение или звонок оператора, или даже почтовую карточку с именным приглашением на конкретный вид профилактического мероприятия, в какой медицинской организации его можно пройти, по какому телефону получить информацию.

  За три года почти 17 млн граждан получили такие приглашения.

  Отработанная в предыдущие годы система, позволила в 2021 г. проинформировать более 1,5 млн застрахованных «МАКС-М», переболевших COVID-19, о необходимости прохождения углублённой диспансеризации.

                                                                               Соответствовать требованиям времени

  Объём данных, с которыми нам приходится работать, да и сама жизнь отчётливо дают понять, что без автоматизации процессов не может быть будущего ни у страховой отрасли, ни в остальных сферах деятельности человека.

  Заданный тренд на цифровизацию ОМС полностью укладывается в необходимость соответствовать требованиям времени.

  «МАКС-М» с самого начала своего пути серьёзно и планомерно занималась созданием собственных программных продуктов. Я уже упоминала, что мы безвозмездно тиражировали собственный программный комплекс по учёту медицинских услуг в медицинские учреждения по всей стране.

  Сейчас успешно функционирует программа по формированию и ведению регистра застрахованных, консолидируя данные о 20 млн жителях страны. Объём экспертных мероприятий также не позволяет проводить их «вручную».

  За прошедшие годы и СМО, и территориальные фонды ОМС, и медицинские организации в регионах были вынуждены обзаводиться программным обеспечением, собственным или приобретённым. В этом и заключаются сейчас трудности к переходу на следующий этап информационного сопровождения граждан уже при получении медицинской помощи – программные комплексы участников процесса различны, начиная от платформы, на которой созданы, до их наполнения. Это затрудняет, а иногда и делает невозможным их объединение в единое информационное пространство.

  Сейчас уже несколько важных шагов в этом направлении реализовано посредством включения и СМО, и ТФОМС, и медицинских организаций в единую ГИС ОМС. С её использованием осуществляется информирование о прохождении углублённой диспансеризации, консолидируется информация о проведённой экспертизе случаев заболевания COVID-19 с помощью чек-листов. Конечно, будущее за такими системами.

  Загруженная в единое пространство информация о выданных направлениях на госпитализацию, наличии свободных мест по конкретному профилю и другая необходимая информация, оперативное подтверждение факта госпитализации позволят полноценно сопровождать наших застрахованных на любом этапе обращения за медицинской помощью. А переход на полный электронный документооборот, в том числе и электронную медицинскую карту, существенно снизит нагрузку на всех медицинских работников. Но для успешной реализации этой задачи необходима готовность не только страховых компаний, но и прежде всего медицинских организаций и органов управления здравоохранением.

  Мы сейчас очень часто сталкиваемся с ситуациями, когда медицинская организация не готова к приёму приглашённых нами на профосмотр или диспансеризацию ни по кадровому обеспечению, ни по организации пациентопотоков. Не все медики ещё готовы к переходу на полный электронный документооборот.

  Какие-то проблемы мы помогаем решать – обучаем кадры за свой счёт, покупаем оборудование. Но без совместных усилий с органами управления и фондами ОМС и скоординированных шагов невозможно успешно двигаться в этом направлении.

  Ещё одно нововведение ожидает нас в наступившем году: каждый гражданин страны имеет право получить полис ОМС не только на бумажном носителе или в виде пластиковой карты, но и в цифровом формате в виде присвоенного кода. И вся информация об изменениях в персональных данных человека должна автоматически обновляться и учитываться в информационном пространстве.

  Для этого должна быть создана единая информационная система, которая объединила бы не только МФЦ, страховые компании, ЗАГСы, МВД, но и другие структуры. Самое главное – медицинские организации, которые с помощью единой базы смогли бы идентифицировать как застрахованного, так и его страховую компанию. И здесь - мы только в самом начале пути.

  Но, тем не менее, курс на цифровизацию задан, мы все понимаем, что если задача поставлена – она должна быть решена.

                                                                            Подводим итоги и смотрим вперёд

  Впереди у компании и у всей системы обязательного медицинского страхования ОМС - новый этап развития, и очень важно не утратить тех позитивных наработок, которые могут быть взяты в основу совершенствования ОМС.

  Главным итогом 30-летнего периода реализации обязательного медицинского страхования ОМС в стране является то, что этот важнейший социальный проект состоялся.

 Благодаря энергии, настойчивости, терпению, профессионализму энтузиастов. Вопреки консерватизму, сомнениям, лености, нежеланию что-либо менять в десятилетиями сложившихся отношениях многочисленных структур и отдельных лиц.

  Я искренне убеждена в том, что в достигнутых результатах есть и заслуга Страховой группы «МАКС», которая много лет занимает лидирующие позиции в сфере ОМС.