Роботизированная операция BABA на щитовидной железе

 После операции на щитовидной железе могут оставаться рубцы на шее, и зачастую это беспокоит пациентов. Однако есть подходы, которые позволяют избежать подобных дефектов, сохранив область шеи без следов операции. Именно такой метод - онкопластическая операция на щитовидной железе - практикуют в больнице Сеульского национального университета. Опыт своей работы представил профессор отделения хирургии щитовидной железы данной больницы Ли Гю Он на прошедшем в Санкт-Петербурге Международном онкологическом форуме «Белые ночи - 2021».

 Как сообщил докладчик, избежать косметических дефектов стало возможным благодаря роботизированной операции BABA на щитовидной железе. Подобно тому, как лапароскопия всё шире применяется в абдоминальной хирургии, малоинвазивные вмешательства заняли законное место и в эндокринной хирургии тоже. После такой операции на щитовидной железе формирование рубцов минимизируется, остаются лишь небольшие уплотнения.

                                                                           Первые в мире

 Существует несколько методов онкопластической хирургии щитовидной железы. Как рассказал Ли Гю Он, в больнице Сеульского национального университета применяется метод BABA (bilateral axillo breast approach) - двусторонняя роботизированная тиреоидэктомия с подмышечно-грудным доступом (подмышечные впадины и обе области ареолы). Предполагается использование четырёх портов и углекислого газа под низким давлением. Преимущество метода заключается в том, что доступ происходит через среднюю линию, как и при стандартной открытой операции, благодаря чему хирург может работать с комфортом.

 Профессор отметил, что эндоскопическая тиреоидэктомия с двусторонним доступом к подмышечной впадине была внедрена в больнице Сеульского национального университета в 2004 году и используется для лечения различных доброкачественных и злокачественных заболеваний щитовидной железы. В 2007 году сообщение об этом опубликовано во «Всемирном журнале хирургии».

 В 2008 году была представлена ​​роботизированная система Da Vinci с адаптированным под неё методом BABA. Такая техника выполнения операции имеет ряд преимуществ. Роботизированная платформа полностью исключает тремор рук и фиксирует изображение в правильном положении, оно становится чётким. Большим преимуществом является возможность увеличивать изображение и видеть анатомические структуры обоими глазами, а не одним.

 Основываясь на опыте, полученном в больнице Сеульского национального университета, Ли Гю Он издал книгу (издательство Spinger), в которой описаны все эндоскопические и роботизированные операции на щитовидной железе. Кроме того, корейские специалисты разработали для хирургов руководство по выполнению таких вмешательств.

                                                                           Оперативное лечение с BABA

 Ли Гю Он представил вниманию коллег основные операционные принципы и этапы BABA. При проведении эндоскопической операции пациент обычно занимает ту же позицию (лёжа на спине в неподвижном состоянии, с незначительно вытянутой шеей), как и при обычной операции на щитовидной железе. Так создается пространство на шее в том месте, где проводится вмешательство.

 После этого происходит стыковка элементов робот-системы, троакаров и гармонических скальпелей. Камера помещается между троакарами. Начинать операцию нужно со средней линии, так же, как и при стандартной открытой операции. Производится надрез перешейка, после чего можно разглядеть возвратный гортанный нерв и паращитовидную железу, которые хорошо видны с обеих сторон.

 Подключение неврологического мониторинга во время операции позволяет минимизировать повреждение нервов и избежать серьёзных осложнений. Ближе к окончанию операции верхняя щитовидная артерия перевязывается. Кроме того, используемый в больнице Сеульского национального университета при раке щитовидной железы метод ипсилатерального рассечения центрального отдела может быть применен и в данном случае.

 Профессор повторил, что операция начинается так же как и стандартная открытая операция, при которой производится разрез по средней линии, используются оба зажима, а также гармонический скальпель или крючки. Сначала проверяется трахея, затем путем тщательной резекции середины перешейка начинается операция. С помощью гармонического скальпеля можно удалить щитовидную железу, предотвратив кровотечение.

 Можно использовать углекислый газ, чтобы расширить пространство и с помощью функции переключения движения провести медиальную ретракцию щитовидной железы для лучшего обзора. Использование аспирационного ирригатора позволяет остановить кровотечение во время операции. Хирургическое вмешательство завершается обработкой верхнего полюса.

                                                                           Что показал сравнительный анализ

 В больнице Сеульского национального университета хирурги вместе с врачами психиатрического отделения провели сравнительный анализ случаев, включающих в себя как роботизированные, так и стандартные открытые операции.

 - К нашему удивлению, с точки зрения функционального дискомфорта разницы между двумя методами не наблюдалось. Однако с точки зрения психологического состояния, удовлетворённость роботизированной операцией была значительно выше, – рассказал профессор.

 У части пациентов наблюдаются послеоперационные осложнения, и специалист сравнил различия в таких осложнениях в зависимости от применяемого хирургического метода. Наиболее частым послеоперационным осложнением являются преходящая гипокальциемия, рецидивирующий или постоянный паралич. Подобные осложнения возникают в равной степени как после роботизированной, так и стандартной открытой операции.

 Может также возникнуть сомнение относительно того, что при роботизированной операции по поводу опухоли щитовидной железы раковые клетки удаляются не полностью в отличие от стандартной открытой операции. Опровергнуть данное сомнение можно, изучив и сравнив показатели тиреоглобулина у пациентов после операций на щитовидной железе, выполненных разными способами.

 - Следует посмотреть долю пациентов, у которых уровень стимулированного тиреоглобулина после оперативного лечения был ниже 1,0. Согласно зарубежным отчётам, таких пациентов менее 50%. Мы провели самостоятельное исследование, сопоставив результаты у 108 пациентов, перенесших роботизированную операцию на щитовидной железе, с результатами у 108 пациентов, которым была проведена стандартная открытая операция. Показатель стабилизированного тиреоглобулина ниже 1,0 имели, соответственно, 65 и 68% пациентов, что подтверждает: результаты даже намного лучше, чем указывается в зарубежной литературе. Подобные результаты были представлены и несколькими другими агентствами: по их данным, показатель стимулированного тиреоглобулина на отметке менее 1,0 говорит об онкологической эффективности видеоэндоскопических и робот-ассистированных операций на уровне 70-80% и выше, - пояснил Ли Гю Он.

 Согласно статье, опубликованной недавно врачами больницы Сеульского национального университета, в результате сравнения двух методов операции (эндоскопического и роботизированного) была доказана эффективность удаления раковых клеток до 90% с помощью роботизированной операции.

 Профессор также указал на то, что ранее хирургически удалялись только небольшие по размеру опухоли. Однако больница Сеульского национального университета в 2016 году опубликовала статью, в которой сообщается: операция по методу BABA достаточно эффективна при удалении злокачественных новообразований щитовидной железы размером более 2 см.

 - В настоящее время можно провести роботизированную операцию на щитовидной железе даже при увеличенных размерах щитовидной железы из-за болезни Грейвса, в том числе, у пожилых пациентов. Это называется модифицированной радикальной шейной диссекцией (MRND). Если существует латеральная нагрузка, можно провести ту же операцию, не производя вообще ни единого разреза, - представил выводы специалист.

 В 2018 году больница Сеульского национального университета сообщила о полноценном удалении раковых клеток у 50% пациентов с MRND, принимая во внимание их уровень стимулированного тиреоглобулина ниже 1,0 балла.

                                                                           Сотрудничая, развивать эндокринную хирургию

 В 2013 году было основано ISOPES - Международное общество онкологов и эндокринных хирургов с офисом в Сеуле. Цель этого профессионального объединения - развивать науку и искусство онкопластической эндокринной хирургии, поддерживать высокие стандарты в практике, обеспечить форум для научных презентаций и дискуссий, поощрять фундаментальные и клинические исследования в данной области медицины.

 Сообщество хирургов-эндокринологов, практикующих роботизированную хирургию или эндовидеохирургию, признало, что настало время обсуждать различные типы онкопластических методик, таких как BABA, трансаксиллярные, трансоральные вмешательства, а также их модификации и комбинации.

 Ли Гю Он отметил важность работы ISOPES, а также выразил уверенность в перспективах представленного на онкофоруме хирургического метода.

 - Очевидно, что роботизированная операция на щитовидной железе по методике BABA может улучшить качество жизни пациента, поскольку не оставляет видимых косметических дефектов. Кроме того, результаты длительных наблюдений, различные метаанализы доказывают безопасность такого вмешательства. Также долгосрочные результаты свидетельствуют, что роботизированная операция по методу BABA даёт отличный результат в таких случаях как MRND и болезнь Грейвса, - сказал в заключение профессор Ли Гю Он.

Контакты:

Kyu-Eon Lee, Professor of Thyroid Surgery Seoul National University Hospital

e-mail: 02742@snuh.org Международный центр здравоохранения

Подготовила

Римма ШЕВЧЕНКО,

корр. «МГ».