Терапевт как ключевое звено в системе оказания медпомощи

На терапевтах и врачах общей практики лежит много задач: быстрая и качественная постановка диагноза, комплексное амбулаторное лечение с использованием фармакологических и нефармакологических методов и другие.

Аркадий Львович Вёрткин, директор терапевтической клиники и заведующий кафедрой терапии, клинической фармакологии и скорой медицинской помощи МГМСУ им.

 А.И. Евдокимова, руководитель региональной общественной организации «Амбулаторный врач», и Андрей Евгеньевич Каратеев, заведующий лабораторией патофизиологии боли и клинического полиморфизма скелетно-мышечных заболеваний НИИ ревматологии

 им. В. А. Насоновой рассказали «Медицинской газете», как помочь врачам получать новые знания и повышать профессионализм.

– Аркадий Львович, на днях в Москве впервые за долгое время в очном формате состоялась сессия из цикла образовательных сессий врачей поликлиник «Амбулаторный прием». Вы постоянно занимаетесь обучением терапевтов, расширяя свои программы и географию выступлений. Вас ждут врачи самых разных городов России. Почему в настоящее время особенно актуально обучение врачей первичного звена? И кто он – амбулаторный врач сегодня, с какими проблемами он сталкивается?

– Сегодняшняя поликлиника совсем другая, нежели была вчера. Очереди пациентов, необорудованные помещения, ненужные подразделения постепенно уходят в прошлое. Изменилась и роль врача на амбулаторном приеме. Терапевты более не выполняют функцию разводящего, они стали главными фигурами в системе оказания медпомощи. Такова реальность. От этого никуда не деться.

Часто на моих лекциях звучит вопрос: как посмотреть больного и поставить диагноз за короткое время? Скажу так: если доктор не умеет ставить диагноз, не знает алгоритмов, подсказок для его определения, то не имеет значения, сколько минут дано ему на прием. Амбулаторный прием – это особая философия. Терапевт должен быть профессионалом, высоко образованным человеком.

Мы обучаем амбулаторных врачей, используя подходы, далеко выходящие за рамки стандартного набора образовательных программ. «Амбулаторный врач» целенаправленно занимается подготовкой поликлинических терапевтов и врачей общей практики. За пять лет мы побывали практически во всех субъектах РФ.

– Три года назад в России была отменена интернатура, сделан переход к ординатуре и увеличению количества врачей-терапевтов. Как вы оцениваете результат этих изменений?

– Первые результаты уже есть, но рано говорить о каких-то конкретных цифрах. Действительно сегодня в вузах существует на выбор двухгодичная клиническая ординатура или первичная специализация. Роль терапевтов и врачей общей практики будет и дальше расти.

Мы, в свою очередь, запустили новую концепцию непрерывного профессионального развития, которая помогает докторам амбулаторного звена восполнить пробелы по фундаментальным наукам и получить свежую информацию по проблемам в отрасли. Нам важно научить специалистов первичного звена ориентироваться в разных областях внутренних болезней, так, чтобы они прибегали к помощи узких специалистов лишь в особых случаях.

– Пандемия изменила жизнь всех, и врачей в первую очередь. Что в вашей деятельности поменялось с началом пандемии? Какие проблемы в медицинской практике выявил ковид? Что станет с медициной после окончания пандемии?

– Пандемия высветила многие проблемы и показала, что нам нужно увеличить эффективность работы поликлиник. Мы разработали памятку для терапевтов по диагностированию инфекции. Тяжелые формы пневмонии и летальные исходы чаще встречались у тех, кто имел запущенные хронические заболевания. COVID-19 стал катализатором, активировавшим в организме опасные процессы.

Мы перешли к обучению в онлайн-формате. Организовываем вебинары, электронные проекты, конференции для терапевтов и врачей общей практики. Создали рекомендации по ведению пациентов с различными хроническими заболеваниями после перенесённой коронавирусной инфекции. Наше общество «Амбулаторный врач» выиграло Грант Президентских программ на создание клинико-морфологического электронного атласа по последствиям и реабилитации после перенесенного коронавируса.

Мир изменился бесповоротно. COVID-19 – не последняя проблема, с которой столкнётся цивилизация. Людям нужно не запускать болезни, проводить профилактику.

– Продолжается сокращение количества коек в стационарах, снижается скоропомощная госпитализация. Нагрузка на поликлиники увеличивается. Как вы считаете, повышение квалификации врачей успевает за этими изменениями? Растет ли грамотность постановки диагноза? Выявление болезней на ранней стадии?

– Постановка диагноза – незыблемая основа в работе терапевта. Мы постоянно повышаем профессионализм врачей. Нами создана первая медицинская библиотека амбулаторного терапевта, алгоритмы диагностики и лечения социально значимых заболеваний, образовательные видеофильмы, проведено более 100 образовательных сессий и вебинаров.

Многие болезни, выявленные на ранней стадии, можно свести к стабильной ремиссии. Примером могут служить болезни спины и суставов, которые имеют чётко выраженные социальные аспекты, влияя на трудоспособность и качество жизни пациента. Высокая коморбидность среди современного населения не только пожилого, но и среднего возраста требует от терапевтов максимально персонифицированного подхода к ведению больных.

– Сейчас вы затронули тему ведения больных. Не секрет, что пациенты часто обходят немало врачей, перед тем как найти того, кому они действительно могут довериться. Какую роль расширение образовательного кругозора терапевтов может сыграть в увеличении доверия к ним?

– Доверие к врачу – одно из основных слагаемых успеха терапии. Вместе с тем врачи должны знать и использовать передовые исследования и новейшие данные, чтобы без промедления назначить лечение и проконсультировать пациента относительно изменений его образа жизни. Мы учим врачей сочетать фармакологические и нефармакологические методы лечения, рассказывать пациентам о негативном влиянии лишнего веса, малой подвижности и так далее.

В назначениях терапевтов пациентам с заболеваниями суставов особое значение имеют сочетание лекарств и низкочастотной импульсной магнитотерапии. Причем с самого начала заболевания, чтобы добиться более быстрого и заметного эффекта, – как по снижению болевого синдрома и воспаления, так и по увеличению подвижности и сохранности суставов.

В наших лекциях мы постоянно говорим о том, что важно напоминать пациентам о необходимости проходить полный курс. И если курс лекарств подошел к завершению, а курс магнитотерапии – еще нет, им надо продолжать магнитотерапию.

– Сейчас разрабатывается консенсус ведения больных? Что это за направление? Какое место в нем будет занимать магнитотерапия и продукция компании «Еламед» на примере Алмаг?

– Консенсус содержит сжатые сведения, необходимые врачу для постановки диагноза, назначения терапии и показания к консультации узких специалистов. Этот документ систематизирует известные методы диагностики, лечения и вторичной профилактики болезней, что делает его обязательным к применению в поликлинике терапевтом или врачом общей практики.

Магнитотерапия – один из наиболее популярных методов эффективного лечения при остеоартрите и НБС. Комплексное применение прибора Алмаг+ с трансдермальной формой НПВП методом магнитофореза позволяет быстро устранить боль и вернуть пациента к активной жизни. Магнитотерапия аппаратом Алмаг-01 продлевает безболевой период более чем на три месяца и помогает снизить лекарственную нагрузку.

Приборы компании «Еламед» для импульсной магнитотерапии наиболее эффективно показывают себя при курсовом применении, позволяя достичь лучших клинических результатов. При этом терапевтам важно понимать, что наряду с лекарственной терапией они имеют право самостоятельно рекомендовать физиотерапевтические аппараты, разрешенные для домашнего применения в составе комплексной терапии.

– Андрей Евгеньевич, как вы считаете, насколько важна профессиональная подготовка терапевтов по диагностике и лечению ревматических заболеваний?

– Без сомнений, очень важна. Врач общей практики должен разбираться в любых болезнях. Даже если он не проводит лечение какой-то сложной патологии, все равно на нем остается ответственность за раннюю диагностику и своевременное направление к узкому специалисту. Что касается ревматических заболеваний, то они очень распространены, поэтому только ревматологам с ними не справится. В первую очередь речь идет о лечении остеоартрита – заболевания, которым по самым скромным подсчетам страдает около 10 млн. наших соотечественников.

Разумеется, терапевты должны уметь лечить остеоартрит. Прежде всего, понимать, что лечение этого заболевания должно быть комплексным. Это четко представлено в последних рекомендациях Ассоциации ревматологов России, Американской коллегии ревматологов (ACR) и Международного общества по изучению остеоартрита (OARSI). Фармакологические средства, такие как НПВП, хондропротекторы, локальные инъекции гиалуроновой кислоты, должны идти «рука об руку» с немедикаментозными подходами. Последние – в частности, низкочастотная импульсная магнитотерапия – обладают собственным анальгетическим и противовоспалительным потенциалом, способствуют восстановлению функции и замедляют структурные изменения сустава. Кроме того, магнитотерапия усиливает эффект медикаментозных средств.

– Часто врачи первичного звена не вполне доверяют физиотерапевтическим и реабилитационным методам лечения…

– Врачи доверяют методикам, которые обоснованы доказательной медициной. В отношении магнитотерапии сомнений быть не должно. Импульсная магнитотерапия помогает контролировать острую и хроническую боль при заболеваниях суставов и позвоночника. Существует много исследований, в которых изучалась эффективность и безопасность этого метода, в том числе при остеоартрите.

Взять хотя бы метаанализ Cochrane по магнитотерапии при остеоартрите. Его провели эксперты Кокрановского общества, а их работы по праву считаются эталоном доказательной медицины. Авторы оценили результаты 9 рандомизированных плацебо-контролируемых исследований и пришли к выводу, что магнитотерапия при остеоартрите даёт абсолютное улучшение состояния больных на 15%. Такой эффект можно считать достаточно хорошим и для НПВП, и для хондропротекторов, и для гиалуроновой кислоты. Конечно, если смотреть на результаты хорошо организованных плацебо-контролируемых исследований.

– Чем может помочь магнитотерапия пациентам с остеоартритом, у которых имеются множественные коморбидные заболевания?

– Коморбидность – одна из главных проблем остеоартрита. По данным серии работ, 60-70% больных имеют артериальную гипертензию, 10% – язвенный анамнез, 10% – сахарный диабет 2 типа и т.д. Это серьезное ограничение для применения НПВП и локальных инъекций глюкокортикоидов. А магнитотерапия может использоваться при наличии коморбидной патологии – она достаточно безопасна, поэтому может применяться, например, у лиц с высоким риском кардиоваскулярных осложнений. То есть, магнитотерапия становится «палочкой-выручалочкой» как эффективное средство для контроля боли при остеоартрите в тех ситуациях, когда применение обезболивающих лекарств небезопасно или противопоказано.

Кстати, терапевт может назначить магнитотерапию при остеоартрите самостоятельно. Конечно, необходимо объяснить пациенту, какую роль играет этот метод в комплексной терапии и почему важно проходить полный курс лечения. Огромный плюс магнитотерапии – возможность ее применения амбулаторно, что позволяет использовать этот метод у больных, которые в силу инвалидизации или иных причин не могут проходить физиотерапевтическое лечение в специализированных отделениях.

– А как российские ревматологи сегодня относятся к использованию магнитотерапии?

– К сожалению, многие ревматологи уделяют немедикаментозным методам мало внимания, ориентируясь в большей степени на фармакотерапию. Поэтому важна образовательная работа, разъяснение врачам первичного звена важности и терапевтический ценности немедикаментозных методов лечения. Нужно доводить до врачей информацию о доказанности патогенетического механизма магнитотерапии и подтверждении ее эффективности в ходе многих исследований. Важно отметить, что под руководством ФГБНУ НИИР им. В. А. Насоновой недавно было проведено двойное слепое плацебо-контролируемое исследование «КОСМО», в котором участвовал 231 пациент с остеоартритом. В течение 14 дней они получали повторные сеансы магнитотерапии с использованием прибора Алмаг+. Было показано, что импульсная магнитотерапия снижает выраженность боли, улучшает функцию и уменьшает потребность в НПВП.

Сегодня мы можем говорить о том, что применение магнитотерапии в комплексном лечении скелетно-мышечных заболеваний обеспечивает значимый анальгетический и противовоспалительный эффект, ускоряет метаболическую активность тканей, повышает результаты реабилитационных мероприятий.