Клиницисты рекомендуют…

В Москве под эгидой Министерства здравоохранения Российской Федерации прошла международная конференция «Клинические рекомендации – современные подходы к методологии и механизмы внедрения».
 

Методология составления клинических рекомендаций на современном этапе и механизм их внедрения в повседневную деятельность каждого практического врача – одна из самых актуальных отраслевых задач в настоящее время. Именно разработка таких согласительных документов является ведущим механизмом повышения качества оказания медицинской помощи населению. Так, в соответствии с Федеральным законом №323, клинические рекомендации по вопросам оказания медпомощи, по заболеваниям и состояниям разрабатываются профессиональными некоммерческими медицинскими организациями. Наряду с этим на протяжение двух последних лет в рамках деятельности Министерства здравоохранения РФ в нашей стране, прежде всего – аппаратом главных внештатных специалистов Минздрава по каждой клинической специализации, проводится непрерывная и последовательная работа в этом направлении.

 

         - Оценивая весь тот массив работы, который нам предстоит проделать в наступившем году, мы выделили ориентировочное количество – 1300 клинических рекомендаций. Такая внушительная цифра возникла после того, как главные специалисты нашего ведомства внесли свои предложения и замечания – каждый по своему профилю, - заявил заместитель министра здравоохранения РФ Игорь Каграманян. -  За последние полтора года ведущие эксперты нашей страны разработали свыше 900 таких документов, более 700 из которых уже официально утверждены, - добавил он. - Да и сам я в настоящее время активно работаю над докторской диссертацией, важным фрагментом которой являются принципы доказательной медицины, лежащие в основе создания абсолютно всех клинических рекомендаций во всём мире, - резюмировал чиновник.
 

Примечательно, что электронная  библиотека клинических рекомендаций находится в совершенно свободном доступе – на сайтах профильных профессиональных обществ, председателями которых и являются главные внештатные специалисты Минздрава России. Процесс создания этих документов проходит широкое обсуждение профессиональным медицинским сообществом в ходе того или иного национального конгресса, посвящённого соответствующему разделу клинической медицины. Кроме того, с 2014 года главными внештатными специалистами федерального министерства здравоохранения на основе клинических рекомендаций разрабатываются критерии оценки качества оказания медпомощи населению.
 

- Когда мы говорим о медицине, основанной на доказательствах, необходимо иметь колоссальный опыт, прежде всего, в практической работе – работе непосредственно с больными. Это достигается исключительно в ходе непрерывной и неравнодушной повседневной нашей с вами, уважаемые коллеги, деятельности. За этим стоит огромный труд – системные обзоры и мета-анализ абсолютной каждой нозологии и каждого клинического синдрома. Прежде чем рекомендовать что-либо своим коллегам, нужно самому быть высококвалифицированным клиницистом, - отметил председатель конференции, главный терапевт-пульмонолог Минздрава страны, академик РАН Александр Чучалин. - В настоящее время в мире проводится свыше 180 тыс. клинических исследований. Именно из этого и берутся клинические рекомендации. Последние 10 лет я активно занимаюсь вопросами трансплантации лёгких. Мой личный анализ мировой научной литературы показывает, что на сегодняшний день в такой узкой области медицины проводится аж 747 исследований, - подчеркнул он. - Подготовка клинических рекомендаций – процесс весьма трудоёмкий. Одной из основных его задач, если не главной, является создания необходимого базиса для максимально безошибочной работы практического врача. Сегодня нам необходимо утвердить единую методику написания клинических рекомендаций, повысить качество их подготовки, а также, что чрезвычайно важно, интегрировать российских врачей в состав международного сообщества по клиническим рекомендациям, расширяя тем самым эффективное и плодотворное сотрудничество c нашими зарубежными коллегами, - резюмировал эксперт.
 

Если же не углубляться в такие высокие материи, как пересадка органов дыхания, а взять для примера наиболее частые клинические случаи в практике среднестатистического доктора, то, к примеру, за всю историю существования клинических рекомендаций на тему ишемической болезни сердца их было опубликовано почти что 200. Из этого вытекает, что написать рекомендации по ведению пациентов с тем или иным заболеванием на какой-либо определённый срок не представляется возможным. Это объясняется, в первую очередь, тем, что методы диагностики и лечения в наше время стремительно прогрессируют – появляются новые лекарственные препараты, медицинское оборудование и т.д. Поэтому и появилась цифра в 180 тыс. исследований, приведённая А.Чучалиным.

- Критерии оценки оказания медпомощи, утверждаемые федеральным органом исполнительной власти, должны вытекать исключительно из клинических рекомендаций, равно как трактовка и оценка показателей качества. Наряду с этим каждым профессиональным сообществом с учётом всех требований должен формироваться стандарт лечения, лежащий в основе разработки критериев качества, которые, в свою очередь, образно выражаясь, вышли из клинических рекомендаций, - рассказал директор Департамента организации медицинской помощи и санаторно-курортного дела Министерства здравоохранения РФ Игорь Никитин. - Я вам напомню, что клинические рекомендации призваны помочь врачу в принятии решений относительно тактики ведения пациентов. В этой связи очень отрадно, что почти все существующие в нашей стране в настоящее время такие документы соответствуют всем требуемым критериям, - продолжил он. – Конечно же, клинические рекомендации – это абсолютно живой документ, создаваемый на определённый временной промежуток. И этот отрезок времени обуславливается тем, какими темпами движется отрасль в конкретном направлении. Каждая область клинической медицины обновляется с разной скоростью. Это в порядке вещей. Должен заметить, что именно основе рекомендаций и стандартов по ведению больных формируется перечень лекарственных препаратов, медицинских изделий и т.д. На клинических рекомендациях лежит огромная финансовая и смысловая нагрузка, - заключил И.Никитин.

Отвечая на вопрос обозревателя «МГ» а планирует ли Министерство здравоохранения РФ установить единые для всей страны целевые значения показателей качества медицинской помощи, разработанных на основе клинических рекомендаций, И.Никитин сказал: «Собственно говоря, сейчас этот вопрос прорабатывается в ведомстве. Есть перечень неких обязательных манипуляций в проекте документа единых критериев качества, который, в свою очередь, устанавливает лишь факт исполнения, либо же – неисполнения его. Конечно же, со временем, по некоторым позициям целевые критерии должны быть установлены. Поэтому, должен констатировать, что работа над этим только начинается. Подведём итоги по окончанию года».

К сожалению, на сегодняшний день в нашей стране оценка качества медицинской деятельности, по большому счёту, сводится к оценке ведения медицинской документации. Мы лидируем по умению грамотно отчитаться, и контролирующие органы, как бы это грустно не звучало, ориентированы, прежде всего, на формальный бумажный отчёт безо всякого вникания в суть того или иного процесса. Справедливости ради, необходимо сказать, что таким образом дела обстоят не только в здравоохранении, что, конечно же, ни коем образом не оправдывает нашу систему.

На выступлении президента международного сообщества по клиническим рекомендациям, директора по клинической работе Американского колледжа терапевтов профессора Амира Кассима хотелось бы остановиться отдельно. Поэтому – ему слово.
 

- Несмотря на все кардинальные различия между нашими странами, мы сталкиваемся с абсолютно такими же проблемами. Клинические рекомендации – один из основных показателей эффективного существования отрасли. Каждый врач в нашей стране стремится к тому, чтобы, со своей стороны, внести личный вклад в качественную составляющую здравоохранения.
 

Будучи специалистом в области внутренней медицины, я глубоко убеждён, что малейший отказ врача от следования разработанных профессиональным сообществом клинических рекомендаций приводит в той или иной степени к снижению качества оказываемой медпомощи.
 

Мы разработали своё определение, гласящее, что клиническая рекомендация представляет собой положение по оптимизации оказания медицинской помощи на основании систематического анализа доказательств, а также оценки пользы или же вреда от альтернативных врачебных тактик. Безусловно, написанному в этих документах не нужно следовать, как говорится, «от и до». Именно поэтому они и носят название ре-ко-мен-да-ци-и. Ведь медицина учит всех нас персонифицированному и дифференцированному подходам к пациентам. Это означает, что к каждому больному нужен индивидуальный подход, основывающийся на его персональных особенностях. Однако это ни в коем случае не является призывом к отказу от клинических рекомендаций – необходимо понимать, что они разрабатываются на основе большинства клинических случаев и применимы к основной массе пациентов с тем или иным заболеванием. Следовать клиническим рекомендациям, вне всякого сомнения – надо, однако при этом строго необходимо учитывать индивидуальные особенности больного.
 

Повторюсь, главным в клинических рекомендациях является то, что все они поголовно основаны на доказательствах. Я бы сравнил эти документы с кулинарной книгой. Вам предлагается некий общий рецепт, однако у каждого повара есть что-то своё в добавление к написанному. Точно также дела обстоят и у врачей. У каждого из нас, уважаемые коллеги, есть свой личный клинический опыт, который ничем заменить нельзя. Клинические же рекомендации призваны в помощь докторам с целью нанизывания их на нить личного опыта. Не имея практики за плечами, на одних только рекомендациях экспертов далеко не уедешь.
 

И последнее. Должен вам сказать, что не всё можно свести к голым цифрам. Если что-либо является клинически значимым, не означает автоматически, что результат будет клинически эффективным. Так, например, существует шкала оценки эффективности проводимой терапии при болезни Альцгеймера. В диапазоне от 1 до 10 оценивается состояние больного. И если врач наблюдает некую положительную динамику – скажем, состояние пациента стало по этой шкале лучше (поднялось на 1-2 балла), то для последнего клинически ничего не изменилось. Больной не ощущает никакого улучшения своего самочувствия. Вот и получается, что по статистическим показателям мы преуспели в лечении, однако сугубо клинически – всё осталось на прежнем уровне. Об этом необходимо помнить, - заключил эксперт из США.
 

На вопрос обозревателя «МГ» как часто должны обновляться клинические рекомендации в той или иной области практической медицины, заданный в кулуарах мероприятия, А.Кассим кратко и в то же время любезно ответил: «Как только на 20-30% обновляются знания по той или иной нозологии, клинические рекомендации должны пересматриваться и обновляться в соответствии с результатами свежих исследований. Это – доказательная медицина. Я являюсь председателем международного общества по клиническим рекомендациям, и мы, собираясь раз в год, пересматриваем документы с учётом свежих научных данных. Мне бы очень хотелось, чтобы и российское врачебное сообщество интегрировалось в нашу команду».
 

***

…На сегодняшний день мы ещё только формируем систему гражданской ответственности профессионального сообщества за то, что создаётся и носит название клинических рекомендаций, отвечающих за качественную составляющую оказания медицинской помощи. А качество, как сказал английский писатель и поэт Джон Рёскин, никогда не бывает случайным и всегда является результатом неимоверных усилий, долгих раздумий и правильных действий. Качество – это выбор мудрых.
 

Дмитрий ВОЛОДАРСКИЙ,

обозреватель «МГ»

На снимке: выступает А.Чучалин.