Спасение при сосудистых катастрофах

Информирование и обучение взрослого населения о «тревожных» признаках угрожающих жизни болезней становится всё более важным аспектом стратегии по снижению смертности
 

В городской клинической больнице № 15 им. О.М.Филатова функционирует один из крупнейших в нашей стране региональный сосудистый центр. Он оказывает все виды помощи больным с острым инфарктом миокарда и острыми нарушениями мозгового кровообращения. В его структуру, помимо общепринятой инфарктной и инсультной служб (с общим числом коек – 262, 42 из которых – реанимационные), входят отделение кардиохирургии со своим реанимационным отделением, нейрохирургии и сосудистой хирургии на 106 коек. То есть структурно и по кадровому потенциалу – это уникальное подразделение, которое принимает больных в любое время суток. О его работе, проблемах и достижениях в лечении таких грозных заболеваний как инфаркт и инсульт, обозреватель «Медицинской газеты» Алексей ПАПЫРИН беседует с руководителем этого сосудистого центра, заместителем главного врача ГКБ № 15, доктором медицинских наук Олегом АВЕРКОВЫМ.

 

– Олег Валерьевич, в Москве огромное внимание уделяется оказанию экстренной помощи больным с острым инфарктом миокарда и нарушением мозгового кровообращения. Изменились ли принципиально подходы к диагностике и лечению этого класса заболеваний?

– И не только в столице. Серьёзные и во многом успешные реформы в этом направлении идут по всей стране. Но первопрестольная является одним изреальных лидеров. Здесь уже несколько лет как радикально реорганизованы структура иработа системы по оказанию помощи больным с острым инфарктом миокарда. Правильнее говорить – с острым коронарным синдромом, так как неотложная госпитализация всех больных с подозрением на инфаркт миокарда (а именно подозрениележит в основе термина «острыйкоронарный синдром») – залог успешного его лечения. В основе реорганизации – тесное и продуктивное взаимодействие бригад скорой помощи и специально оснащённых и подготовленных стационаров, объединённых в общую сеть и функционирующую как единый организм. В течение 2017 г. отлаженную и давшую положительные результаты модель применили уже к больным с мозговым инсультом.
 

– Можно ли сказать, что диагностика и сортировка больных проводятся быстро и чётко?
 

– Необходимость быстрой диагностики уже достаточно давно регламентирована действующими стандартами и клиническими рекомендациями. Согласно этим документам, мы должны начать оперативное лечение инфаркта миокарда в пределах часа от поступления больного, завершив к этому времени всю первоначальную диагностику (в большинстве случаев мы укладываемся в 30 минут). В ведении больных с острым нарушением мозгового кровообращения важнейшей временной характеристикой качества оказания помощи является время от поступления больного до получения изображений мозга с помощью компьютерной или магнитно-резонансной томографии. Оно не должно превышать 20 минут. Ясно, что для соблюдения этих временных интервалов,службы, оказывающие помощь таким больным, должны работать 24 часа в сутки, 7 дней в неделю.
 

Более того, в нашем стационаре, как и в большинстве московских центров круглосуточно функционируют два кабинета ангиографиии не менее двух установок для визуализации мозга.
 

– Какому количеству больных, госпитализированных в сосудистый центр, выполняются так называемые эндоваскулярные (внутрисосудистые) вмешательства?

 

– Доля таких больных, среди тех, кто поступает с большим, развивающимся инфарктом миокарда, уже не один год превышает 90%, а в отдельные месяцы приближается к 100%. В более доброкачественной и более разнородной группе пациентов с острым коронарным синдромом, мы выполняем коронарографию примерно половине. По её итогам, как правило, делается коронарное стентирование, а в отдельных случаях – экстренная операция на открытом сердце(коронарное шунтирование).
 

К сожалению, среди больных сострым нарушением мозгового кровообращения доля кандидатов для эндоваскулярного лечения гораздо меньше. Главным ограничителем в этой клинической ситуации является время: чем позже от начала инсульта больной доставлен в стационар, тем меньше вероятность получить всё необходимое лечение. Это правило применимо и при лечении инфаркта миокарда, но из-за разной жизнеспособности сердечной мышцы и мозга, мы можем выполнять эндоваскулярные вмешательства при мозговом инсульте только в первые 6 часов болезни, а при инфаркте миокарда – в пределах 2 суток от его начала. Ясно, что лечение даст наилучшие результаты, если оно проведено как можно раньше.
 

Внутрисосудистые операции при ишемическом инсульте в нашемцентре находятся на этапе освоения. Таких операций в 2017 г. унас сделано 45 (в 2016 – 6).
 

– А как вы относитесь к применению тромболизиса скорой помощью?
 

– При лечении больных с инфарктом миокарда – как к вынужденной мере в условиях, когда нет возможности (или желания) организовать современную инфраструктуру для ведения больных сострым коронарным синдромом.

В идеале эта структура должна работать так, чтобы все нуждающиеся в экстренном открытии сосуда, кровоснабжающего участок погибающей сердечной мышцы, очень быстро попадали в стационары для осуществления экстренных внутрикоронарных вмешательств. Московский опыт организации подобной инфраструктуры говорит о том,что очень многое зависит от активности и настойчивости врачей-энтузиастов. Вторым обязательным условием является всесторонняя поддержка не только руководства здравоохранения, но и руководства региона.
 

В Москве уже более двух лет бригады скорой помощи не применяют тромболизис при инфаркте миокарда. И больные от этого только выигрывают. Практически все они, нуждающиеся в экстренном открытии сердечной артерии, в столице подвергаются внутрисосудистым вмешательствам. Эти вмешательства, при сравнении с тромболизисом, более эффективны и безопасны. Сходная ситуация с исчезновением тромболизиса как метода лечения инфаркта миокарда и в некоторых европейских странах, где инфраструктура и логистика оказания помощи таким больным оптимальна. Догоспитальное применение тромболизиса при ишемическом инсульте представляется очень привлекательным, но для принятия решенияо подобном лечении требуются результаты визуализации мозга с помощью компьютерной или магнитно-резонансной томографии.
 

К сожалению, оборудование для такого обследования достаточно громоздко и располагается в стационарах. В некоторых странах, например, в Германии, уже используются автомобили скорой помощи, оснащённые компьютерным томографом. Они как раз ипредназначены для догоспитального тромболизиса при инсульте.
 

– Сегодня много внимания уделяется реабилитации больных, перенёсших инфаркт миокарда и инсульт. Есть ли возможности для этого в ГКБ № 15?
 

– Да, разумеется, но нужно понимать, что процесс реабилитации больных с сосудистыми катастрофами не ограничивается периодом пребывания в стационаре. Тем более, что при правильном начальном лечении и благоприятном течении болезни, этот период теперь длится всегонесколько дней. Стационарный этап реабилитации начинается фактически с первого дня госпитализации. Уже в отделении интенсивного наблюдения и лечения к ведению больных подключаются инструкторы по лечебной физкультуре, психологи, у значительной части больных синсультом – логопеды. Помимо физического «восстановления» важнейшим элементом ведения больных с инфарктом миокардаи с острым нарушением мозгового кровообращения является психологическая реабилитация больного. Огромную роль здесь играет ближайшее его окружение. Для возвращения больного к нормальной жизни и работе критически важно активное участие близких, фактически – с первых дней болезни.
 

– Переоснастить новым оборудованием неврологическое и кардиологическое отделения, нейрореанимацию и кардио-реанимацию – половина дела. Чтобы поменялась модель работы по порядку оказания медицинской помощи, надо иметь для этого финансовые возможности. Удаётся ли МГФОМС компенсировать все затраты стационару, который выполняет функции «скоропомощной» больницы?

 

– В целом – да. Использование достижений высоких технологийд остаточно затратно и так называемые тарифы на лечение больных с инсультом и инфарктом – одни из самых высоких в системе ОМС. С моей точки зрения, крайне непродуманным до настоящего времени является финансирование начальной диагностической активности у больных, доставленных с подозрением на острый коронарный синдром или острое нарушение мозговогокровообращения. Здравый смысли имеющийся опыт подсказывают, что эти диагнозы подтверждаются далеко не в каждом случае (согласно действующим рекомендациям по ведению больных сострым коронарным синдромом этот диагноз должен быть «снят» примерно в половине случаев). Но чтобы исключить этот диагноз, в первые часы пребывания в стационаре больной подвергается очень интенсивному обследованию, так как помимо инфаркта миокарда, сходные с ним проявления могут иметь десятки других болезней. Среди них естьи угрожающие жизни больного, например, расслоение («надрыв») аорты или тромбоэмболия ветвей лёгочной артерии. В ходе поиска причины жалоб у такого больного используются различные данные лабораторных методов диагностики, ультразвуковое обследование, эндоскопия, компьютерная томография и даже ангиография.
 

Если в результате обследования больному устанавливается диагноз, не требующий, как правило, стационарного лечения, например, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, эзофагит (воспаление слизистой пищевода) или истерия, то становится непонятным, как будет оплачен этот весьма затратный диагностический процесс.
 

– Вы – признанный эксперт в области острых коронарных синдромов и антитромботического лечения, член рабочей группы по созданию российских рекомендаций по ведению больных с острым инфарктом миокарда и с острым коронарным синдромом. В чём состоит методология составления клинических рекомендаций? И помогают ли они на практикеспециалисту?
 

– Клиническая медицина очень динамична. Ежегодно завершаются десятки крупных клинических исследований, меняющих наши представления о механизмах развития болезней,  диагностикеи подходах к лечению больных.
 

Разумеется, что наиболее значимые достижения современной медицинской науки находят отражение в рекомендательных документах, большая часть которых создаётся группой экспертов, представляющих одно или несколько профессиональных сообществ. Существуют разные подходы к обновлению рекомендаций. В Европе, а вслед за ней и в России, чаще всего прибегают к созданию обновлённых документов 1 раз в несколько лет, как правило – 3-5. Мне лично больше импонирует заокеанский подход. Там, помимо выпуска серьёзных многостраничных документов, радикально обновляемых 1 раз в 3-5 лет, практически ежегодно издаются короткие дополнения, отражающие свежую важную информацию.
 

Говоря о методологии создания рекомендаций, следует сказать, что в последние годы используется градация рекомендуемых подходов к диагностике и лечению. Дополнительно указывается уровень доказанности или обоснованности каждого из положений рекомендаций. Так, в кардиологии существуют три класса градаций: 1 – использование метода, лекарства или подхода обязательно, 2 – использование возможно, 3 – использование запрещено.
 

Уровень доказанности может быть высоким, например, когда данные о целесообразности/нецелесообразности применения данного вмешательства воспроизведены в нескольких (минимум в двух) клинических исследованиях, а может быть низким, например, когда в основе целесообразности метода или подхода лежит субъективное мнение экспертов.
 

Что касается практического врача (если речь идёт о современном, цивилизованном докторе), то для него клинические рекомендации– основной инструмент при принятии решений в стандартных ситуациях. Разумеется, что клинические протоколы – не догма.
 

Настоящий врач-профессионал неизбежно индивидуализирует процесс диагностики и лечения, грамотно обосновывая необходимость отклониться от действующих стандартов и рекомендаций.
 

– Сегодня кажется, что вот-вот наступит время, когда появятся «интеллектуальные помощники» врача. И в процессе диагностики, лечения врачам будет предлагаться компьютерный алгоритм принятия решений. Как вы считаете, не приведёт ли это к тому, что российская медицина потеряет квалифицированных клиницистов? А если вся эта умная техника остановится,то лечение больных вообще станет невозможным?
 

– Тотальное замещение человека в процессах диагностики и лечения больного в обозримом будущем нереально. Обозначенное в вашем вопросе «восстание машин» в медицине, по-моему, невозможно. Тем не менее, уже сейчас трудно представить современного врача без регулярного обращения к «наладоннику» или планшету, нередко и у постели больного. При принятии решений мы всё чаще используем различные шкалы оценки риска, например, риска кровотечения или риска инсульта. Итогом обращения кподобным шкалам может быть выбор конкретного лекарства или воздержание от его назначения.
 

Привыкнув к такой «помощи» и оказавшись в какой-то момент без смартфона, начинаешь осознавать свою «зависимость» от помощников, названных вами интеллектуальными. Внедрение в рутинную врачебную деятельность достижений современных технологий неизбежно и оправдано. Уже сейчас некоторые из моих молодых коллег-кардиологов могут позволить себе заменить процесс аускультации сердца эхокардиографией. Всё чаще под сомнение ставится такой старинный метод физического осмотра больного как выстукивание (перкуссия). В научной медицинской литературе уже не один год всерьёз обсуждается «смерть фонендоскопа». Мне кажется, что в отношении к подобным переменам «цепляться» за традиции глупо. С другой стороны, одним из важнейших достижений современной науки в целом является создание портативных, компактных устройств. В медицине это, например, ультразвуковые приборы. Буквально на днях в одной из англоязычных статей всерьёз обсуждалось появление пятого метода рутинного осмотра больного – «озвучивания» (речь идёт об использовании ультразвука), наряду с традиционным опросом, пальпацией, перкуссией и аускультацией.
 

– Доступность медицинской помощи определяет многое. Понятно, что в Москве – прекрасные дороги, но движениепо ним часто ограничивают автомобильные пробки. Удаётся ли «скорой» доставлять больных в течение «золотого часа»?
 

– В последние несколько лет в абсолютном большинстве случаев доставка больного в стационар укладывается в 20 минут. Произойдёт ли в итоге такой доставки поступление больного в пределах «золотого часа», зависит не только от медиков. К сожалению, одной из главных проблем лечения больных с инфарктом миокарда, инсультом, и неотложной медицины в целом, является запоздалое обращение больных за медицинской помощью. Информирование и даже обучение взрослого населения о «тревожных» проявлениях болезней и необходимости своевременного обращения за помощью, является ключевым элементом стратегии по снижению смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. Участие средств массовой информации в этом обучении я считаю судьбоносным. И потому мне до сих пор непонятен  отказ центральных телеканалов от демонстрации, с моей точки зрения, мотивирующего к своевременному обращению за медицинской помощью, ролика, созданного одним из известных российских режиссёров.
 

К несчастью, даже среди людей, образованных в нашей стране, в случае острой болезни, всё ещё широко распространены самолечение и стремление «подождать до утра». Что касается составляющих успешности своевременной доставки больных в стационар, то здесь помимо медицинских организационных элементов («сетевое» покрытие территории с жёстким зонированием и направлением бригады «03» в ближайший стационар, непрерывное мониторирование перемещения автомобилей скорой помощи), есть вклад и других логистических решений, например, «выделенных» полос на автомобильных дорогах.
 

– Как вы относитесь к реформированию столичного здравоохранения? Не боитесь, что часть специалистов перейдёт работать из стационаров в поликлиники?

 

– К реформированию отношусь как к неизбежному. Мне ясно, что оставить всё так, как было «при социализме» нельзя. Есть вероятность, что в ходе реформ будут ошибочные действия и решения. Не ошибается тот, кто ничего не делает. Обсуждённый выше пример с изменениями в оказании помощи больным с инфарктом миокарда, приведших к реальному и очень заметному снижению смертности от этой болезни, позволяет быть оптимистом. Перемещения части специалистов из стационаров в поликлиники меня не смущает, есть вероятность, что это улучшит оказание амбулаторной медицинской помощи.
 

– Олег Валерьевич, над решением каких новых задач коллектив сосудистого центра работает в этом году?
 

– В планах на 2018 г. широкое использование операций коронарного шунтирования у больных с острым коронарным синдромом. Речь идёт о больных с тяжёлым, потенциально фатальным, поражением коронарных артерий, не подходящим для типового эндоваскулярного лечения. Основания для этого – появившееся в 2018 г. финансирование такого лечения в рамках ОМС. У этой категории больных, и других с тяжёлой острой сердечной недостаточностью планируем шире использовать такой вспомогательный метод, как экстракорпоральная мембранная оксигенация.
 

Что касается ведения больных с острым нарушением мозгового кровообращения, то всерьёз рассматриваем возможность расширения временного «терапевтического окна» для выполнения тромбоэкстракции при ишемическом инсульте у отдельных, специально отобранных больных. Возможность такого подхода обозначилась в нескольких крупных исследованиях, результаты которых были представлены во второй половине 2017 г. и уже нашли отражения в рекомендательных документах в некоторых странах, например, в США. Будучи участниками пилотного проекта Департамента здравоохранения Москвы по реабилитации, с нетерпением ждём дооснащения клиники ультрасовременным «восстановительным» оборудованием, появления в больнице возможности осуществлять полный цикл реабилитации больных с нарушениями мозгового кровообращения.