Типичный случай

В Москве прошла клинико-анатомическая конференция, заставившая докторов о многом задуматься

Формальное отношение к пациентам – одна из наиболее актуальных отраслевых проблем на современном этапе. Конечно, такое распространённое явление среди врачей сформировалось отчасти вследствие существующей системы проверки медицинских учреждений – проверяющий первым делом смотрит на медицинскую документацию, и доктора, в свою очередь, зачастую с большей ответственностью относятся именно к работе с бумагами, нежели непосредственно к своим обязанностям. Следствием такого отношения в ряде случаев становятся всевозможные нарушения здоровья больных вплоть до летальных исходов. С целью повышения качества медицинской помощи, а также компетенции городских докторов столичными властями была инициирована городская клинико-анатомическая конференция, собравшая всех главных врачей и их заместителей по медицинской части, а также главных внештатных специалистов Департамента здравоохранения Москвы.

 

Вместо предисловия

 

         - Уважаемые коллеги! Сегодня мы с вами разберём клинический случай пациента 30 лет, умершего вследствие панкреонекроза в одной из столичных больниц, - открыл мероприятие заместитель мэра по социальным вопросам профессор Леонид Печатников. - Проблема панкреатитов чрезвычайно актуальна для нашей страны. Наши западные коллеги не имеют понятия о первичном остром панкреатите. В их понимании это заболевание является исключительно осложнением желчнокаменной болезни. Я не раз общался с западными врачами, практикующими в нашей стране. Встречаясь с первичным панкреатитом и панкреонекрозом, они, мягко говоря, приходят в недоумение. На западе такие клинические ситуации являются казуистикой. Для нас же с вами это – серьёзная проблема, - резюмировал чиновник, который, к слову, является опытным клиницистом в области внутренней медицины.
 

Прогностически трудные и клинически неясные пациенты – наиболее сложный и в то же время интересный аспект в работе практического врача. Ведь в такой ситуации не обойтись шаблонными принципами повседневной работы – приходится включать клиническое мышление, проводить дифференциальный диагноз, вовлекать в лечебный и диагностический процессы коллег по другим специальностям. Одним словом, работы в подобных случаях предстоит немало. Однако именно после достаточного количества таких «нестандартных» больных специалист может называть себя опытным и компетентным.
 

История болезни

 

…Итак: столичный житель, 30 лет, в октябре 2011 г. обратился к эндокринологу по месту жительства с жалобами на общую слабость, обильное мочеиспускание, сухость во рту и увеличение массы тела на 20 кг (при росте 175 см вес больного составлял 125 кг) в городскую поликлинику № 23. При оценке уровня глюкозы в крови был выявлен её уровень – 15 ммоль/л (в норме 3,3-5,5 ммоль/л), после чего больному был выставлен диагноз «сахарный диабет 2-го типа, впервые выявленный» и назначена сахароснижающая таблетированная терапия. Наряду с этим пациенту был предписан ряд обследований: общий анализ крови и мочи, биохимия крови, гликилированный гемоглобин, а также ультразвуковое исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Он был взят на диспансерный учёт, а также внесён в список льготников по сахарному диабету.
 

При повторной явке в ноябре того же года пациент жалоб не предъявлял. Кроме того, что примечательно, назначенные ему исследования в полном объёме не выполнил. Уровень глюкозы в крови, несмотря на проводимую терапию, остался прежним – 15 ммоль/л, после чего районной эндокринолог изменил схему сахароснижающей медикаментозной терапии, не подключив инсулин. Также врач повторно повторил разъяснения о вреде сладких и мучных продуктов питания и необходимости кардинального изменения образа жизни, назначив очередной приём через месяц.
 

         Но пациент то ли был асоциальным в некоторой степени, то ли врач не вызвал у него столь необходимого для эффективного лечения человеческого доверия – в дальнейшем за какой-либо медицинской помощью в поликлинику по месту регистрации не обращался, несмотря на то, что регулярно приглашался на приём. А при очередном посещении медицинской сестрой эндокринологического профиля мать пациента сообщила, что сын по данному адресу несколько недель не проживает.
 

         По прошествии же небольшого отрезка времени упоминаемый выше гражданин дал о себе знать столичной медицинской общественности. Так, стало известно, что 3 июля 2012 г. по скорой помощи в городскую клиническую больницу № 70 поступил пациент 1981 г.р. с жалобами на боли в животе, тошноту, рвоту, головокружение, слабость и сухость во рту, отмечаемые им после злоупотребления алкоголем и жирной пищей. Со слов больного в 2010 г. ему выполнялось лапароскопическое дренирование брюшной полости по поводу панкреонекроза.

         Здесь хочется ненадолго оторваться от рассказа о пациенте и задуматься над тем, почему же в поликлинике об этом ничего не знали. Очевидно, что осмотр пациента на амбулаторном этапе оказания медпомощи был в значительной степени формальным – не увидеть лапароскопические «проколы» на теле человека невозможно. Вывод напрашивается сам собой – мужчину просто-напросто не раздевали. А между тем медицинская общественность буквально бьёт в набат, на каждом углу заявляя о том, что отношение к докторам в обществе кардинально изменилось за последние два десятка лет. Но ведь дыма-то без огня не бывает…
 

         Теперь вновь вернёмся к больному. Итак, в приёмном отделении стационара ему был выставлен диагноз «Острый панкреатит тяжёлой степени. Сахарный диабет 2-го типа в стадии декомпенсации (уровень глюкозы в крови – 30 ммоль/л), ожирение III степени». По степени тяжести состояния больной был направлен в отделение реанимации, где ему была назначена вся необходимая терапия, в том числе инсулин. На фоне проводимого лечения состояние пациента стабилизировалось, и спустя 5 дней он был переведён в хирургическое отделение, где продолжил получать консервативную терапию. Учитывая массу тела больного, проведение ему компьютерной томографии не представлялось возможным, так как томографы, находящиеся в больнице на тот момент, со слов главного врача стационара, не имели возможность «принимать» людей, вес которых превышал 100 кг.
 

         Казалось бы, пациент пошёл на улучшение, однако радость докторов по этому поводу была преждевременной. Уже на второй день нахождения в хирургии у больного стала нарастать температура тела, снова появились боли в эпигастральной области – одним словом развилась классическая картина острого панкреатита. На УЗИ было выявлено гнойное образование в брюшной полости. Был созван консилиум, «приговором» которого было хирургическое вмешательство – дренирование образования. После операции пациент был снова переведён в реанимацию.
 

         В последующем состояние больного не улучшалось. Появилось гнойное отделяемое по дренажу, и после очередного консилиума было принято решение о лапаротомии, в ходе которой было произведено вскрытие и санация абсцессов сальниковой сумки. Послеоперационный период у больного протекал тяжело – развилась полиорганная недостаточность, вследствие чего реаниматологам пришлось пускать в ход самую «тяжёлую артиллерию» – искусственную вентиляцию лёгких и обильную антибактериальную терапию. На фоне этих мероприятий у пациента отмечалась положительная динамика состояния – купировалась дыхательная недостаточность, восстановилась моторика кишечника. Спустя 2,5 недели в реанимации больной был снова переведён в хирургическое отделение, где проводились ежедневные перевязки, дренаж и другие необходимые мероприятия.
 

         Порядком намучавшемуся человеку неоднократно делали УЗИ брюшной полости – картина панкреонекроза сохранялась. Примечательно, что за месяц нахождения в стационаре больной «сбросил» порядка 25-30 кг, и ему (наконец-таки!) была проведена КТ органов брюшной полости, результаты которой отнюдь не обрадовали докторов – в брюшной полости было много гноя, определялись кишечные свищи, скопления жидкости и другие весьма неблагоприятные для жизни явления. И вновь был созван консилиум. И вновь было принято решение об оперативном лечении. Что характерно, впервые хирургическое вмешательство проводилось не «вслепую», а с учётом данных КТ.
 

         Послеоперационный период, по обыкновению, проходил в отделении реанимации. Пациенту была назначена массивная антибиотикотерапия, диффузная терапия и пр. Спустя 10 дней по привычному маршруту больной был переведён в хирургию, где лечение продолжалось, но было не особо эффективным, и больной был направлен обратно - в реанимацию.
 

         «Продержавшись» ещё 2 недели, пациент стал резко «ухудшаться». Несмотря на активные реанимационные мероприятия, у него нарастали явления полиорганной недостаточности. 16 сентября 2012 г. мужчина скончался. Посмертный диагноз «распространённый крупноочаговый геморрагический панкреонекроз с субтотальным поражением, полиорганная недостаточность, сахарный диабет 2-го типа, ожирение» полностью совпал с заключением патологоанатомов после вскрытия.
 

Оценки экспертов

 

         - В данном случае я бы хотел отметить прекрасно собранный анамнез со слов пациента в приёмном отделении ГКБ № 70, - высказал своё мнение главный эндокринолог столицы Михаил Анциферов. (А ведь правильно собранный анамнез – как минимум половина диагноза. – Д.В.) Но почему на амбулаторном этапе оказания медпомощи при втором обращении пациенту не была назначена инсулинотерапия – вопрос. Это просто безобразие – при таких «сахарах» не назначить инсулин, тем паче что у пациента отмечался панкреатит. Поликлинический эндокринолог совершенно несерьёзно отнёсся к сбору анамнеза. Это и повлекло за собой такой финал, - заключил эксперт.
 

         - За последние 5 лет в столичном регионе панкреатит уверенно вышел на второе место по распространённости хирургических патологий. Лидирует аппендицит. Летальность при острых панкреатитах превышает 60%. По этим показателям мы являемся чемпионами Европы, и количество таких пациентов в нашей стране неуклонно растёт, - отметил главный хирург Департамента здравоохранения Москвы Алексей Шабунин. - В данной ситуации я не вижу грубых нарушений в тактике своих коллег. Да, есть недочёты, но они, по моему мнению, не явились причиной смерти обсуждаемого пациента, - подчеркнул он.
 

         - В свою очередь, и я не вижу серьёзных ошибок в действиях уважаемых коллег. Все реанимационные мероприятия и ведение пациента за время его нахождения в отделении реанимации проходили так, как и должны проходить. Принимая во внимание невозможность проведения КТ и действия докторов фактически «вслепую» такие частые переводы пациента в хирургическое отделение клинически оправданы, - уверенно сказал главный анестезиолог-реаниматолог Департамента здравоохранения Москвы Денис Проценко.
 

         - Действительно, мы выбрали очень полезный и интересный случай для нашей сегодняшней встречи. ГКБ № 70 – один из крупнейших столичных больничных комплексов на сегодняшний день. Панкреонекроз же является своего рода лакмусовой бумажкой, по которой мы можем судить о том, насколько всё состоятельно в каком-либо медучреждении с хирургической точки зрения, - заметил руководитель столичного Департамента здравоохранения Алексей Хрипун. - Будучи хирургом по основной специальности, я не склонен считать, что всё уж так безоблачно в столичном сегменте отрасли. Я посмею не согласиться с оценкой моего коллеги А.Шабунина и назову ошибки хирургов грубыми. То же самое могу сказать и о реаниматологах. У пациента не был диагностирован инфекционно-токсический шок. Как следствие, это состояние и не лечилось. Что касается КТ, то в 2012 г. мы уже закупили томографы, способные выдержать пациентов с массой тела до 180 кг. Я полагаю, что для лечения панкреатитов нам нужно        создать несколько профильных отделений по городу, консолидируя всех пациентов с этой патологией там. Одним словом, чтобы «скорая» знала, куда конкретно вести пациента с панкреатитом или подозрением на него, - резюмировал он.
 

         - Коллеги, мы рассматриваем смерть 32-летнего человека. Конечно, при таком поражении поджелудочной железы выжить очень непросто. Однако, на мой взгляд, если бы мы сделали всё то, что, по заключению главного хирурга и главы департамента, сделано не было, мы бы имели право говорить о том, что сделали всё возможное и зависящее от нас. Поскольку этого не произошло, говорить о том, что мы абсолютно правы, не следует. Даже для меня – терапевта – это очевидно. Я хочу сейчас обратиться к руководителям поликлиник и попросить их донести до своих подчинённых, что хотя бы один раз больного надо раздеть. То, что в поликлинике не увидели «проколов» после лапароскопии на животе больного, – трагично. А ведь если бы это заметили, то, что было потом, имело бы совершенно иную трактовку. А рассуждать о том, что пациент был настолько болен, что не выжил бы и в случае проведения КТ сразу, неверно. Мы обязаны делать всё от нас зависящее. Только в таком случае наша совесть может быть чиста. Отныне мы будем ежемесячно проводить подобного рода мероприятия с целью повышения компетенции наших коллег, - подвёл итоги мероприятия Л.Печатников.
 

***

 

…Случай довольно типичный как для Москвы, так и для России в целом. Формально всё более или менее верно, а в результате – фиаско.
 

Дмитрий ВОЛОДАРСКИЙ,
обозреватель «МГ».

На снимке: Л.Печатников.