Горизонты антираковой стратегии

В какой мере прогресс онкологии зависит от участия академической науки?
 

В Российской академии наук прошла научная конференция, которая, вероятно, станет вехой в истории отечественного здравоохранения. Едва ли не впервые в одном зале собрались члены президиума РАН, руководители министерства здравоохранения, учёные-онкологи, представляющие институты РАН, Минздрава России и ФМБА, а также ведущие врачи-онкологи. Поводом для деловой встречи стало Послание Президента России Федеральному Собранию, где глава государства дал распоряжение сформировать национальную стратегию борьбы с онкологическими заболеваниями.

Проект такой программы, весьма детальный, предусматривающий решение всех организационных и финансовых проблем отечественной онкологической службы, уже давно разработан и одобрен онкологическим профессиональным сообществом, а полгода назад передан на утверждение в Минздрав России. Однако в ходе данной конференции речь шла не об этом проекте, а о видении неких общих горизонтов российской онкологии через призму науки.

Инвентаризация показала…

Министр здравоохранения РФ Вероника Скворцова рассказала научному сообществу о сегодняшнем уровне медицины в плане оказания онкологической помощи пациентам.

Проведённая несколько лет назад в России мощная инвентаризация медицинской отрасли показала, что у нас самое большое отставание именно по онкологии.

Вот почему с 2012 г. Минздрав начал подтягивать онкослужбу. В частности, ввели бесплатный онко скрининг для взрослого населения раз в три года, а с 2018 г. он будет проводиться для определённых категорий граждан даже чаще – раз в два года.

Благодаря акцентированию внимания на ранней диагностике удалось за 4 года повысить раннюю выявляемость злокачественных новообразований на 15%. Сегодня при всех локализациях рака диагностика на I-II стадиях достигает 56%, а по ряду локализаций – рак молочной железы, матки – превышает 75%. Также усилия по раннему выявлению рака позволили снизить одногодичную летальность до 22% и увеличить пятилетнюю выживаемость до 54%.

– Именно последний показатель считается главным международным критерием эффективности всех наших действий и приравнивается к выздоровлению пациента. В то же время лучший показатель пятилетней выживаемости в странах Европы и ряде штатов США – 70%, а одногодичной летальности – 12%. К этим показателям нам предстоит стремиться. Надо достичь их, – подчеркнула глава Минздрава.

Как этого достичь? Проанализировав уровень оказания онкологической помощи по стране, Минздрав выявил массу дефектов сугубо организационных, а также дефекты в профессиональной подготовке специалистов, что отражается на их квалификации. В онкологии, признаётся министр, пока не сформирован пациент-ориентированный подход. Однако теоретически уже прописана вся «траектория движения» пациента от момента, когда было высказано подозрение на заболевание, до подтверждения диагноза методами морфологии и иммуногистохимии и затем далее – до момента госпитализации в специализированный стационар.

Что касается изменений в подходах к лечению, В.Скворцова считает необходимым перейти к системе единого кода онкозаболевания для каждого пациента, и этот код должен включать в себя не только локализацию опухоли, наличие близких и отдалённых метастазов, не только морфологические и иммуногистохи-мические характеристики новообразования, но и основные генетические маркёры. Наличие последних позволяет лечить пациентов с одним и тем же диагнозом по-разному в рамках разных международных протоколов. Именно гетерогенность определяет разницу в выборе тактики лечения. Так, существует 5 международных протоколов лечения рака молочной железы в зависимости от особенностей генетики и человека, и его опухоли.

– Для того чтобы можно было научить всю онкослужбу страны делать именно так, а не иначе, мы мобилизуем национальные медицинские исследовательские центры, которые с этого года выолняют функ-ции головных методологических центров. В течение ближайших 2-3 лет такая методологическая и образовательная работа НМИЦ должна быть налажена, – продолжает глава Минздрава России.

Не далёкий космос, а сегодняшний день

Наконец, собственно о науке. Какие научно-инновационные задачи стоят перед российской онкологией? Как следует из рассказа министра, в качестве приоритетных направлений развития онкологии определены два. Первое – ядерная медицина, и здесь Министерству здравоохранения РФ крайне необходимо сотрудничество с Российской академией наук. Второе стратегически важное направление – переход от традиционной химиотерапии к персонифицированной таргетной и иммунотерапии.

Кроме этих двух направлений министерство видит необходимость сотрудничества с научным сообществом в создании технологий максимально ранней, доклинической диагностики онкопатологий, причём не просто на стадии предрака, а за несколько лет до возможной манифестации заболевания.

– Составив информационную карту различных генетических и протеомных особенностей опухолей и используя возможности биоинформационного скрининга, можно будет для каждого человека с подозрением на рак и подтверждённым диагнозом готовить так называемый иммунотерапевтический коктейль. Это чрезвычайно важное направление, и НМИЦ онкологии им. Н.Н.Петрова этим уже занимается. Причём мы говорим не о каком-то запредельном «космосе» – мы говорим про хорошее сегодня. Первые положительные результаты данной научной работы, опыт создания таких экспериментальных иммунотерапевтических коктейлей для пациентов с глиобластомой уже есть, – поделилась В.Скворцова.

Она также привела в пример перспективные научные исследования по созданию индивидуальных противоопухолевых препаратов на основе клеточных технологий, эта работа ведётся в Центре детской гематологии, онкологии и иммунологии им. Дмитрия Рогачёва. Аналогичный проект в ближайшее время будет запущен в одном из «взрослых» федеральных онкоцентров, правда, в каком именно – имени Н.Н.Блохина или имени П.А.Герцена – министерство ещё не определилось.

Совершенно очевидно, что одними только усилиями научных институтов Минздрава России сзадачами, которые стоят перед российской клинической онкологией, не справиться. Как выразилась В.Скворцова, роль академии наук в повышении эффективности борьбы с онкологическими заболеваниями грандиозная.

Промежуточный прогресс

Вслед за выступлением министра здравоохранения на трибуну один за другим выходили руководители научных институтов онкологического профиля.

Так, генеральный директор НМИЦ радиологии Минздрава России академик РАН Андрей Каприн обосновал важность строительства сети ПЭТ-центров в регионах России и в целом подчеркнул возможности ядерной медицины в решении лечебно-диагностических задач онкологии.

Говоря о роли науки в развитии клинической онкологии, академик Каприн отметил, что ключевыми инструментами современной медицины являются научно обоснованные технологии персонифицированного лечения. Так, в центре радиологии разработаны персонализированные модели опухолей, как инструмент выбора терапии и оценки её эффективности. Здесь также разработан метод математических алгоритмов применения опухолево-ассоци-ированных маркёров для выявления ранних форм рака, широко используются методы фотодинамической диагностики и таргетной фотодинамической терапии, лазерная эндоскопия.

Разумеется, в сравнении со вчерашним днём отечественной медицины это прогресс, но останавливаться на данной точке нельзя, а потому участие российских академических институтов в дальнейшем развитии онкологии необходимо и обязательно. К примеру, очень интересной идеей А.Каприн считает клиническую реализацию потенциала нейтронной и нейтронзахватной терапии радиорезистентной опухоли. Он убеждён, что эта технология чрезвычайно необходима нашей стране. В то же время прорывные радиологические технологии должны быть максимально доступны по стоимости, чего пока нельзя сказать.

Тему ядерной медицины продолжил директор Томского национального исследовательского медицинской центра академик РАН Евгений Чойнзонов – один из ведущих российских онкологов. Он обратил внимание на то, что потребность в радионуклидной терапии в нашей стране сегодня составляет около 40 тыс. курсов в год, однако отсутствие отечественных радиофармпрепаратов сдерживает развитие многих передовых технологий в России и существенно сказывается на лечении пациентов.

Очень интересным и информативным было сообщение руководителя отдела биологии опухолевого роста и лаборатории молекулярной онкологии НМИЦ онкологии им. Н.Н.Петрова Минздрава России члена-корреспондента РАН Евгения Имянитова. Он обратил внимание участников встречи на нынешние возможности и перспективы ранней диагностики онкологических заболеваний:

– С тех пор как стали разрабатываться методы визуальной детекции опухоли и был широко внедрён маммографический скрининг рака молочной железы у женщин после 35 лет, частота выявления раннего РМЖ возросла в два раза. В то же время выявление метастатического рака сегодня составляет всего 8%.

Это к вопросу о путях реализации антираковой стратегии. И ещё к этому же вопросу: использование неких универсальных маркёров для раннего выявления рака у всех людей в популяции не даст ожидаемых результатов. Аргумент, который привёл профессор Имянитов, весьма убедителен: прежде в группы онкологического риска входили курильщики и люди, работающие на вредном производстве, а сегодня говорить о группах риска нецелесообразно, так как большинство случаев возникновения опухолей связано с наследственностью. В частности, рак молочной железы и яичников.

С небес – на землю

Высокий градус пафоса, сопровождавшего отчёты о достигнутых к сегодняшнему дню успехах российской онкологической науки, существенно снизился во время дискуссии, в которой приняли участие приглашённые члены РАН.

Так, заведующий кафедрой медицинской биофизики факультета фундаментальной медицины МГУ им. М.В.Ломоносова академик РАН Юрий Владимиров не только порадовался успехам коллег, но и сделал предостережение: чем больше мы говорим о наших достижениях, тем это опаснее, потому что от нас требуется не радоваться тому, что сделано, а улучшить то, что достигнуто.

– Я пришёл к мрачному выводу: в онкологии, как науке, наши учёные вовсе не стоят на самых передовых позициях. Когда я читаю высокорейтинговые зарубежные биомедицинские журналы, обращает на себя внимание число авторов. Под каждой статьёй от 10 до 15 фамилий учёных, которые представляют восемь-десять разных лабораторий, университетов, городов и даже стран. Современная мировая наука построена не по принципу разделения на разные учреждения, как в России, а по принципу объединённых научных коллективов, как правило международных, – говорит эксперт.

В отношении системы образования академик Владимиров отметил, что каждый американский врач отлично подготовлен по физике и математике. Там человек просто не имеет шансов быть принятым на медицинский факультет университета без хороших знаний этих предметов. У нас же всё наоборот: в медицинский институт идут как раз те молодые люди, которые не хотят связывать свою жизнь с физикой и математикой.

– При таком различии в базовой подготовке не приходится удивляться тому, что мы не можем догнать западную науку. Ну как мы её догоним, если там все медицинские учебники написаны с позиций хороших базовых знаний физики и математики, а у нас врачи из-за отсутствия таких знаний испытывают сложности при чтении международных журналов по своей специальности, – недоумевает Ю.Владимиров.

В свою очередь заместитель директора НМИЦ акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И.Кулакова академик РАН Лев Ашрафян предложил при формировании концепции развития онкологической службы обратить внимание не только на высокие научные материи, но и на такую «прозу», как организация оказания профильной помощи больным.

– Мы сегодня имеем около 500 тыс. новых заболевших ежегодно и 3 млн больных, которые находятся на диспансерном учёте. Эти пациенты не могут получать квалифицированную помощь усилиями всего 30 тыс. онкологов. Сравните: акушеров-гинекологов в России 45 тыс., а их пациентами являются 1 млн 800 тыс. беременных женщин. Мы видим, что силы неравнозначны, и в этом смысле подготовка кадров для онкологии – одна из важных составляющих развития отрасли. Далее, коечный фонд: ежегодно только по раку молочной железы прирост больных составляет 2 тыс., за 5 лет это будет 10 тыс. Гд е мы их сможем разместить, и как мы будем их лечить? Вопрос развития онкологической службы является приоритетным, особенно той её части, которая не модернизировалась уже несколько лет – на уровне первичного звена здравоохранения. У нас нет квалифицированной диспансеризации онкобольных, то есть возможности наблюдать их и своевременно диагностировать рецидив заболевания и метастазы, – мнение академика Ашрафяна, с большой вероятностью, можно считать мнением многих практикующих российских онкологов.

В завершение форума президент РАН академик Александр Сергеев предложил всем российским учёным подумать и предложить, как они могли бы «встроиться» в траекторию развития российской онкологии. Представители научного академического сообщества должны найти приложение своим силам в формировании и реализации российской антираковой стратегии. Вот для чего была эта встреча.

Елена БУШ, обозреватель «МГ».