Разные и единые

Под таким девизом   собрались европейские радиологи

В Вене состоялся ежегодный Европейский  конгресс  радиологов – ЕКР (European Congress of Radiology - ECR), организованный  Европейским   обществом радиологов – ЕОР (European Society of Radiology  - ESR). Он  собрал рекордное число делегатов – более 22 тыс. человек. Кроме того, около 6,5 тыс. зарегистрированных смотрели выступления в режиме онлайн. Таким образом, общее число участников приблизилось к 30 тыс., а количество принятых тезисов составило 7.200, что на 20% больше, чем в прошлом году. Девиз  нынешнего конгресса – «Разные и единые» (Diverse & united).  На плакатах и обложке программы изображены китайский дракон, португальская гитара и цветок эдельвейса, символизирующие трех   почетных гостей  нынешнего форума – радиологических обществ Китая, Португалии и Швейцарии.   

Место встречи изменить нельзя

На  конгрессе были апробированы новые форматы выступлений и  новые площадки, в том числе зал на крыше  небоскрёба  (High Sky Stage), откуда открывается великолепная панорама Вены с высоты птичьего полета. Именно там прошла пресс-конференция, которую открыл президент ЕКР Бернд Гамм (B. Hamm, Германия). По  ее завершении   профессор Гамм ответил на вопросы корр. «МГ».

- Как меняется  ЕОР?

-Во-первых, оно омолаживается. Средний возраст участников конгресса составляет 42 года.  Здесь присутствует много радиологов и рентгенолаборантов, для которых   организованы образовательные сессии. Во-вторых,  одной из главных тем  конгресса являются гибридные изображения (hybrid imaging), полученные путем  сочетания радиологических (КТ или МРТ) и ядерных (ПЭТ) методик. Другой основной темой является применение искусственного интеллекта и автоматизированного распознавания образов c  помощью специальных самообучающихся программ (deep learning and machine learning) и радиомика (radiomics) (компьютерный анализ и интерпретация  изображений – Б.Л.).   Конечно, как всегда, будут обсуждаться вопросы организации радиологической службы. В этом году мы  вводим новый формат научных презентаций для молодых ученых.  Продолжительность выступлений составит три минуты.

- Много ли  можно успеть сказать за  столь короткое время?

 -Если вы  посмотрите на выпуск вечерних новостей, то максимальная продолжительность сообщения не превышает 90 секунд. Основные посылы (main messages)  можно  уложить в три минуты. Потом их можно обсудить, а подробное изложение появится в публикации.

- Вы упомянули в своем вступительном слове, что  500 докладов будут переведены на китайский. Почему Китаю уделяется столько внимания на европейском съезде?

- На каждом конгрессе  три страны являются почетными гостями (Meets countries). В этом году это Португалия, Швейцария и Китай. Конечно, Китай очень велик. Там насчитывается более 60 тыс. радиологов. Не все  из них могут приехать в Вену  из-за дороговизны и языкового барьера. Вот мы и решили перевести доклады на китайский. Обычно  одним из почетных гостей является страна президента конгресса, но, поскольку я уже был в этой роли в 2015 г.,  я решил нарушить это правило.

- А была ли Россия в роли почетного гостя?

-Два или три раза. Профессор Валентин  Синицын из Москвы  был президентом  ЕКР в 2014 году.

- Что означает  статус страны-гостя?

-Она проводит специальную сессию, на которой рассказывается как об особенностях работы радиолога в данной стране, так и о культуре этой страны.

-Почему конгрессы проводятся каждый год именно в Вене?

-Тому три причины. Во-первых, конгресс очень велик. Трудно найти другую площадку в Европе, которая бы смогла вместить столько народу. Во-вторых,  другие места  обойдутся дороже. Компании хотят, чтобы их дизайн их стендов сохранялся не менее 5 лет. Если бы конгресс проходил в разных городах,  то каждый раз требовался новый дизайн стендов в связи с изменением размеров помещения, а это  дополнительные расходы. В третьих, Вена, по сравнению с другими европейскими городами, более нейтральна. Делегаты из азиатских стран любят приезжать в Вену из-за ее культуры, удобного общественного транспорта, безопасности.

 -Как  выстраиваются ваши  отношения с  производителями аппаратуры? Трудно  ли  "и невинность соблюсти, и капитал приобрести"?

-Наш конгресс - крупнейший радиологический форум Европы, и не только Европы. Конечно, производители аппаратуры стремятся продемонстрировать свою продукцию и  оплачивают аренду места на выставке. Они  не платят ЕРО напрямую, поскольку мы являемся некоммерческой организацией. Деньги поступают  компании, которая  организует конгрессы. Это дает возможность приглашать докладчиков,  давать  трэвел-гранты и т.д.

-Что представляет собой программа поддержки молодых исследователей?

-У нас есть программа "Invest in Youth", по которой мы ежегодно поддерживаем  1000 молодых радиологов и рентгенолаборантов во всем мире. Мы освобождаем их от оргвзноса и обеспечиваем проживание в Вене. За последние годы на эти цели было израсходовано более 5 млн. евро.

-  Какие доклады  нынешнего конгресса вы бы отметили?

-Трудно сказать. Мы освещаем все разделы радиологии, включая интервенционную радиологию.

- Насколько полезен ваш конгресс врачам других специальностей?

-Конечно, он адресован прежде всего радиологам, но мы приглашаем врачей разных специальностей выступить с докладами.

Лучше меньше, да лучше

С пленарным докладом о  ценностной радиологии (value-based radiology)  на конгрессе выступил Марк Девей (М.Dewey, Германия). Речь шла об улучшении результатов диагностики и лечения при меньших затратах. Главными ценностями являются те, которые имеют наибольшее значение для больного.   Сейчас часто говорят о  больших   массивах данных (big data),  необходимых для принятия решения. Однако информация  быстро устаревает:  время  полужизни (half-life) клинических данных составляет всего 4 мес. «Нам нужны хорошие данные, а не большие данные», - утверждает Девей. Он выдвигает концепцию бионического радиолога (bionic radiologist),  который  способен оценить результаты, генерируемые алгоритмами машинного обучения и  интегрировать их с  другими клиническими данными для окончательной интерпретации, подобно командиру самолета: в основном полет идет на автопилоте, но в нештатных ситуациях требуется вмешательство человека. Такой гибридный подход применим и в радиологии, где анализ снимков радиологом дополняется   их компьютерным анализом. Заключения радиолога должны быть жестко структурированы, что, как полагает Девей, увеличит их объективность  и уменьшит  вариабельность. Таким образом, «делегирование» компьютеру рутинного анализа изображений позволит радиологу больше внимания уделять нюансам конкретного  случая,  тратить больше времени на общение с больным и врачами других специальностей.

Искусственному интеллекту и  большим  данным в медицинских изображениях  была посвящена отдельная сессия под председательством  Виро Ниессена (W. Niessen, Нидерланды). Сейчас много говорят о точной (или прецизионной) медицине (precision medicine). К чему мы стремимся? Учитывать индивидуальные особенности для оптимизации диагноза, прогноза и лечения. При сердечно-сосудистых заболеваний – знать, кого лечить. При раке – прогнозировать, какое лечение будет успешным. При деменции -  планировать превентивные стратегии путем выявления маркеров грядущего когнитивного снижения (например, определение  уровня амилоида в ликворе или  при ПЭТ). В Роттердаме в 1990 г было начато популяционное исследование, охватившее 15 тыс. человек старше 45 лет. Были выявлены факторы риска (генетические, образ жизни, курение) и радиологические изменения в мозгу (атрофия, очаговые повреждения), которые затем  соотнесены с исходами (деменция или инсульт). Данные более 15 тыс. МРТ были  автоматически обработаны и создана библиотека количественных визуализационных биомаркеров  (imaging biomarkers), таких как  подкорковые поражения и состояние трактов  белого вещества, форма и объем гиппокампа и т.д.  Сравнивая индивидуальные параметры с референтными значениям,  исследователи надеются найти диагностические и прогностические критерии ранней диагностики болезни Альцгеймера.  Они планируют  создавать центры диагностической компетенции, которые будут играть ключевую роль в профилактике,  распознавании, диагнозе и прогнозе заболевания.

В поисках опухолевых маркеров

На онкологических конгрессах  говорят, что иммунотерапия (клеточная и   противораковые вакцины)  произвела революцию в лечении  рака (см. «МГ»  № 58 от 07. 08. 2015 г.).  Мишенью сейчас  являются не опухолевые  клетки, а  иммунные  клетки хозяина (стимуляция противоопухолевого иммунного ответа). Какова роль радиолога в данном процессе?  Этому вопросу была посвящена специальная сессия. Как отметила  Вики Го (V. Goh, Великобритания), при применении ипилимумаба (анти-цитотоксического антитела к Т-лимфоцит-ассоциированному антигену 4 – CTLA-4) у 20% больных с меланомой отмечалось длительное выживание.  При назначении  ниволумаба и   пембролизумаба -  антител,  мишенью которых является белок 1   программируемой клеточной смерти  (PD-1)   - ответ был получен в 28-40% случаев. С другой стороны, иммунотерапия может  быть токсичной и приводить к  нежелательной иммуносупрессии  (off-target immune toxicity), и стоить баснословных денег. «Необходимы прогностические биомаркерв  для  отбора больных, которым лечение может  помочь.  Какова роль  методов визуализации в этом процессе?» -  задается вопросом Го. Примерно в 5% случаев отмечается псевдопрогрессирование опухоли (первоначальное   увеличение опухоли  или появление новых очагов с последующим  регрессом).  С помощью методов визуализации (КТ и МРТ) удается оценивать ответ на лечение и рецидивы, выявлять осложнения, и  прогнозировать течение болезни.  Наконец, на сессии рассматривались отсроченные (abscopal)  эффекты абляции опухолей.

Перспективам гибридной визуализации был посвящен  пленарный доклад Катрин Риклунд (K. Riklund, Швеция).  Она отметила  синергетический эффект  комбинации изображений разных модальностей (один плюс один  больше двух!). Она  призвала к тесному сотрудничеству  между радиологами и специалистами в области ядерной медицины.  Сейчас  синтезировано 47 радиофармпрепаратов, но лишь 7 из них одобрено  FDA  для ПЭТ-исследований (причем три из них – для  ранней диагностики болезни Альцгеймера).

Радиология в психиатрии

Одна из мультидисциплинарных сессий  называлась «психорадиология». Все докладчики были из одного учреждения -  университетской психиатрической клиники в Мюнхене (Германия). Вначале  выступил психиатр,  отвечавший на вопрос, о чем он думает,  когда мечтает о нейровизуализации . Во-первых, не является  данное психическое расстройство органическим. Во-вторых, есть  ли  у распространенного психического заболевания неизвестные изменения  головного мозга. В-третьих, можно ли предсказать его течение. В-четвертых, правильно ли я назначил лечение. Диагностика  психических расстройств  остается субъективной, и часто  сами психиатры не могут прийти к консенсусу. В качестве иллюстрации  был приведен пример 78-летней женщины (хирурга на пенсии)  с острой психотической депрессией, у  которой  в анамнезе  отмечались  депрессивные эпизоды, а также  выявлены когнитивные нарушения (22 балла по Монреальской   когнитивной шкале - MoCA). При МРТ   выявили большую полушарную менингеому. После ее удаления полностью исчезли депрессивные и бредовые расстройства, а также улучшились  когнитивные функции (28 баллов по шкале МоСA). МРТ также позволяет подтвердить диагноз аутоиммунного энцефалита и  анти-NMDA    рецепторного энцефалита и  других расстройств, манифестирующих психическими нарушениями.  Оказалось, что  биомаркеры коннективности позволяют  прогнозировать антидепрессивный эффект  транскраниальной магнитной стимуляции.

Можно ли рассматривать в качестве биомаркера данные функциональной МРТ (фМРТ)? Выступившие  на сессии радиологи отвечали утвердительно, назвав фМРТ индивидуализированным коннектомом, позволяющим  предсказывать позитивные симптомы  при шизофрении. Магнитно-резонансная спектроскопия (МРС) широко используется в клинике (для  дифференциации  зоны опухоли от очага некроза,  оценки метаболических изменений в острой фазе черепно-мозговой травмы, оценки гиппокампа при эпилепсии и т.д.). Локальное снижение пика NAA    в медиальных отделах височной доли характерно для болезни Альцгеймера.  Сейчас ставится задача определить коннектом конкретного больного с помощью фМРТ.  К сожалению,  несмотря на тысячи проведенных исследований  никакого прогноза течения психического заболевания у конкретного больного  пока дать невозможно. Надежды возлагаются  методы машинного  обучения (machine learning).  Сейчас такие разработки поддержаны  большими грантами Евросоюза (см. www. pronia.eu).

Болеслав Лихтерман, спец. корр. «МГ»
Вена-Москва