Дорого, слишком дорого…

Не все технологии, о которых мечтают российские хирурги, им доступны

Прошлое, настоящее и будущее гепатопанкреатобилиарной хирургии – об этом говорили и спорили специалисты в области хирургии печени, желчных путей и поджелудочной железы из разных стран мира, собравшись в Лондоне. Россию на этом форуме представлял заведующий лабораторией минимально инва-зивной хирургии Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И.Евдокимова, доктор медицинских наук, профессор Дмитрий Панченков.

Вчерашний день гепатопанкреатобилиарной хирургии сегодня вспоминается исключительно для контраста с современными возможностями в оказании помощи пациентам, оперативное лечение которых всегда вызывало немалые сложности у хирургов. Настоящее же данного раздела медицины, по словам профессора Д.Панченкова, выглядит весьма убедительно:

– Внутрипросветная радиочастотная абляция позволяет добиться хороших результатов в лечении злокачественной и доброкачественной патологии желчных протоков, а лапароскопическая панкреатодуоденальная резекция – направление, которое открыло новые возможности для пациентов с опухолью поджелудочной железы. Эти технологии в настоящее время достаточно широко практикуются и за рубежом, и в России. Японские хирурги заявили об опыте выполнения обширных лапароскопических резекций печени с использованием методики трёхмерной навигации: она позволяет совмещать изображения, полученные на предоперационном этапе при КТ и МРТ, с интраоперационной лапароскопической «картинкой». Данная технология значительно облегчает обнаружение образований печени, определение их точной локализации и идентификацию топографо-анатоми-ческих взаимоотношений в зоне хирургического интереса. Можно не сомневаться, что в скором времени эта новация также распространится по миру.

Бурную дискуссию вызвала у участников лондонского саммита технология двухэтапной резекции печени по методике ALPPS (Associating Liver Partition and Portal Vein Ligation for Staged Hepatectomy), которую активно отрабатывают и изучают в центрах гепатопанкреатобилиарной хирургии многих стран, включая Россию. Опыт выполнения данной процедуры уже имеют ряд клиник в Москве, Нижнем Новгороде, Санкт-Петербурге.

Далеко не все новые шаги в оперативном лечении рака печени вызывают столь эмоциональные обсуждения в профессиональном сообществе, как это произошло с технологией ALPPS. Почему?

- С одной стороны, появление этой технологии позволяет оказывать более радикальную помощь тем больным, которые раньше на это претендовать не могли. Речь идёт о пациентах с билобарным поражением печени, когда опухолевые очаги находятся и в правой, и в левой долях. Суть процедуры такова: одновременное разделение паренхимы печени и перевязка правой ветви воротной вены на первом этапе, а на втором -удаление ранее мобилизованной части печени. Эта стратегия выгодна тем, что приводит к быстрому увеличению остающегося сегмента печени с сохранением его функционального резерва. Однако сравнительно небольшое количество наблюдений, достаточно большое количество неблагоприятных исходов и отсутствие точной статистики по осложнениям пока не позволяют говорить, что данный подход - это однозначно хорошо, - поясняет Дмитрий Панченков.

Все участники дискуссии сошлись во мнении, что для достоверной и полной оценки методика ALPPS нуждается в более длительном периоде использования с изучением осложнений, ближайших и отдалённых результатов. Поэтому однозначно говорить, что за ней – будущее гепатопанкреатобилиарной хирургии, пока нельзя.

Помимо двухэтапной резекции печени огромный интерес профессионального сообщества хирургов вызывает ещё один новый подход в хирургии злокачественных новообразований – необратимая электропорация местно-распространённого рака поджелудочной железы. Она представляет собой локальную деструкцию опухоли с помощью нано-ножа. Опыт первого применения данной технологии в России, а именно в Федеральном научно-клиническом центре ФМБА, представил на лондонском форуме профессор Д.Панченков.

Преимущество необратимой электропорации с помощью системы нано-нож по сравнению с другими методами локального воздействия в том, что она обеспечивает возможность локально уничтожать опухоли, которые находятся вблизи крупных кровеносных сосудов. Воздействие на опухоль происходит с помощью игольчатых электродов, которые располагаются определённым образом. В результате нарушается гомеостаз опухолевой клетки, и она перестаёт существовать. При этом данное воздействие не затрагивает кровеносные сосуды, желчные и панкреатические протоки – то, что повреждать не нужно.

– В тех клиниках, где занимаются хирургией поджелудочной железы и печени, желательно было бы иметь данную технологию, потому что она расширяет возможности оказания помощи пациентам с нерезектабельными опухолями поджелудочной железы. Без этого больные могут рассчитывать только на химиотерапию и продолжительность жизни максимум 11 месяцев. Выполняя необратимую электропорацию, мы продлеваем выживаемость таких больных минимум в 2 раза, а при запущенном раке поджелудочной железы это очень существенный прорыв. Данная технология применима также при раке простаты, где она приводит к излечению. Далее, опухоли печени и почки: там она тоже может применяться, и пациенты после операции живут годы. Есть предположение, – в частности, я так считаю, – что технология необратимой электропорации со временем начнёт использоваться в отношении больных с очень маленькими опухолями поджелудочной железы, что избавит их от необходимости выполнения обширных калечащих операций, – резюмирует Д.Панченков.

На сегодняшний день аналогов этой технологии, по сути, нет. Однако не только для большинства российских, но и для многих зарубежных хирургов и, соответственно, пациентов, операции с помощью нано-ножа остаются лишь красивой теорией. И снова возникает вопрос: почему?

– У американцев как авторов идеи самый большой опыт применения данной технологии, в Европе он существенно меньше. А в России мы пока единственные, кто использует её в лечении больных раком поджелудочной железы, да и то значительно реже, чем в этом есть потребность: за 4 года выполнено не более 20 операций. Это связано с внушительной себестоимостью аппарата и расходных материалов, – поясняет Дмитрий Николаевич.

Об импортозамещении такого оборудования в нашей стране пока говорить не приходится: есть нюансы, которые разработчики нано-ножа предпочитают не раскрывать. Пока никому в мире не удалось его воспроизвести и, как предполагает мой собеседник, именно этим обусловлена непомерно высокая цена медицинской технологии.

По мнению автора, ожидания хирургов, связанные с приобретением какого-то количества нано-ножей для российских клиник, вряд ли скоро сбудутся. И не только потому, что наша страна переживает экономический кризис, но и потому, что, с точки зрения организаторов здравоохранения, перспектива с помощью супердорогостоящей медицинской технологии продлить жизнь неизлечимо больного человека всего на один год не выглядит оптимальным распределением бюджетных средств. И в этом есть своя логика. Во времена, когда население планеты стареет, всё большее число людей «доживает до рака», а медицинские услуги становятся всё более продвинутыми и дорогими, данный вопрос приобретает особую актуальность, и переходит из философской плоскости в утилитарную. Вычисление клинико-экономического показателя продолжительности жизни, соотнесённой с её качеством QALY (quality adjusted life years), оказывается вынужденной необходимостью для тех, кто принимает финансовые решения в здравоохранении.

Хотя сами врачи, безусловно, всегда будут придерживаться иного мнения, потому что они -на стороне пациента, и иначе не может быть. Поэтому хирургам стоит надеяться лишь на то, что кому-то из российских учёных-физиков в ближайшее время всё-таки удастся раскрыть тайну заокеанского нано-ножа.

Елена БУШ,
обозреватель «МГ».