Желудок мой – враг мой?

Особенности диагностики и лечения рака и гастродуоденальных кровотечений

 

Ежегодная XXII Всероссийская научно-практическая конференция «Желудок-2017. Метаболическая организация функций желудка» недавно состоялась в Москве. Она была разделена на три симпозиума, посвящённых различным темам, и по традиции прошла под председательством главного гастроэнтеролога Минздрава России, президента Российской гастроэнтерологической ассоциации (РГА), директора Клиники пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В.Х.Василенко Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М.Сеченова, академика РАН Владимира ИВАШКИНА.

В рамках данного мероприятия были представлены различные доклады, посвящённые гастроэнтерологическим проблемам и их решениям. В частности, речь шла о профилактике рака желудка и гастродуоденальных кровотечений.


В промежуточном положении

Один из докладов, на котором хотелось бы остановиться подробнее, был посвящён эрадика-ции инфекции Helicobacter pylori в целях профилактики рака желудка. Его представил председатель научного комитета РГА, заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии, а также проректор Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И.Евдокимова, академик РАН Игорь Маев.

– Мы неоднократно возвращаемся к проблеме хеликобактериоза и каждый раз открываем для себя какие-то новые горизонты, – этими словами начал своё выступление И.Маев. – Существует ряд общих и хорошо известных моментов: сохраняется высокая заболеваемость им, отсутствуют ранние специфические симптомы. Кроме того, мы не удовлетворены результатами ранней диагностики. Несмотря на определённые успехи в хирургическом и терапевтическом лечении, сохраняются пониженная эффективность лечения, низкая пятилетняя выживаемость и ассоциированная с этим высокая смертность.

Если обратиться к последним эпидемиологическим данным по аденокарциноме желудка, то для России это около 40 тыс. вновь зарегистрированных случаев в год и чуть более 23 случаев на 100 тыс. населения. Это на порядок выше, чем в ряде других государств. Для сравнения: в странах Евросоюза – 10 случаев на 100 тыс. населения, в США – 4,25 случая.

– Россия, к сожалению, всё ещё относится к группе стран в целом с высоким показателем смертности, но важно, что этот показатель за последние десятилетия достаточно динамично снижается, и в этом смысле нам близки страны Юго-Восточной Азии, – отметил И.Маев. – Пятилетняя выживаемость в разных государствах различна, однако можно сказать, что Российская Федерация находится в промежуточном положении между европейскими странами и Японией и Южной Кореей. У нас она около 40-50%.

Характерно, что диагностика рака желудка на ранних стадиях – это, конечно же, важнейшая проблема. Основными факторами риска некардиального рака желудка, названными в последних крупных  исследованиях, являются: высокое содержание в диете поваренной соли (> 16 г в сутки), курение, злоупотребление алкоголем (более 150 мл 40% алкоголя в сутки), генетические факторы человека (полиморфизм генов интерлей-кинов IL1B, IL-8, IL-17), инфекция Helicobacter pylori и мужской пол. Пик заболеваемости приходится на 50-70 лет.

Примечательно, что на V Маастрихтском консенсусе в позапрошлом году было признано, что инфекция H.pylori – наиболее доказанный этиологический фактор развития рака желудка. Она является, прежде всего, инфекцией, ассоциирующейся с проксимальным раком желудка, если исключаются случаи плоскоклеточной карциномы и аденокарциномы пищевода. Эра-дикация инфекции H.pylori снижает риск развития рака желудка, хотя уровень доказательности на сегодняшний день не очень высокий.

Кроме того, спикер отметил, что целый ряд крупных метаанализов был подвержен пристальному изучению. Эти исследования показали, что риск рака желудка при наличии хеликобактериоза увеличивается в 6 раз, при наличии CagA положительных штаммов – в 28 раз. Инфекция H.pylori является канцерогеном 1-й группы для человека.

Зловещий Helicobacter

Хорошо известны последовательные этапы морфологических изменений слизистой оболочки под действием хеликобактериоза. На достаточно далеко зашедших стадиях морфологических нарушений, атрофии, кишечной метаплазии, дисплазии риск развития рака желудка резко повышается.

В последние годы было показано, что хеликобак-тер способен индуцировать гиперметилирование ДНК, приводя к инактивации генов-онкосу-прессоров и активации онкогенов.

На Киотском консенсусе (2015 г. ) было представлено ещё одно положение: эрадикация снижает риск развития рака желудка. Степень снижения риска зависит от наличия, тяжести и распространённости атрофических процессов к моменту назначения эрадикации. – Метаанализ 2015 г. , который был посвящён этому вопросу, показал относительное снижение риска развития рака на 36%, – сказал И.Маев. – Это достаточно высокий показатель. И важно понимать, что в отношении позитивных штаммов снижение оказывалось ещё более значимым, поэтому, безусловно, все последние исследования свидетельствуют о том, что эрадикация – это хороший путь в профилактике и снижении риска развития рака желудка.

Эрадикация H.pylori показана следующим пациентам: с анамнезом рака желудка у родственников первой степени родства, с новообразованиями желудка в анамнезе после эндоскопического лечения или резекции желудка, страдающим гастритом высокого риска, с длительным подавлением кислотной секреции желудка, имеющим серьёзные факторы риска рака желудка со стороны внешней среды, а также H.pylori-положительным пациентам, опасающимся развития рака желудка.

– В 2012 г. были опубликованы рекомендации РГА по диагностике и лечению инфекции Helicobacter pylori у взрослых, а в году минувшем – клинические рекомендации РГА по диагностике и лечению язвенной болезни с учётом обновлённых международных рекомендаций, которые появились за последние годы, – продолжил И.Маев. – С ними можно ознакомиться как в печатном виде, так и на электронных ресурсах. Остаётся актуальной стандартная тройная терапия и ква-дротерапия с препаратами висмута как альтернативной основы. Во всех схемах терапии, что характерно, имеются ингибиторы протонной помпы (ИПП).

В заключение И.Маев отметил, что рак желудка – это глобальная медицинская проблема, над которой многие фундаменталисты и клиницисты по всему миру трудятся уже очень давно. В большинстве случаев данная онкологическая патология развивается на фоне хронического хеликобактерного гастрита, о чём свидетельствуют все последние крупные исследования. Хронический гастрит – это заболевание с неблагоприятным долгосрочным прогнозом и достаточно высоким риском развития рака желудка, поэтому, безусловно, эрадикация инфекции H.pylori – главная мера активной профилактики рака желудка.

Цель – снижение смертности

Следующий доклад был посвящён изъязвлённым опухолям и неопухолевым язвам желудка, а также эндоскопической семиотике и лечебной тактике. Его представил старший научный сотрудник эндоскопического отделения Московского научно-исследовательского онкологического института им. П.А.Герцена Сергей Пирогов. Он подробно остановился на типах изъязвлённых опухолей, их характеристиках, особенностях, диагностике и лечении. Как и в предыдущем докладе, речь шла об эрадикационной терапии при наличии инфекции H.pylori и о применении ИПП при изъязвлённых опухолях и неопухолевых язвах желудка.

Крупный отечественный морфолог Олег Зайратьянц – профессор, заведующий кафедрой патологической анатомии МГМСУ – подробно рассмотрел острые эрозивно-яз-венные гастродуоденальные кровотечения и их морфологические основы. В частности, он отметил, что из 200-300 больных инфарктом миокарда и инсультом один человек погибает от острого гастродуо-денального кровотечения. Вновь было сказано и о терапии ИПП, позволяющей повысить pH содержимого желудка в течение периода  активного влияния факторов риска и снижающей вероятность гастро-дуоденального кровотечения более чем на 50%.

Александр Трухманов, профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней Первого МГМУ им. И.М.Сеченова, главный учёный секретарь РГА, говорил о роли терапевта в профилактике неварикозных гастродуоденальных кровотечений и отметил, что одной из основных задач сегодня является снижение смертности от заболеваний системы пищеварения. Кроме того, он отметил, что приём нестероидных противовоспалительных препаратов повышает риск развития кровотечения при язвенной болезни в пять раз, а при H.pylori-позитивной язвенной болезни – в шесть. Был представлен ряд факторов риска, включающих в себя различные показатели. В частности, речь шла о сочетании с другими заболеваниями (чем их больше, тем выше риск).

Строго по показаниям

Итоги данного симпозиума кратко по форме и масштабно по содержанию подвёл В.Ивашкин. Он поблагодарил участников и похвалил их за блестящие доклады, представленные на высшем, экспертном уровне.

– Сегодня речь шла об ИПП, и я согласен с тем, что это – потрясающее достижение науки и практики, – подчеркнул В.Ивашкин. – Однако мы должны помнить, что при всей их эффективности и, в общем и целом, безобидности всё-таки имеется ряд побочных эффектов. Они, главным образом, носят форму различных инфекционных осложнений, поэтому в настоящее время необходимо сосредоточить внимание на таких точках применения ИПП, как абсолютная и относительная необходимость назначения, продолжительность назначения ИПП, ведь это не шоколадные конфеты, которые можно есть в разных количествах в течение долгого времени. У всех медикаментов (и ИПП – не исключение) должны быть чёткие (как абсолютные, так и относительные – Д.Б.) показания к применению, чтобы «вывести» пациентов из всевозможных осложнений, главным образом – инфекционных, которые на современном этапе весьма бурно и активно обсуждаются в различных научных обзорных статьях, – резюмировал эксперт.

Диана БУЙНОВСКАЯ, корр. «МГ».

На снимке: выступает академик В.Ивашкин