Возвращение в Варшаву

Здесь прошёл XII Всемирный конгресс по противоречиям в неврологии

Такие форумы проводятся ежегодно под председательством почётного профессора Амоса Корчина (Израиль). На протяжении ряда лет «Медицинская газета» является их информационным партнёром, а автор этих строк – представителем конгресса в России. Мне неизвестны другие медицинские специальности, обсуждающие свои противоречия в подобном формате. Значит ли это, что там меньше противоречий? Отнюдь. Наверное, не находится такого энергичного и креативного человека, как А.Корчин, которому удаётся привлечь ведущих неврологов мира к обсуждению спорных и нерешённых вопросов своей специальности.


Вспоминая «испанку»

Конгресс открылся докладом Лауры Спинней (Франция) «Всадник на бледном коне». Название отсылает к 6-й главе Откровения Иоанна Богослова: «Конь бледный, и на нём всадник, которому имя «смерть»; и ад следовал за ним». В данном случае речь шла об испанке – самой массовой пандемии гриппа за всю историю человечества. В 1918-1 9 1 9 г г. э т и м заболеванием была заражена почти треть населения планеты, и приблизительно 50-100 млн человек погибли. Л.Спинней – журналист, только что издавшая книгу об этой страшной эпидемии. Неврологические и психические осложнения испанки (например, летаргический энцефалит) давали о себе знать на протяжении многих лет и даже десятилетий.


Последним пленарным докладом было выступление Витека Трача (Великобритания) «Свобода для узников научных журналов». Биография этого уроженца еврейского местечка, жившего в Сибири, Польше, Израиле и, наконец, осевшего в Великобритании, могла бы быть сюжетом авантюрного романа. В научном мире Трач известен как издатель, предложивший концепцию открытого доступа, когда содержание журнала бесплатно для читателя, а стоимость публикации оплачивает автор (или его работодатель). Следующим шагом стал отказ от научных статей в традиционном понимании: «Говоря о статьях, мы находимся в плену представления о них как об ограниченных объёмах информации. В будущем «статья» может состоять из одного предложения или насчитывать тысячу страниц, её размеры будут постоянно расти. Для этого не нужны издатели – нужны инструменты и программное обеспечение». Как считает Трач, учёные не станут заниматься редактированием. И вот здесь издатели понадобятся – например, для обзорных журналов и создания специализированных баз данных. «Если сегодня мы имеем тысячи журналов по подписке, то через 10 лет будут тысячи редактируемых баз данных, также распространяемых по подписке», – прогнозирует он.


Диета от деменции


Одной из основных тем конгресса были нейродегенеративные заболевания – болезнь Альцгеймера и болезнь Паркинсона, причём в их обсуждении участвовали не только клиницисты, но и нейробиологи. Например, академик РАН Михаил Угрюмов (Институт биологии развития им. Н.К.Кольцова РАН, Москва) представил новый подход к доклинической диагностике этих заболеваний, основанный на проведении различных нагрузочных тестов. Подобная методология широко применяется в кардиологии и пульмонологии, но незнакома неврологам.


Раннее распознавание нейродегенеративных расстройств открывает пути для различных способов замедлить их про-грессирование, в том числе немедикаментозных. Например, ожирение вызывает дислипиде-мию, метаболическую дисфункцию и воспаление, что может приводить к гибели нейронов. Возможно, диета в сочетании с физической нагрузкой станет эффективным способом терапии неврологических расстройств. Другой обсуждаемой темой является микробиота кишечника и её роль в нейродегенерации. Если раньше говорили, что все болезни (кроме венерических) – от нервов, то теперь их причиной называют дисбаланс кишечной микрофлоры. Восстановить его можно с помощью пробиотиков, диеты и т.д.


Сессии конгресса строятся по такой схеме. Берётся какой-то спорный вопрос (например, можно ли предотвратить инсульт с помощью диеты). Ведущий кратко (в течение 10 минут) обрисовывает проблему. Аудитория голосует с помощью пульта. Затем выступают оппоненты (по 15 минут). Один обосновывает положительный ответ на поставленный вопрос, а другой – отрицательный. Если одному из оппонентов удаётся убедить аудиторию в своей правоте, число сторонников существенно увеличивается по результатам итогового голосования.


Как известно, с помощью здорового образа жизни (отказ от курения, физическая активность не менее 30 минут в день, диета) можно снизить риск инсульта на 80%. На сессии по профилактике инсульта при помощи диеты выступил Дэвид Спенс (Канада) и, опираясь на данные мультицентровых клинических исследований, продемонстрировал, что средиземноморская диета (орехи, свежие фрукты и овощи, бобовые, рыба, оливковое масло, белое мясо, вино) вдвое эффективнее, чем статины. Предложена специальная диета для борьбы с артериальной гипертензией. Чем объяснить профилактический эффект диеты при сердечно-сосудистых заболеваниях? Возможно, тем, что в ней много овощей и мало мяса и молочных продуктов, а десерт представлен фруктами. Сосудистым больным рекомендуется отказаться от употребления яичного желтка, редко есть красное мясо, избегать жареной пищи, употреблять больше оливкового масла, овощей и фруктов. Спенсу оппонировал Масий Нивада (Польша), причём ссылаясь на те же самые исследования, но иначе интерпретируя полученные результаты. Например, популяционное исследование INTERSTROKE действительно показало, что диета входит в десятку основных модифицируемых факторов инсульта. Но сравнение данных из разных стран поставило под сомнение правомерность экстраполяции полученных в Северной Америке и Европе данных на другие регионы. По данным исследования PERIMED, средиземноморская диета действительно защищала от инсульта, но не от инфаркта миокарда, и летальность от сердечно-сосудистых заболеваний в обеих группах оказалась одинаковой. С избыточным весом дело тоже обстоит не так просто: оказалось, что тучные больные лучше переносят инсульт, чем тощие, а ожирение не является фактором риска повторного инсульта. Так что мнение аудитории по поводу диеты для профилактики инсульта по результатам этих дебатов осталось примерно таким же, как вначале (одна половина убеждена в пользе диеты, а другая в этом сомневается).


Не менее актуален вопрос, что делать с мелкими асимптомными артериальными аневризмами головного мозга. Нейрохирург Адам Кобаяши (Польша) доказывал, что их надо оперировать. Невролог Вида Демарин (Хорватия) говорила, что лучше не вмешиваться. Кобаяши приводил цифры, демонстрирующие возрастание риска разрыва аневризмы с увеличением её размеров. Кроме того, имеет значение форма сака – аневризмы неправильной или мультилобарной формы разрываются чаще. Другими факторами риска являются артериальная гипертензия и курение. Демарин приводила статистику, согласно которой риск разрыва аневризм диаметром менее 7 мм очень мал, а потому достаточно бросить курить и снизить артериальное давление. В заключение она процитировала рекомендации Американской ассоциации инсульта: «Риск лечения больных с асимптомными мелкими аневризмами зависит от возраста, коморбидности, расположения и размеров аневризмы. Поэтому у больных старше 65 лет, а также при наличии коморбидности при асимптомных аневризмах небольшого размера с низким риском кровоизлияния… разумной альтернативой является наблюдение».


«Работайте и пишите»


Одна из сессий была посвящена истории неврологии в Польше. В частности, автор этих строк выступил с докладом о польских нейропсихиатрах в Российской империи. Основателями российской психиатрии являются поляки Иван Балинский (1827-1902) и его ученик Иван Мержеевский (1838-1908). К школе Мержеев-ского принадлежит ряд ведущих отечественных невропатологов и психиатров, в том числе Владимир Бехтерев и Александр Щербак (1863-1934), который заведовал кафедрой нервных и душевных болезней Варшавского университета. Выйдя в отставку, Щербак в 1911 г. переехал из Варшавы в Севастополь, где основал Романовский институт физических методов лечения (с 1921 г. – Государственный клинический институт физических методов лечения им. И.М.Сеченова). Учеником Щербака был мой дед Болеслав Лихтерман (1902-1967), который возглавил там неврологическую клинику. Дядя моего деда – известный польский психиатр Мауриций (Мориц) Ур-штейн (1872-1940). Он учился в Германии у Э.Крепелина, в годы Русско-японской войны возглавлял холерный госпиталь в Туркестане, во время Первой мировой войны работал консультантом в военных госпиталях, занимаясь вопросами диагностики и лечения черепно-мозговой травмы, а после войны жил в Варшаве, занимаясь частной практикой. Умер в Варшавском гетто.


Представителями Московской неврологической школы были Эдвард Флатау (1869-1932) и Владислав Дзержинский (1881-1942). Выпускник Императорского московского университета и Алексея Кожевникова, Флатау в 1894 г. (в возрасте 25 лет) опубликовал «Атлас человеческого мозга и пути нервных волокон». Им был открыт закон эксцентрического расположения длинных проводников (закон Ауэрбаха – Флатау). Дальнейшая жизнь Флатау прошла в Варшаве, где он создал нейробиологическую лабораторию при Институте экспериментальной биологии. После обретения Польшей независимости группа польских неврологов посетила в Париже знаменитого Жозефа Бабинско-го, предложив ему возглавить кафедру нервных болезней Варшавского университета. «Зачем вы обратились ко мне? Ведь у вас есть Флатау», – удивился Бабинский. «К сожалению, он еврей», – отвечали поляки. «Господа, я думал, что имею дело с цивилизованными людьми, а не с варварами. Пожалуйста, покиньте помещение», – сказал Бабинский.

Драматично сложилась судьба другого выпускника Императорского московского университета – Владислава Дзержинского. После защиты в 1911 г. выполненной под руководством Владимира Рота диссертации он переезжает в Харьков, работает доцентом кафедры нервных и душевных болезней Харьковского университета, затем организует университет в Екатеринославе, где становится профессором (1919), деканом (1920) и проректором (1921). В отличие от своего старшего брата Феликса Владислав не принял Октябрьскую революцию. В 1922 г. он переселяется в Польшу. Там издаёт первый учебник нервных болезней на польском языке, который, по существу, является переводом русского издания учебника, появившегося в 1921 г. в Екате-ринославе и переизданного в 1922 г. в Москве. Академическая карьера Дзержинского в Польше не сложилась – он был призван в армию, где служил военным неврологом, а выйдя в отставку, работал в Лодзи обычным ординатором. Расстрелян нацистами вместе с сотней других поляков. Сильное впечатление произвёл доклад Анджея Фридмана (Польша) о своём учителе – профессоре Ирене Гаусмановой-Пе-трусевич (урождённая Гинзбург) (1917-2015), которую докладчик назвал «крёстным отцом польской неврологии». На протяжении 30 лет (с 1958 по 1988 г.) она руководила неврологическим отделением Медицинской академии в Варшаве. Впервые организовала в Польше инсультное отделение, отделение нейрореанимации, детское неврологическое отделение, отделение нейрореабилита-ции. Её научные интересы были связаны с нейромышечными расстройствами и впервые в Европе организовала амбулаторный центр для приёма таких больных. Я видел эту сухонькую непрерывно курившую старушку дважды – один раз на международном конгрессе в Вене, а второй – в её варшавской клинике. Когда я невзначай упомянул имя одного известного польского эпилептолога, она удивилась: «Разве вы не знаете, что он черносотенец?» Пани Ирена всю жизнь состояла в коммунистической партии, что отнюдь не способствовало карьере в стране, где партийная верхушка была антисемитски настроена. Между защитой докторской диссертации и получением профессорского звания прошло почти 20 лет. Когда её единственная дочь была арестована за участие в демонстрации против советской оккупации Чехословакии вместе с другими 11 студентами-евреями, Гаусманову-Петрусевич поставили перед выбором: уволить всех неврологов-евреев из клиники или потерять работу и оставить дочь в заключении. Она никого не уволила, а дочь всё-таки освободили, но заставили эмигрировать. «Я родилась при фашизме, и боюсь, умру при фашизме», – говорила пани Ирена незадолго до смерти. В свете происходящих сегодня в Польше процессов (попытка полного запрещения абортов, приход к власти националистов и т.д.), эти слова кажутся пророческими, считает профессор Фридман. И ещё она говорила: «Работайте и пишите больше, это всё, что остаётся…»

Болеслав ЛИХТЕРМАН,

спец. корр. «МГ»,

доктор медицинских наук.

Варшава – Москва.

На снимке: музей истории польских евреев Полин