В тесной связке

Российские онкогинекологи обсудили достижения и неудачи

Лучше всяких слов актуальность любой медицинской проблемы характеризуют цифры. Ссылаясь на данные статистики, директор института онкогинекологии и маммологии Национального медицинского исследовательского центра акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И.Кулакова академик РАН Лев Ашрафян говорит об огромных ежегодных потерях в РФ, связанных с 4 локализациями «женского» рака (молочная железа, шейка матки, тело матки, яичники) – 50 тыс. жизней. Причём год от года растёт доля женщин репродуктивного возраста, умерших от злокачественных заболеваний. И это связано как с запоздалой диагностикой, так и с неадекватным и малоэффективным лечением.

– Анализ всего комплекса первичной и специализированной помощи в области онкогинекологии и маммологии показывает, что почти в каждом её разделе есть проблемы, требующие незамедлительного решения, – подчёркивает Л.Ашрафян.

Первый специалист, который строит подозрение и выявляет онкологическое заболевание у женщины, – это гинеколог. И чтобы подозрения на опухоль были максимально точными, а выявление рака – своевременным, гинеколог должен обладать большим объёмом актуальных знаний в области онко-патологии женской репродуктивной сферы. Речь идёт не о подмене гинекологами функций онкологов, а о работе врачей этих двух специальностей в тесной связке и в интересах пациента. Именно поэтому организаторы Национального научно-образовательного конгресса «Онкологические проблемы от менархе до постменопаузы» собрали в одной аудитории представителей и той, и другой областей медицины. Учились вместе и друг у друга.

Замечательная особенность современных научно-практических конференций состоит в том, что это уже не трибуна единственного «официального» докладчика, а дискуссионная площадка, на которой может быть представлен широкий спектр взглядов на решение одной и той же задачи. За два дня онкогинекологического форума поговорили обо всём – о последних достижениях фундаментальной науки, о профилактике, диагностике и лечении предопухолевых и опухолевых заболеваний репродуктивной системы у женщин во всех возрастных периодах. И, конечно, специалисты из разных регионов страны и разных медицинских школ делились собственным клиническим опытом, нередко удивляя коллег нестандартностью подходов.

Думай о будущем пациентки

Рак эндометрия в структуре онкогинекологической заболеваемости составляет 77%, то есть находится на первом месте. Среднегодовой темп роста заболеваемости раком эндометрия тоже самый быстрый – свыше 3%. Это больше, чем рост заболеваемости раком молочной железы. Такую информацию озвучил на конгрессе директор НМИЦ акушерства, гинекологии и перина-тологии им. В.И.Кулакова академик РАН Геннадий Сухих.

Что делать? «Резать, не дожидаясь…»? А вот и нет. Заведующий кафедрой акушерства и гинекологии медицинского института Балтийского федерального университета им. Иммануила Канта, доктор медицинских наук, профессор Александр Пашов (Калининград) настаивает на том, что, выбирая подход к лечению гиперпластического синдрома и рака эндометрия, необходимо среди прочих обстоятельств учитывать и такое немаловажное, как жизненные планы пациентки, связанные с материнством.

Сообщение профессора А.Пашова так и называлось – «Наш опыт консервативной терапии тяжёлых пролиферативных заболеваний эндометрия у пациенток с нереализованной репродуктивной функцией». Это новый подход, при котором хирургия уступает приоритет медикаментозной терапии. Ценность его именно в сохранении репродуктивной функции у молодых нерожавших женщин.

– Нами пролечено уже более 160 больных, их средний возраст 32 года, все они на момент заболевания ещё не реализовали свою детородную функцию. Получены хорошие результаты. Схемы лечения различны при атипической гиперплазии и при высокодиффе-ренцированной аденокарциноме, они отличаются по гормональной нагрузке и по времени. При этом отдельного внимания заслуживает профилактика рецидива заболевания. Нас спрашивают: «Почему, по зарубежным данным и по данным Московского научно-исследовательского онкологического института (МНИОИ) им. П.А.Герцена, рецидив при раке эндометрия возникает в 37-40% случаев, а у вас – всего в 6-12%»? Потому что мы не прощаемся с пациенткой после курса лечения, а наблюдаем её и проводим профилактику рецидивов, так же в соответствии с намерениями женщины в отношении беременности и родов. Даже при первом рецидиве мы начинаем лечение с гормонотерапии, и только если она не даёт эффекта, прибегаем к хирургическому лечению. Тут главное – уловить тот момент при рецидиве, когда нужно не продолжать консервативное лечение, а приступать к хирургическому этапу. При гормонотерапии существует доза достижения эффекта. Смотрим через 3 месяца: есть эффект или его нет? В последнем случае заходит речь об операции, при этом выбор дальнейшей тактики – продолжать терапию или оперироваться – всегда обсуждается вместе с пациенткой, – поясняет А.Пашов.

Консервативное лечение рака эндометрия в России пока не стало повсеместным, его практикуют помимо Калининграда ещё в Красноярском краевом клиническом онкологическом диспансере им. А.И.Крыжановского, в Национальном медицинском исследовательском центре онкологии им. Н.Н.Петрова и МНИОИ им. П.А.Герцена.
В Балтийском федеральном университете намерены продолжить фундаментальные научные исследования и выявить иммуногисто-химические маркёры инвазивного рака, чтобы по этим признакам можно было выбирать тактику лечения начальной формы заболевания и прогнозировать вероятность рецидива. Это относится не только к начальным формам рака эндометрия, но и шейки матки, яичников.

Внимательно и осторожно

Современная хирургия гинекологического рака: каковы её возможности и достижения? Судя по сообщениям профессионалов, потенциал хирургии XXI века велик как в плане органосохраняющих, так и функционально щадящих операций.

«Можем ли мы предотвратить нарушение мочевыделительной и сексуальной функций у больных раком шейки матки после расширенных операций?» – задаёт вопрос заведующая отделением онкогинекологии МНИОИ им. П.А.Герцена кандидат медицинских наук Светлана Мухтарулина. И, демонстрируя опыт работы своего отделения, сама же отвечает: «Можем».

Хирургическое лечение при инвазивном раке шейки матки вовсе не обязательно должно сопровождаться неприятными последствиями – нарушением мочеиспускания и сексуальной функции. После функционально щадящих операций таких осложнений удаётся избежать, то есть обеспечивается высокое качество жизни онкобольных.

Из-за сложности и трудоёмкости методики – работа хирурга требует особой внимательности и осторожности, ведь ему необходимо найти и сохранить нервные сплетения, за счёт чего будет сохранена функция произвольного мочеиспускания, – в настоящее время лишь несколько ведущих онкоцентров России выполняют такие вмешательства. Впрочем, по словам С.Мухтарулиной, коллеги всё активнее интересуются техникой выполнения функционально щадящих вмешательств, и не исключено, что в будущем многие клиники в разных регионах страны возьмут их на вооружение. Тем более что эти операции включены в программу высокотехнологичной медицинской помощи.

– Очень важно соблюдать правило отбора пациенток на операцию. В исследовании, которое выполнено в нашем институте, показано, что можно применять данный вид хирургического лечения только на начальных стадиях рака шейки матки и при определённой морфологической структуре, без метастатического поражения тазовых лимфатических узлов. Оперативный доступ значения не имеет: можно выполнять открытую операцию, можно лапароскопически. Выбор зависит от возможностей клиники, предпочтений и опыта хирурга, – говорит С.Мухтарулина.

Макси-усилия для мини-хирургии

Подводя итоги 25-летней истории лапароскопической хирургии в онкогинекологии, руководитель научного отделения онкогине-кологии НМИЦ онкологии им. Н.Н.Петрова, доктор медицинских наук, профессор Игорь Берлев (Санкт-Петербург), объективно говорит не только о её возможностях, но и об ограничениях:

– В онкологии оперировать эндоскопически все виды и формы заболеваний невозможно. Только 40-60% операций можно делать эндоскопически. Остальное – это большая, открытая онкохирургия. И тем не менее моя задача на этом образовательном конгрессе – поделиться опытом нашей клиники в использовании минимально-инвазивного доступа при лечении различной онкогинекологической патологии.

Отвечая на вопрос, какова основная проблема внедрения эндовидеохирургии в российской онкогинекологии – дефицит денег, отсутствие техники или нежелание хирургов осваивать данный подход, И.Берлев заметил:

– На мой взгляд, для нашей страны вопросы отсутствия в клиниках медицинского оборудования и финансовых средств на его приобретение неактуальны. Самая главная проблема – это образование, подготовка специалистов. Назрела необходимость создания школы эндовидеохирургии, потому что это другая хирургия. Российские медицинские вузы пока не готовы такую подготовку проводить, чтобы молодые специалисты выходили из стен университетов уже с навыками выполнения малоин-вазивных операций. В нынешней отечественной образовательной системе обучение эндоскопии начинается на постдипломе, с нуля, и на это уходит много времени. И, конечно, средств.

По мнению И.Берлева, должны быть исследовательские центры, которые занимаются формированием стратегии развития онкологии, а также отработкой безопасности и эффективности каждой новой медицинской технологии. Но те методики, которые уже прошли такую «доводку», должны появиться в арсенале всех онкологических учреждений.

– В идеале следует сделать так, чтобы онкологических пациентов не направляли на лечение с Камчатки в Санкт-Петербург или Москву. А сегодня у нас в отделении примерно 70% – пациенты из разных регионов страны. Я не боюсь потерять эту монополию и очень радуюсь, когда к нам приходят учиться хирурги из других учреждений, радуюсь их успехам, – признаётся профессор И.Берлев.

Кстати, примером такой методологической работы центра может служить Томский национальный исследовательский медицинский центр РАН. Традиционно в России при раке наружных половых органов у женщин практикуется открытая хирургия. А вот томские онкогинекологи делают акцент на малоинвазивных подходах и предлагают коллегам последовать их примеру.

Рассказывает старший научный сотрудник отделения гинекологии НИИ онкологии Томского НИМЦ кандидат медицинских наук Сергей Молчанов:

– Рак вульвы – патология редкая. Но эти пациентки тоже нуждаются в качественном и эффективном лечении! Мы внедрили методику операции видеоэндоскопической пахово-бедренной лимфодиссек-ции при раке вульвы. Из небольших разрезов на бедре вводится инструмент и удаляется клетчатка с лимфатическими узлами. При таком доступе снижается вероятность послеоперационных осложнений.

Это новое направление в хирургической онкогинекологии, так что российские специалисты тоже оказались в числе новаторов. Результаты убедительно доказывают преимущества малотравматичной операции.

«Денег нет, но вы держитесь»

«Насколько стандарты лечения охватывают многообразие онкологического процесса?» – так назвал своё сообщение заведующий гинекологическим отделением Новосибирского областного клинического онкологического диспансера, доктор медицинских наук, профессор Сергей Красильников. На примере одной патологии – распространённой формы рака яичников – он показал, что нынешние стандарты учитывают далеко не все реальные затраты лечебного учреждения на лечение таких больных.

На первом этапе при раке яичников выполняется резекция матки с придатками и резекция большого сальника, а также последующая химиотерапия. Это предусмотрено стандартами. Но когда больные возвращаются с рецидивами, то речь идёт не только о химиотерапии, а также о повторных операциях. И здесь разработчикам стандартов важно понимать: данное заболевание возвращается в 95% случаев, особенно если это распространённая стадия рака яичников.

Так вот, система ОМС не закладывает нормативы на лечение рецидивных опухолей. Между тем лечение в данном случае – это уже не то хирургическое вмешательство, которое делали первоначально, а сложнейшая многочасовая операция с участием онколога, уролога, абдоминального хирурга, она требует использования дорогостоящего оборудования. После такой обширной операции больным длительное время надо находиться в реанимации, удлиняется общий послеоперационный период. Но этого стандарты тоже не учитывают.

– Приведу примеры. Одну из пациенток мы впервые прооперировали в 2008 г. Первый рецидив у неё появился через 2 года, мы удалили рецидивную опухоль. В 2014 г. – второй рецидив с поражением других органов и ещё одна операция. Третья операция была у этой же пациентки в 2016 г. , когда опухоль поразила мочеточник, пришлось предварительно делать катетеризацию мочеточника, разгружать почку, поскольку был уже гидроуретеронефроз. Таким образом, благодаря серии повторных операций женщина живёт уже 9 лет. Только в Новосибирском онкоди-спансере накоплен опыт лечения 115 больных с рецидивами рака яичников, и все эти пациентки живы, – поясняет С.Красильников.

Неужели для чиновников задача разработать новые клинико-статистические группы в системе ОМС и, соответственно, ввести новые финансовые параметры для подобных клинических случаев (с учётом работы хирургов, стоимости расходных материалов, длительности реанимационного периода) сложнее, чем для врачей – выполнить операцию?

Что же касается финансирования дорогостоящих онкологических операций за счёт программы ВМП-ОМС, это, по признанию онкогинекологов, принявших участие в обсуждении, тоже не всегда адекватная замена. В ряде регионов количество квот ВМП-ОМС на лечение рецидивных раков мизерно, а их стоимость минимальна, зато бумаг за эти квоты хирургам необходимо оформить солидную стопку. Формализм и порождённая им отчётность – «инициатива» чиновничества от медицины.

– У каждого территориального фонда ОМС есть свой «кошелёк» и право им распоряжаться. Но рост онкологической заболеваемости почему-то фондами не замечается. Например, у нашего диспансера был годовой план 1500 пациентов, а мы пролечили 1900 человек. Число больных множится, количество операций увеличивается, сложность оперативных вмешательств возрастает, а тарификация не меняется, – подытожил профессор С.Красильников.

Елена БУШ, обозреватель «МГ».

На снимке: форум открывает Л.Ашрафян