Ростислав КАРПОВ: Коморбидность – нарастающая проблема современной медицины

Кто и как будет лечить кардиологических пациентов завтра?
 

Как любая другая область медицины, современная российская кардиология переживает период больших перемен, причём не только и не столько технологических, сколько организационных. Всегда ли изменения, именуемые совершенствованием, на самом деле являются таковыми? Как правильно должны быть расставлены акценты в научных исследованиях, разработке новых медицинских технологий и организации кардиологической помощи пациентам, чтобы в итоге мы получили желаемый результат – снижение показателя смертности от сердечно-сосудистых заболеваний? С такими вопросами мы обратились к одному из ведущих российских специалистов в области кардио логии и ревматологии, научному руководителю Томского НИИ кардиологии, заведующему кафедрой факультетской терапии Сибирского государственного медицинского университета, академику РАН Ростиславу КАРПОВУ.

– Ростислав Сергеевич, начнём с главного – профессиональной подготовки будущих кардиологов в России. По-вашему, достаточно двух лет ординатуры?

– Бурное развитие медицины и накопление новых знаний обусловливают новые требования к компетенции врачей, в том числе необходимость владеть большим объёмом практических навыков. В связи с этим двух лет ординатуры явно недостаточно. В настоящее время разрабатывается новый, четвёртый Федеральный стандарт обучения в клинической ординатуре, который предполагает продолжительность обучения по терапевтическим специальностям три года, а по хирургическим – пять лет. Это приблизит нас к Европейским стандартам образования.

Однако возникает опасение, что из-за маленького размера стипендий и перспективы потерять врачебный стаж часть талантливой молодёжи вряд ли будет заинтересована в поступлении в ординатуру. Не говоря уже об аспирантуре...

– Как вы оцениваете происходящее неформальное дробление на «подспециальности» внутри специальности «кардиология», когда врачи занимаются узкими направлениями – аритмология, сердечная недостаточность, артериальная гипертония, атеросклероз? Не страдает ли от этого общий уровень квалификации кардиолога? Должен ли он быть «очень узким» специалистом или всё же, как хирург, – «поливалентным»?

– Прежде всего врач любой специальности должен получить хорошую общеврачебную подготовку, так как мы редко встречаемся с пациентами, страдающими только одной патологией. Чаще это два-три и более заболеваний. Больные ишемической болезнью сердца, как правило, страдают ещё и артериальной гипертонией, всё чаще сахарным диабетом, а в условиях нашего региона ИБС нередко сочетается с ХОБЛ и т.д.

В 70-е годы на одном из всесоюзных съездов терапевтов академик Е.Тареев, касаясь проблемы коморбидности, образно выразился, что современный пациент приходит в клинику, согнувшись под целой «вязанкой» болезней. В связи с этим очень важным этапом подготовки будущего кардиолога в своё время была субординатура по терапии. В клинике нашего института, например, практически все руководители отделений – неотложной кардиологии, острой сердечной недостаточности, ишемической болезни сердца – изначально были квалифицированными терапевтами. Самому мне выпало счастье пройти подготовку на кафедре факультетской терапии под руководством замечательного клинициста, академика АМН СССР Дмитрия Дмитриевича Яблокова. Вместе с тем современная медицина характеризуется колоссальным прогрессом, что неизбежно приводит к дроблению на более узкие специальности. В ряде случаев это требует не только углублённых знаний, но и владения инвазивными технологиями. Примерами обоснованного выделения из кардиологии являются аритмология и детская кардиология. Что же касается артериальной гипертонии, сердечной недостаточности, атеросклероза, то такая дифференцировка оправдана только для федеральных центров, а также крупных краевых и областных больниц. Кардиология первичного звена здравоохранения должна оставаться цельной, здесь кардиолог обязан ориентироваться во всех аспектах современной кардиологии.

– Кстати, о федеральных центрах сердечно-сосудистой хирургии и их взаимодействии с региональными кардиодиспан-серами: все ли вопросы этапности оказания помощи больным и распределения потоков пациентов решены? Вероятны ли ситуации, когда учреждения регионального подчинения даже при наличии показаний не направляют больных в федеральные клиники потому, что «за пациентом уходят деньги»?

– В целом следует отметить, что порядок оказания медицинской помощи пациентам с сердечнососудистыми заболеваниями в настоящее время достаточно хорошо определён нормативными актами. Но есть и сложности.

Открытие федеральных центров сердечно-сосудистой хирургии, несомненно, сыграло большую роль в обеспечении доступности высокотехнологичных методов лечения. Вместе с тем, мне кажется, нарушилось единство кардиологической службы регионов, которые были сформированы в СССР под руководством академика Е.Чазова. В федеральные центры вложены большие средства, они блестяще оборудованы. Кардиологические же диспансеры в последние годы оказались без должного внимания, однако именно они составляют основу медицинской помощи массе больных с ССЗ.

Для дальнейшего совершенствования кардиологической службы в стране следует регламентировать роль диспансеров как центра организации кардиологической помощи населению. Примером могут служить онкологические и противотуберкулёзные диспансеры, которые комплексно реализуют систему борьбы с соответствующими заболеваниями: профилактика, диагностика, лечение и диспансерное наблюдение. Главной фигурой в этой системе должен быть квалифицированный кардиолог.

Правильно говорить, что «деньги уходят из региона», а не «за пациентом». Такая проблема на самом деле существует, и в ряде случаев регионы действительно не направляют больных в федеральные клиники. Об этом, в частности, нам говорят сами иногородние пациенты.

Кроме того, регионы стараются оставлять себе более лёгких пациентов, а в федеральные центры отправить тяжёлых коморбидных больных. И это было бы понятным и приемлемым, если бы тарифы на лечение данной категории больных были более высокими. Но в условиях нынешней тарифной политики многие федеральные кардиоцентры тоже вынуждены вести отбор пациентов более лёгких, финансово не затратных. Коль скоро финансирование в ОМС выстроено по нозологическим группам, это позволяет среди когорты больных отбирать тех, у кого более простая клиническая ситуация, не требующая существенных материальных затрат. При этом тяжёлые больные помощь не получают.

– Есть ли объяснение тому, что в ряде экономически развитых стран в структуре смертности населения лидируют уже не ССЗ, а онкологические заболевания, а в России по-прежнему – сердечно-сосудистые?

– Как известно, основной стратегией борьбы с хроническими неинфекционными заболеваниями, к которым относятся ССЗ, является первичная профилактика. Её идеологию заложили американские кардио логи, которые в 1948 г. предложили концепцию факторов риска как научную основу профилактики и управления ССЗ. Внедрение данной стратегии в провинции Северная Карелия (Финляндия) позволило за 22 года снизить смертность от ИБС в 5 раз.

Но особое значение имеет ещё и популяционная стратегия, то есть формирование здорового образа жизни населения. Эта стратегия реализуется исключительно на межведомственной основе.

К сожалению, в России, несмотря на создание в системе здравоохранения центров профилактики, не удалось в полной мере внедрить популяционную стратегию. Так, согласно отечественному многоцентровому эпидемиологическому исследованию «ЭССЕ-РФ-2012», распространённость АГ в Томске составляет 50,7% у мужчин и 46,3% у женщин. В то же время официальная статистика констатирует заболеваемость АГ 51,4 случая на 1000 взрослого населения, то есть всего 5,1%.

– Сама по себе столь существенная разница в цифрах о многом говорит…

– Да, расхождение явное. Что касается эффективности направленного лечения А Г, она у нас в стране тоже пока не очень высока – 28% у мужчин и 44% у женщин.

При этом нельзя сказать, что в данном разделе отечественной медицины нет прогресса. Надо отметить большие успехи в обеспечении доступности современных эндоваскулярных и хирургических технологий в лечении ССЗ.

Недалеко ушло то время, когда на огромной территории Сибири и Дальнего Востока было всего два центра современных технологий в кардиологии – НИИ кардиологии в Томске и НИИ патологии кровообращения им. Е.Н.Мешалкина в Новосибирске. Сегодня успешно работают НИИ комплексных проблем ССЗ в Кемерово, открыты федеральные кардиохирургические центры в Красноярске и Хабаровске. Активно развивается кардиохирургия в Барнауле и Омске. Всё это уже привело к снижению смертности от ССЗ, в частности от инфаркта и инсульта.

И всё-таки для более значимого снижения необходимо более широкое внедрение стратегии популяционной профилактики.

Наконец, есть проблемы и в самой медицинской оставляющей кардиологической помощи. Так сложилось, что приблизительно половину своей почти 60-летней врачебной деятельности я проработал в системе советского здравоохранения, а вторую половину – в современной, основу которой составляет обязательное медицинское страхование. Мне было комфортнее работать в советской системе: тогда мы не были ограничены строгими стандартами лечения и действительно имели возможность лечить больных комплексно, с учётом всего многообразия клинических проявлений болезни. Сейчас же эксперты фонда ОМС делают замечания и штрафуют врача, который лечил коморбидного пациента и в его пользу вышел за рамки стандарта.

– Ростислав Сергеевич, коль скоро уже коснулись этой темы, считаете ли вы серьёзной и пока не решённой с точки зрения научных знаний и готовых медицинских технологий проблему коморбидности?

– Коморбидность – нарастающая проблема современной медицины. Решение её находится исключительно в зоне мультидисциплинарных исследовательских подходов и требует тесного взаимодействия специалистов различных областей.

Так, например, рост сердечно-сосудистой заболеваемости происходит параллельно с увеличением распространённости висцерального ожирения и сахарного диабета 2-го типа. Эти заболевания патофизиологически очень тесно связаны.

Одним из общих механизмов взаимного отягощения этих ко-морбидных заболеваний является иммунологически опосредованное воспаление. В нашем институте изучается данная тема, мы регистрируем у многих коморбидных пациентов с атеросклерозом и сахарным диабетом такие изменения в крови, которые характерны для классических аутоиммунных заболеваний: системной красной волчанки, аутоиммунного тирео-идита, сахарного диабета 1-го типа, только в меньшей степени выраженности.

– Можно ли говорить, что томские кардиологи приблизились к разгадке феномена «ССЗ и диабет»?

– В данной области знаний пока целый ряд вопросов остаётся без ответов. Что является первичным: метаболические расстройства, нарушения со стороны сердечнососудистой системы или наличие воспаления? Что является инициирующим фактором в развитии воспаления у данной группы пациентов? На сегодняшний день наличие провоспалительных изменений и иммунологического дисбаланса у пациентов с диабетом, ожирением и атеросклерозом практически не учитывается при диагностике и лечении.

Далее установлено, что повышение концентрации С-реактивного белка является независимым предиктором развития сердечно-сосудистых осложнений. Однако этот маркёр является неспецифическим, и в клинических рекомендациях отсутствует алгоритм ведения пациентов с повышенными значениями hsСРБ. Цель нашего исследования – найти такие биомаркёры, которые позволили бы с наибольшей точностью выделить группу пациентов, нуждающихся в коррекции провос-палительных нарушений.

Также перед нами стоит задача – определить наиболее подходящие методы коррекции субклинического воспаления. Не обязательно, что это будет классическая иммуномодулирующая терапия, хотя и такие подходы разрабатываются и в ряде случаев могут быть эффективными. Наши данные и данные других исследователей свидетельствуют о пользе в этом отношении благоприятных плейотропных эффектов ряда антигипертензивных, липидснижающих и сахароснижающих препаратов.

Специальные научные исследования и разработка новых мульти-дисциплинарных подходов требуются и для снижения смертности «коморбидных» диабетических пациентов с острым коронарным синдромом и сердечной недостаточностью. Риск смерти от сердечной недостаточности у таких пациентов в два раза выше, чем у пациентов без диабета, а риск внезапной смерти – втрое. Вместе с тем в большинстве современных клинических рекомендаций нет каких-либо специальных указаний на особые подходы к профилактике внезапной сердечной смерти у таких пациентов.

Кроме того, диабетические пациенты с тяжёлой ХСН значительно хуже отвечают на общепринятую медикаментозную терапию, чем пациенты без диабета. Необходим поиск новых, более эффективных терапевтических подходов для лечения этого «смертельного дуэта», равно как и всех прочих коморбидных состояний.

Беседу вела Елена БУШ, обозреватель «МГ».