Когда же человек станет для врача главным?

Что стоит за здоровьецентрической пациенториентированной медициной

Продолжая разговор о задачах и перспективах отечественного здравоохранения (см. «МГ» № 86 от 15.11.2017), проанализируем знаменитую формулу античности – «лечить не болезнь, а больного». Её никто не отменял. Более того, мы признаём биопсихосоцио-духовную модель заболевания, предполагающую персональное течение любого расстройства в каждом конкретном случае и влияние духовных факторов на этиологию, патогенез, симптоматику и терапию. Формально все согласны с этими постулатами и теоретически разделяют их. А на практике дело обстоит иначе. Сбор анамнеза, диагностические исследования, формулировка диагноза и тактика лечения сегодня имеют нозоцентрический характер.

«А за дикцию никто не отвечает!»

Нозоцентризм порождает такое уродливое явление, как редукционизм: сведение сложного к простому и высшего к низшему. Проиллюстрирую фразой об отечественной стоматологии из монолога Аркадия Райкина: «Один вырывает, второй примеряет, третий коронки штампует, а за дикцию никто не отвечает!» Это демонстрирует скрытую сущность и сомнительные результаты врачебного редукционизма.

Узкие специалисты, разумеется, необходимы. Однако их внимание сосредотачивается преимущественно на одном органе или болезни, либо выбранном методе диагностики, лечения и т.д. Из-за особенностей мышления при узкой специализации врач нередко забывает, что человеческая личность – это единое биопсихосоциодуховное целое. И реагирует она как единое целое.

Нозоцентрическая медицина печально известна и феноменом «отфутболивания»: пациент вынужден переходить от одного доктора к другому, получая длинные списки рекомендаций и рецептов. В итоге советы разных специалистов зачастую несовместимы, поскольку каждый лечит только «своё». Это формирует недоверие пациентов и подталкивает к альтернативным, оккультным оздоровительным практикам.

Также и отношения врач – пациент обычно строятся по принципу субъект-объектного подхода. Врач полностью доминирует над пациентом, планируя и проводя лечебно-диагностические мероприятия. Потеря связи с истоками врачебного искусства расширяет пропасть между пациентом и врачом. А ведь основой конструктивного взаимодействия между ними является терапевтический альянс, обеспечивающий успех лечения и качество жизни больного.

Итак, сложившаяся в российском здравоохранении негативная ситуация требует новой политики, методологии и технологий, но в рамках единого стратегического пути развития отрасли – здоровьецентрического, пациенториентированного. Однако предлагаемые способы перехода от старой модели к новой в условиях кадрового и финансового дефицита необходимо детально обсуждать. Это касается как бурно развивающегося клинического, так и гораздо менее развитого профилактического направления.

Хорошо забытое старое

Многие зарубежные и отечественные авторы отмечают, что тенденции развития современной медицины обусловлены активно разрабатываемым направлением – так называемой 4П-медициной. Она стратегически и тактически отличается от общепринятых на сегодняшний день клинических подходов и считается основой принципиально новой концепции медицины индивидуального здоровья, получившей название персонализированной, предиктивной, превентивной и партисипативной медицины.

Разъясним данные термины. Персонализация – это индивидуальный подход к каждому пациенту с учётом его генетических, биохимических и физиологических особенностей. Предикция – выявление предрасположенности к развитию заболевания. Превентивность – предотвращение или снижение риска появления болезни. Партисипативность – активное, мотивированное участие человека в профилактике возможных заболеваний и их лечении, ответственность и самостоятельность в принятии решений, определении стратегии и тактики лечения.

4П-медицина ведёт к смене парадигмы здравоохранения. Предпочтение отдаётся предсказательной и профилактической медицине, то есть это движение от лечения болезней к укреплению здоровья. Очевидно, внедрение новой концепции требует просветительской работы среди сотрудников здравоохранения и населения.

Западные учёные констатируют новизну и прогрессивность идеологии 4П-медицины. Однако неслучайно библейская мудрость гласит: «Нет ничего нового под солнцем. Бывает нечто, о чём говорят: «смотри, вот это новое»; но это было уже в веках, бывших прежде нас».

С античной эпохи Гиппократа и Галена видные доктора всех времён и народов подчас интуитивно руководствовались именно этими принципами. Вспомним выдающихся российских клиницистов: С.Зыбелина, М.Мудрова, Д.Самойловича, Н.Пи-рогова, С.Боткина, Ф.Гааза, Х.Оппеля и многих других. Опираясь на лучшие традиции отечественного врачевания, они фактически воплощали в жизнь принципы 4П-медицины, сформулированные западными учёными в начале XXI столетия.

Об этом ярко свидетельствует, к примеру, деятельность Матвея Мудрова, профессора медицинского факультета Московского университета первой трети XIX века, основоположника терапевтической школы. В частности, он разработал систему санитарного дела и военной гигиены по предупреждению болезней, занимался диагностикой, лечением и профилактикой инфекционных заболеваний.
/
В 1830 г. в России разразилась эпидемия холеры. Крупный организатор здравоохранения и опытный врач, М.Мудров написал своего рода методическое руководство по борьбе с этой инфекцией. Он лично и очень плодотворно работал в очаге эпидемии. Однако, не жалея себя и помогая страждущим, сам умер от холеры. После такой краткой исторической справки становится ясно, что воззрения М.Мудрова должны быть для нас весьма авторитетными.

О персонализированности учёный писал так: «Врачевание не состоит ни в лечении болезни, ни в лечении причин её… Врачевание состоит в лечении самого больного. Вот весь плод 25-летних трудов моих при постелях больных. Вот вся цель клинического института».

Принцип предикции в произведениях М.Мудрова представлен мыслью о том, что «должно исследовать настоящее положение болезни, в больном искать, где она избрала себе ложе»; «находить причины болезни, расстроившей организм». Учёный отмечал, что разным людям (например, нищим и богатым) свойственны разные склонности к развитию заболеваний.

Также дана ёмкая формулировка принципа превентивности: «Долг каждого врача – взять в свои руки людей здоровых, предохранить их от болезней, предписывать им надлежащий образ жизни… Ибо легче предохранить от болезней, нежели их лечить». И, наконец, о партисипатив-ности: М.Мудров призывал пациентов тщательно лечиться и вдумчиво относиться к прописанным лекарствам и врачебным рекомендациям.

Поэтому нецелесообразно слепо копировать новые западные принципы построения медицинской науки и практики. Нам нужен синтез зарубежных достижений и лучших традиций отечественной медицинской школы – дореволюционной и советской. Это и призвано стать вектором развития национальной системы здравоохранения.

Гуманитарное обучение врача

По моему убеждению, новая парадигма 4П-медицины может быть успешно реализована при условии высокой духовно-нравственной культуры будущего и практикующего врача. Она укрепляет психологическое здоровье, устойчивость к стрессу, синдрому эмоционального выгорания и иным факторам, снижающим качество работы здравоохранения в целом. А в конечном итоге всё это будет способствовать переходу с лечебно-диагностической модели медицины на модель 4П-медицины, предполагающей использование эффективных технологий раннего предупреждения болезни, выбор индивидуальных диагностических, терапевтических и профилактических средств при активном мотивированном участии пациента.

Врачей нужно учить, руководствуясь общепринятыми и едиными для всех стандартами лечения, тем не менее находить индивидуальный подход к каждому пациенту. Иными словами, совмещать общее и частное. Для этого необходимы особые психолого-педагогические подходы к обучению, основанные на приоритете гуманистических ценностей и создании условий для развития лучших свойств личности. Считаю, что на практических занятиях уместно использовать методы проблемно-проектного характера: групповое решение задач, групповая дискуссия, деловые игры, написание и обсуждение эссе. Их мы и применяем на уроках «Здорового образа жизни» с целью обучения студентов здоровьецентрической пациенториентированной медицине. Об этом речь шла в моём докладе «Ценностно-смысловые аспекты первичной профилактики ИППП и ВИЧ/СПИДа с учётом модели поведения обучающейся молодёжи». Выступление состоялось в 2017 г. в Первом Московском государственном медицинском университете им. И.М.Сеченова в рамках расширенного заседания УМК по инфекционным болезням под председательством президента Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И.Евдокимова академика РАН Николая Ющука.

В качестве примера выделю такую эффективную форму взаимодействия преподавателя со студентами-медиками, как написание и обсуждение эссе после просмотра тематически подобранного художественного фильма. Студентам предлагается самостоятельно найти в сети Интернета художественные фильмы, затрагивающие острые медицинские вопросы. Обычно это фильмы о больных ВИЧ-инфекцией, СПИДом, ИППП, о кризисной беременности и последствиях искусственного аборта, о рискованном и зависимом поведении и т.п.

Размышляя над ярким художественным сюжетом, студенты гораздо лучше, чем слушая монолог преподавателя, усваивают ценностно-смысловые аспекты профессии, особенности внутренней картины болезни, мотивации и поведения пациентов, точнее характеризуют ошибочные и правильные действия врачей. Благодаря такому психолого-педагогическому подходу чисто теоретическая проблема (к примеру, заражения и вакцинации) переводится из формальной плоскости в личностно значимые переживания. Цель этого – формирование у студентов потребности в творческой профессиональной деятельности и ведении здорового образа жизни, развитие познавательных способностей, клинического и деонтологического мышления, рефлексии и саморефлексии.

Один из способов – написание эссе по фильму «Зеркало треснуло». Это блестящая экранизация одноимённой книги известной английской писательницы Агаты Кристи с Элизабет Тейлор в главной роли. Рассмотрим сюжет фильма с точки зрения здоровьецентрической пациенториентированной модели медицины.

Главная героиня во время беременности нечаянно заражается краснухой. Рождение умственно отсталого ребёнка становится главной трагедией её жизни, а постоянные переживания – гнетущей навязчивой идеей. Сильное впечатление производит сцена общения матери с единственным ребёнком-инвалидом. Показана клиническая картина, вызванная тератогенным действием вируса на плод. Спустя много лет несчастная мать случайно узнаёт, что заразилась краснухой от своей поклонницы. В порыве мщения главная героиня отравила её. А в ходе расследования детектива мисс Марпл поняла, что скоро будет разоблачена, и покончила жизнь самоубийством. Вот итоги внутриутробного заражения ребёнка вирусом краснухи: рождение и жизнь психически недееспособного инвалида, непрерывные страдания матери, закончившиеся убийством и самоубийством.

Творчески анализируя всё это, студенты хорошо осознают отдалённые последствия нерешённых проблем со здоровьем и приходят к серьёзному выводу: предотвратить подобные трагедии можно методом вакцинации нерожавших женщин. Крайне важно, чтобы аудитория сделала такое заключение самостоятельно, без давления со стороны преподавателя. Это закрепляется в сознании лучше, чем вывод, навязанный извне. Работа педагога заключается в том, чтобы подвести студента к очевидному заключению, но последнее слово оставить за ним. Написание и обсуждение эссе позволяет обучающимся глубже разобраться в основах здоровьецен-трической пациенториентированной медицины.

Надеюсь, что полученные на практических занятиях знания пригодятся будущим врачам в нравственно-просветительской работе среди разных групп населения (например с подростками, склонными к рискованному поведению, или с беременными женщинами, желающими сделать аборт).

Дефицит человечности

Очевидно, что успешность врача во многом зависит от его профессионализма, особенностей поведения и характера. Чтобы стать мастером лечебного дела, нужно быть по-настоящему творческой и зрелой личностью. Один из способов личностного роста – нравственное самосовершенствование. А стимул к этому – сильная внутренняя мотивация, направленная на развитие профессионализма и понимание врачом своей миссии в жизни людей, доверивших ему собственное здоровье. Вот тогда страдающий человек станет для доктора главным делом. Не рядовым клиническим случаем, предметом диагностики или объектом лечения, а той персоной, ради которой он учился и трудится!

Однажды видный отечественный психолог с горечью сказал мне: «Я знаю много профессоров психологии, но мало психологов!» К великому сожалению, у нас также много врачей, но мало докторов; много специалистов, но мало профессионалов; много преподавателей, но мало педагогов. В этом виноваты не только разрушение лучшей в мире советской медицины, не только дефицит бюджета, но и дефицит человечности. И пока мы не уразумеем значения духовно-нравственных аспектов и гуманитарного образования в работе наших коллег, положение в лучшую сторону не изменится. Так не пора ли камню, который отвергли строители, занять законное место – стать краеугольным?

Константин ЗОРИН,
доцент кафедры ЮНЕСКО «Здоровый образ жизни – залог успешного развития», кандидат медицинских наук.
Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И.Евдокимова.