В круге третьем

Туберкулеза в Москве с каждым годом становится все меньше и меньше

Главный фтизиатр департамента здравоохранения  Москвы, доктор медицинских наук Елена Богородская возглавляет Московский городской научно-практический центр борьбы с туберкулезом (МГНПЦБТ) с 2012 г.  В преддверии Всемирного дня борьбы с туберкулезом  она рассказала  корр. «МГ» о достижениях в этой области за последние пять лет.  Вначале Елена Михайловна привела статистические данные,  противоречащие  распространенным утверждениям о якобы имеющейся у нас эпидемии туберкулеза.

- Москва заняла четвертое  место по эпидемическому благополучию по туберкулезу среди субъектов РФ, уступив Белгородской области, которая всегда была первой, Ненецкому автономному округу, население которого составляет всего 43 тыс. чел, и Чеченской республики,  - сказала она.

- Насколько достоверна эта статистика?

-Она очень достоверна.  Рейтинг составлен Федеральным центром мониторинга  противодействия распространению туберкулеза в РФпри Центральном НИИ организации и информатизации здравоохранения Минздрава России, который суммирует все показатели. Это огромная таблица.  Все делается независимо.

- В Москве эпидемии  туберкулеза нет, а в стране в целом?
-За последние несколько лет здесь ситуация также  значительно улучшилась: заболеваемость снижается, смертность тоже.

- Что считать эпидемией?

-Эпидемией считают ситуацию, когда эндемическая заболеваемость вдруг  увеличивается в три и более раз за короткое время.  В стране с 2000-х годов заболеваемость падает,  особенно в Москве.

- То есть это относительный, а не абсолютный показатель?

 -Конечно. Наверное, вы слышали об орфанных (т.е. редких) заболеваниях. К ним относятся те, распространенность которых меньше 10 случаев на 100 тыс.  населения. В Москве распространенность туберкулеза у детей составляет 6,5  на 100 тыс., то есть детский туберкулез может быть приравнен к орфанным заболеваниям. Считается, что при заболеваемости выше 30 на 100 тыс. ситуация становится менее благополучной. Эксперты ВОЗ  пороговым считают значение 25 на 100 тыс. населения (Рис.1). Если в  2015 г. в  Москве этот показатель составлял для постоянного населения 14,5, то сейчас он снизился до 12,8. Т.е. уже в 2015 г. заболеваемость москвичей была приравнена к группе стран, наиболее благополучных по этому показателю.  Но если  взять всё население Москвы, включая приезжих (мигрантов, жителей других регионов России, бомжей и т.д.), то мы попадаем во вторую группу по классификации ВОЗ  (заболеваемость от 25 до 99 случаев на  100 тыс. населения), а  РФ оказывается в середине этой градации. Таким образом, Москва  сейчас - наиболее благополучный субъект РФ по заболеваемости туберкулезом. В этом году  произошел перекрест  абсолютных показателей (Рис.2). Число заболевших туберкулезом среди постоянного населения  снизилось на 12%,  составив 1589 случаев, а  среди приезжих, наоборот, возросло  до 1826 случаев.

- А сколько в Москве приезжих?

-У нас нет точной статистики, поскольку приезжают не только мигранты из  многих стран ближнего и дальнего зарубежья, но и жители других субъектов РФ (в прошлом году мы выявили туберкулез у жителей из 67 регионов). Некоторые приезжают каждый день на работу (маятниковая миграция).

- Как вы добились успеха? Что изменилось за те пять лет, которые вы возглавляете  МГНПЦБТ?

 -За эти годы улучшились все показатели.  Например, число  заболевших туберкулезом  москвичей уменьшилось за эти годы  на 1258 человек в абсолютном выражении (т.е. на 26%).

- Так что все-таки снижается - заболеваемость или выявляемость?

 -Конечно,заболеваемость, а выявляемость заболевших сохраняется высокой. Основа нашего успеха - не только прохождение всего столичного населения через скрининговые осмотры с помощью флюорографии, но и внедрение методов, позволяющих ставить диагноз туберкулеза  на доклинической стадии. Иммунологические методы обследования помогают выделить те группы риска, которые имеют наибольшую вероятность заболеть туберкулезом в течение ближайших 1-2 лет. Мы на эти группы риска воздействуем прицельно, берем их под наблюдение, если нужно - проводим превентивную терапию. Мы внедрили за эти годы картографический метод работы в очагах туберкулезной инфекции. Раньше мы обследовали первый, наиболее близкий круг контактировавших с больным людей (семья, соседи по квартире, друзья, сослуживцы). После 2012 г. мы расширили круг обследуемых, включив соседей по дому или подъезду, а затем – дошли до третьего (дальнего или территориального)  круга.

- В первом круге фигурируют сослуживцы, а в третьем - место работы. Разве это не одно и тоже?

- Это совершенно разные вещи. Как известно, микобактерия туберкулеза сохраняется в окружающей среде долгое время, если помещение не подвергается дезинфекции или инсоляции. Например, под плинтусом она может жить годами, в почве сохраняется до трех лет.  Поднимаясь в воздух с частичками пыли, микобактерия может заразить человека, который никогда не контактировал с больным  туберкулезом, а просто находился в помещении, которое никогда не подвергалось санитарной обработке.  Конечно, риск заражения при этом намного меньше, но он есть.  Если в 2012 г. на одного больного обследовалось четверо контактировавших, то теперь их  38. Это лучший показатель в стране. Только в Москве так широко работают в очагах.

- Каким образом вы их обследуете?

Мы их вызываем на флюорографию -либо сами, либо привлекаем поликлинику. Обследование  обязательно включает  пробу с аллергеном туберкулезным рекомбинантным (АТР). Детей вызывает детская поликлиника либо детский фтизиатр. Если в 2012 г. в очагах заболело 38 человек, то в 2016 г. - всего пять человек.

-  А какое  было общее число обследованных в очагах?

-Около 50 тыс. человек на конец года. Из них заболели единицы. Это очень маленькая цифра. Заболеваемость  в очагах в  2012 г. составила 458 на 100 тыс., а 2016 г. -  11 на 100 тыс., т.е. меньше территориального показателя в городе. Это одно из наших ключевых достижений. Если очаг попал в поле зрения фтизиатра, то он (очаг) сразу же "гаснет". Т.е. мы настолько отработали алгоритм взаимодействие с  попавшими в очаг людьми, что предотвращаем значительное число заболеваний.

- Но ведь нужно, чтобы  контактировавшие пожелали обследоваться...

-Конечно, далеко не каждый горит желанием прийти в противотуберкулезный диспансер и подвергнуться обследованию. Но когда людям разъясняешь, что риск заболевания у них выше, чем в популяции, они  идут на обследование. Насильно мы никого не  заставляем, и не можем заставить. Вся наша работа строится исключительно на убеждении.

- Если тест  на туберкулез положителен, человека надо сразу лечить?

-Нет, конечно. Мы оцениваем ситуацию, состояние иммунитета, питание, образ жизни, анамнез. Необходимость лечения решается на врачебной комиссии. Большая часть таких людей, конечно, подвергается химиопрофилактике, потому что она способна в три раза снизить показатель заболеваемости туберкулезом в группе риска за очень коротких срок. Человеку разъясняют, что если он пройдет 2-3 месячный курс лечения одним-двумя противотуберкулезными препаратами и не заболеет, это будет гораздо проще, чем если он заболеет и будет лечиться  не менее полугода 4-6 препаратами.

 - Насколько достоверны результаты иммунологического тестирования? Много ли ложноположительных и ложноотрицательных тестов?

-Ложноположительных результатов не бывает. Я не видела ни одного. Если тест с АТР  (кожная проба) или какой-либо  лабораторный тест (например, IGRA) положителен или сомнителен, то, во-первых, может  быть заболевание туберкулезом в одном или нескольких органах (локальная форма), или, во-вторых,  может быть латентная инфекция (предболезнь). Локальная форма выявляется с помощью пробы и на компьютерной томографии. Может быть сочетание  латентной инфекции с какой-то другой болезнью. Например, с пневмонией, с опухолью легких.  А если человек когда-то перенес туберкулез,  положительный тест с АТР может сохраняться у него длительное время (т.н. иммунная память). Если тест отрицательный, то, скорее всего, туберкулеза нет (с вероятностью 90%). Медицина - это искусство, где ничего нельзя утверждать со 100% уверенностью. Любой диагноз является вероятностным. Около 10% больных с латентной инфекцией не дают положительного ответа, потому что этот ответ еще не сформировался, потому что не хватает времени и объема патогена. Или же он не сформировался из-за ареактивности иммунной системы (т.н. отрицательная анергия). Десять процентов ложноотрицательных результатов - это совсем немного,если сравнить с другими пробами.

- Например, с туберкулиновой пробой?

-А я даже не хочу их сравнивать, потому что они показывают совершенно разные вещи. Туберкулиновая проба (проба Манту) показывает, что человек вакцинирован, в первую очередь вакциной БЦЖ, и только потом, если проба гиперергическая, может показывать наличие латентной инфекции или локальной формы заболевания. Проба Манту лишь свидетельствует, что человек инфицирован микобактерией, а вот какой - мы не знаем: она может быть  микобактерией туберкулеза, может быть вакцинным штаммом (m. bovis),  а может быть нетуберкулезной микобактерией (микобактериоз). У подавляющего большинства людей с положительной пробой Манту нет болезни и нет латентной инфекции.Кожная проба с АТР и лабораторные тесты IGRA  более чувствительны и более специфичны.

- Но ведь туберкулиновая проба широко применялась...

-Потому что не было ничего другого. Пленочная флюорография тоже  была единственным методом лучевой диагностики, пока не изобрели компьютерную томографию. Сегодня цифровая флюорография осталась как метод скрининга, а тест с АТР внедрен в Москве в группах риска. Мы применяем его с 2010 года. Если сначала обследовались только группы риска туберкулезного диспансера, то сейчас - все группы риска (поликлинические, медицинские и социальные). Обследовать с помощью этого метода все население бессмысленно. Это лишняя трата денег.

- Кто входит в группы риска?

-Посмотрите приказ  Департамента здравоохранения г. Москвы от 17 апреля 2015 г. N 308 "О применении кожной пробы с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении в медицинских организациях государственной системы здравоохранения города Москвы при обследовании групп риска по туберкулезу". Там все написано. Это и медицинские  работники, и лица, страдающие хроническими заболеваниями, ВИЧ-инфицированные,  бомжи и т.д. Обследование этих групп риска сейчас  проводится в городских поликлиниках и стационарах. Будущее выявления туберкулеза, с моей точки зрения, за более точными методами. Например, раньше выявляли бактериовыделение с помощью микроскопии мокроты наКУМ (кислотоустойчивые микобактерии), Сейчас  мы получили более совершенные молекулярно-генетические методы, которые позволяют в течение трех часов дать ответ,  есть ли в мокроте больного ДНК микобактерии туберкулеза. Ответ о лекарственной устойчивости, который раньше нужно было ждать три месяца, мы получаем теперь за несколько дней. Это первый этап - выявление бактериовыделителей. Второй этап - исследование на латентную инфекцию (уже упомянутые  иммунологические пробы). Тех, у кого они положительные, необходимо направлять на компьютерную томографию (третий этап). Будущее за этими тремя методиками - молекулярно-генетическими, иммунологическими и компьютерно-томографическими. Надо сказать, что в Москве все эти методики уже внедрены.

-Нужна ли в таком случае флюорография?

-Конечно, нужна  - для скрининга населения мы ее всячески пропагандируем, так как угроза "завозного" туберкулеза в столицу сохраняется. Но в Москве  приказами департамента здравоохранения внедрены современные методики диагностики туберкулеза.  Изданный в феврале этого года приказ №85  регламентировал  молекулярно-генетические методы(ПЦР)  выявления туберкулеза в московских стационарах. Приказ №70, также принятый в феврале, усовершенствовал профилактическое скрининговое обследование на туберкулез лиц групп медицинского и социального риска, передав часть функций МГНПЦБТ. Раньше скринингом занималась общая лечебная сеть, а мы занимались только теми,кто состоит на учете в  противотуберкулезном диспансере.

- С чем связано это перераспределение функций?

-Поскольку число больных туберкулезом постоянных жителей в  Москве уменьшилось, то появилась возможность шире  и качественнее обследовать группы риска. Третий приказ - №49 от 01.02.2017 г. реализует пилотный проект "Низкодозная компьютерная томография грудной клетки как скрининговый метод диагностики  рака легкого и других заболеваний органов грудной клетки". Это первая ласточка, свидетельствующая о возможномскором массовом внедрении компьютерной томографии (КТ) как скринингового метода в практику  нашего здравоохранения. Сейчас московские врачи обследуют этим методом только однугруппу  риска - лиц старше 55 лет, выкуривавших более 30 пачко-лет (т.е. они  курили по пачке сигарет в день на протяжении 30 лет). Все они будут подвергаться скринингу  на рак легкого и туберкулез с помощью КТ. Так что Москва опережает остальные субъекты РФ по внедрению инновационных методов обследования.

- Наверное, это связано с экономическим благополучием столицы?

-Вы знаете, экономически благополучных регионов у нас немало. Но дело в том, что в Москве очень много приезжих, и роль завозной инфекции нельзя сбрасывать со счетов. Департамент здравоохранения города Москвы  имеет во всех отношениях прогрессивное мышление.Есть понимание, что мы достигнем гораздо большего результата при использовании более точных исовременных методов выявления и рака легкого, и туберкулеза, к которым относится низкодозовая компьютерная томография. Если врачи раньше начнут лечить пациентов от выявленного на ранних стадияхонкологического заболевания или от туберкулеза, то процесс лечения будет более коротким и эффект от лечения более положительный, что выгодно и пациенту, и системе здравоохранения. Потому что стационарная койка достаточно дорогая, и чем короче срок пребывания на ней, тем здравоохранению выгодней. Приведу в качестве примера длительность нахождения больного на койке при обнаружении туберкулеза. Если рано выявить туберкулез, то стационарный этап продлится не более двух месяцев, а если болезнь выявить поздно, да еще обнаружится множественная или широкаялекарственная устойчивость возбудителя, то длительность пребывания в стационаре многократноувеличивается, а в некоторых случаях может продлиться и более года. Экономические преимущества раннего выявления представляются  тут очевидными. В течение года мы вылечиваем около 80-85% больных  с впервые выявленным  туберкулезом, а если болезнь будет выявлена на ранней стадии, то частота излечения в первый год может превысить 90%.  А лучше всего болезнь предупредить, выявляя латентную инфекцию с помощью   теста  с АТР, не давая шанса развиться локальной форме туберкулеза. Тогда никаких стационарных этапов лечения вообще не будет, потому что человек туберкулезом не заболеет. И работы в очагах тоже не будет, потому что не будетзаболевших и контактов с ними. И на инвалидность никто не выйдет, потому что болезни не будет.

- Но разве положительный тест с АТР не говорит о наличии заболевания?

-Не факт. Это может быть латентная инфекция, которая неявляется болезнью, а отражает состояниеборьбы иммунной системы с начинающей по каким-то причинам размножаться микобактерии туберкулеза. У человека с латентной инфекцией нет никаких ограничений трудоспособности.

- Каково соотношение латентных и активных форм туберкулеза?

-В Москве в группах риска распространенность  латентной туберкулезной инфекции составляет около5%, или 5 тыс. на 100 тыс. соответствующей группы. Среди постоянногонаселения в целом распространенность  латентной  инфекции  не превышает 1%,а заболеваемость составляет - 12,5 на 100 тыс.  Кстати, некоторые наши западные коллеги почему-то уверены, что в России распространенность латентной инфекции составляет 20 и более %, хотя никаких исследований по этому вопросу не проводили.  Однако, по нашим данным это совсем не так.Несложно подсчитать, что  распространенность латентной  инфекции превышает заболеваемость туберкулезом в 35 раз.

Число источников инфекции среди населения постоянно уменьшается, поскольку все   бактериовыделители (больные с открытыми формами туберкулеза) стационируются. Именно поэтому заболеваемость  среди постоянного населения неуклонно снижается.  Это как чаша. Когда в ней много воды, она  напоминает море. Сейчас мы это море почти вычерпали. Остались отдельные лужицы (группы риска), в которых пока появляетсяопределенное число больных туберкулезом, но мы их тоже выявляем с помощью наших трех методик.

-Туберкулез может сочетаться с ВИЧ-инфекцией (ВИЧ/ТБ). Как обстоят  дела в этой группе риска?

 -Среди постоянного населения Москвы распространенность и заболеваемость ВИЧ/ТБ неуклонно снижается,  а смертность  остается на очень низком уровне  (1,2 на 100 тыс. - данные за 2016 г.), который в разы ниже, чем в среднем по стране. Мы внедрились в эту группу риска, и исследуем  ВИЧ-инфицированных на латентную инфекцию. Всем тем, у кого проба с АТР положительна, назначается химиопрофилактика.

- Очень радужная картина получается...

-Как работаем, такая и картина.

- В вашем пилотном проекте выявляется не только туберкулез, но и рак легкого. Вы кооперируетесь с онкологами?

 -Безусловно. И с онкологами, и с рентгенологами, с инфекционистами, ревматологами, пульмонологами, терапевтами, акушерами-гинекологами, врачами других специальностей. В борьбе с туберкулезом нужен мультидисциплинарный подход.

- Много ли сейчас  случаев  туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью?

-Проблема  резистентных форм   туберкулеза возникает при отсутствии лекарств, так как в этом случае требуются более дорогостоящие препараты.Слава богу, нас департамент здравоохранения Москвы лекарствами обеспечивает в полном объеме. Поэтому если выявляется случай лекарственной устойчивости, то мы найдем те лекарства, которым его можно вылечить. С каждым годом число лиц с лекарственной устойчивостью  в Москве уменьшается, а в стране, к сожалению, еще нет. Например, сейчас  у нас состоит на учете 418 человек (постоянных жителей) с лекарственной устойчивостью. Год назад их было 428, два года назад - 481 человек. Это уменьшение числа связано тем, что мы таких больных вылечиваем. Как только мы их выявляем, то сразу ставим на учет и начинаем лечениетеми лекарствами, к которым сохранена чувствительность возбудителя.

- А какова выявляемость?

-Ни одна страна мира не может выявить сразу всех больных туберкулезом. Мы стараемся выявить более 85% заболевших на территории города. Есть такие  эпидемиологические показатели, которые позволяет нам быть уверенным в том, что мы выявляем подавляющее число заболевшихи не выявленные больные не накапливается в популяции.Один из них - частота выявления больных с  фиброзно-кавернозным туберкулезом среди впервые выявленных пациентов. Если человек заболел туберкулезоми не прошел флюорографическое обследование, то фтизиатры о его болезни какое-то время не знают. В результате, когда он обращается к врачам с развернутой клинической картиной заболевания, то может у него диагностироваться фиброзно-кавернозный туберкулез(чтобы у человека развилась эта форма туберкулеза, как правило, необходимо болеть более двух лет). На протяжении нескольких последних лет в Москве доля больных с фиброзно-кавернозным туберкулезом среди впервые выявленных пациентов составляет менее 1% (0,5-0,6 % от общего числа впервые выявленных больных). И это также очень низкий показатель, который противотуберкулезной службой постоянно мониторируется.В самом худшем случае, если человек болен и длительно не обращается к врачу по каким-то причинам или обращается слишком поздно, когда медицина уже бессильна, то при прогрессировании процесса возможен летальный исход. Но диагноз все равно будет установлен, но уже, к сожалению,посмертно.Посмертно выявленные случаи, где причиной смерти является туберкулез,среди постоянного населения тоже ежегодно уменьшаютсяи составляет около 20  на многомиллионный город.

- Как известно,  рассадниками туберкулеза являются переполненные российские тюрьмы.  Представляют ли освободившиеся заключенные угрозу здоровью москвичей?

-В Москве не такие высокие показатели заболеваемоституберкулезом даже в тюрьмах. Гораздо бОльшую опасность представляютмигранты.Угроза завозного туберкулеза возрастает.

- Где и как выявляют туберкулез у мигрантов?

-В миграционном центре. Там работает целая группа фтизиатров, являющихся сотрудниками филиала Центра дерматовенерологии.  Проводится скрининговое обследование на туберкулез,  апри необходимостина дообследование мигрантов направляют к нам.  Если диагноз туберкулеза подтверждается, то  эти люди лишаются возможности получить разрешение на работу и вид на жительство.

- Чем все-таки  в первую очередь  объясняются ваши успехи  в борьбе с туберкулезом?

-Все зависит от эпидситуации. Если идет подъем  заболеваемости туберкулезом, как было в стране 1990-х годах, то  тогда, конечно, не  до прицельных методов диагностики. Нужно было обеспечить всех стандартными методами лечения, как требует ВОЗ.На подъеме заболеваемости и смертности нужно "сбить волну"  путем  наращивания рутинныхскрининговых осмотров и исследованием микроскопии мокроты на КУМ (она менее затратна, чем молекулярно-генетические методы исследования, но и на порядок менее точна),применением стандартного (краткосрочные курсы) лечения лекарственными препаратами первого ряда под непосредственным наблюдением медперсонала, наиболее дешевыми и доступными (DOTS), и госпитализации заразных больных с развертыванием коек. Когда начинается спад заболеваемости и смертности от туберкулеза, улучшается уровень жизни населения, появляется социальная стабильность, тоглавной становится задача предотвращения хронизации заболевания с помощью индивидуализированного лечения в том числе лекарствами второго и третьего ряда. В том же случае, когда  достигается минимальный уровень заболеваемости (меньше 10 на 100 тыс. населения), то на первое место выходит профилактика, индивидуализированная работа с группами риска, прицельное выявление больных на ранних стадиях заболевания более точными и как правило, более дорогостоящими, методиками, широкое превентивное лечение, препятствование ввозу инфекции и т.д.

- Система DOTS у нас жестко критиковалась...

-Как профессор кафедры фтизиатрии Российской медицинской академии непрерывного последипломного образования (РМАНПО) считаю, что шаблоны хороши там, где нет врачей. Если врачи есть, шаблоны нужны в тех случаях, когда  они не могут обеспечить лечение всех больных.  Врачи дают рекомендации, а лечение проводят проинструктированные волонтеры. Россия все-таки обеспечена фтизиатрами, несмотря даже на некоторый кадровый голод.Поэтому российские фтизиатры проводят индивидуализированное лечение больных, основанное на лекарственной чувствительности возбудителя туберкулеза, переносимости препаратов, сопутствующих заболеваний у пациента, а не используют простые стандартные схемы. Это, кстати, отражено в федеральных клинических рекомендациях, дающих возможность подобрать правильный режим лечения каждому пациенту.

 - Туберкулез  называют социальной болезнью...

 -Так и есть. Она концентрируется в группах риска. Но, поскольку путь передачи инфекции воздушно-капельный, то если к  группе риска приблизился другой человек, он тоже может заболеть.  Если люди начинают плохо питаться, если снижается качество жизни, то вероятность заболеть туберкулезом увеличивается. То, что в стране уменьшается заболеваемость, однозначно свидетельствует о социально-экономическом благополучии населения и эффективности усилий федерального Минздрава, направленных на предотвращение туберкулеза.

- Каковы, на ваш взгляд,  перспективы развития фтизиатрической службы Москвы?

-Наши перспективы - продолжать работу в обозначенных направлениях: скрининговое обследование населения с помощью флюорографии с учетом наличия угрозы завозного туберкулеза, выявление латентной инфекции в группах риска с помощью иммунологических проб (АТР) с целью последующего предотвращения развития локальной формы туберкулеза, ранняя диагностика бактериовыделения у заболевших с помощью молекулярно-генетических методов исследования мокроты или другого патологического отделяемого, применение метода компьютерной томографии с целью дифференциальной диагностики, ну и конечно же - работа в очагах инфекции с применением картографического метода. А лечить больных московские фтизиатры умеют хорошо.

Болеслав Лихтерман,  корр. МГ
Москва