Нас трое – я, ты и болезнь…

Ещё раз о коммуникативной компетентности врача

«МГ» неоднократно и справедливо писала о необходимости и важности индивидуального подхода к каждому пациенту. Однако эта тема далеко не исчерпана. Программы дистанционного обучения, компьютерные технологии диагностики и уникальные методы лечения нисколько не уменьшили ответственности врача за судьбу пациента. Наоборот, перед нами поставлены новые и весьма серьёзные вопросы. Каким образом до- и последипломное непрерывное медицинское образование должно формировать и совершенствовать личностные качества специалиста? Речь идёт, прежде всего, о высокой культуре общения и грамотной нравственно-просветительской деятельности. Подумаем об этом вместе.


Врач как музыкальная струна

Со времён великих античных докторов Гиппократа и Галена проблемы медицинской психологии, этики и деонтологии всегда находились под пристальным вниманием практикующих специалистов. Вот лишь одна цитата из размышлений известного сирийского врача XIII века Абуль-Фараджа: «Смотри, нас трое - я, ты и болезнь. Если ты будешь на моей стороне, нам двоим будет легче одолеть её. Но если ты перейдёшь на её сторону, я один не в состоянии буду одолеть вас обоих».

Высокой гражданской ответственностью и нравственностью отличалась дореволюционная российская медицина. Вспомним видных отечественных клиницистов - С.Зыбелина, М.Мудрова, Д.Самойловича, Н.Пирогова, С.Боткина, Ф.Гааза, Х.Оппеля, В.Вересаева и других.

Так, М.Мудров указывал: «Врач должен быть скромным, честным, непорочным, благоразумным, не жестоким, не гордым, сдержанным и умеренным в образе жизни. У постели больного врач должен делать всё без торопливости, отвечать благоразумно на противоречия, не терять себя при замешательстве домашних, быть строгим в обличении беспорядка, готовым к услужливости. Честно поступает тот врач, который, видя опасность болезни и чувствуя неудовлетворительность своего рассуждения и опытности, советует звать других врачей, дабы общим советом вникнуть в причины болезни и вместе подумать о способах облегчения».

Талантливый советский хирург академик РАМН Б.Петровский в своей монографии «Героизм, драматизм и оптимизм медицины» подчёркивал: «Высокие требования к тому, кто собирается стать врачом, характерны для отечественных медиков. Врачом может быть не каждый - нужно призвание. Правильное поведение врача у постели больного, правильные взаимоотношения врача не только с больным, но и с его родственниками очень важны. Особенно ввиду существования такой сложной проблемы, как ятрогенные заболевания, возникающие вследствие неправильного поведения врача, например, при осмотре и опросе больного, у мнительных пациентов, в результате медицинской дезинформации населения, чтения специальной медицинской литературы и т.д.».

Опираясь на свой большой врачебный и педагогический опыт, наш современник митрополит Антоний Сурожский призывает врача уподобиться музыкальной струне. Сама она не издаёт звука, но как только к ней прикоснётся палец человека, начинает звучать - петь или плакать: «Этому должен научиться всякий человек, на этом основаны все человеческие отношения. Если врач так относится к больному. то создаются совершенно новые отношения».

Идеи Антония Сурожского глубоко созвучны нашей ментальности, воспитанной на принципе сострадания и милосердия: «Медицина как отрасль человеческой деятельности занимает совершенно особое место именно потому, что наука в ней сочетается с ценностным подходом, не имеющим ничего общего с наукой. В основе врачебного подхода - сострадание, а сострадание по самой своей природе ненаучно. Это человеческий подход, который может быть привнесён в любую отрасль человека, но медицина вовсе не существует вне сострадания, без сострадания».

Однако чересчур сильно чувствовать горе больного человека весьма опасно, поскольку ранимость и «умирание» с каждым пациентом сокращают жизнь врачу. Традиционное врачевание придерживалось золотой середины: с одной стороны, дистанцироваться, отстраняться от больного, ибо невозможно подарить ему жизнь, с другой - быть рядом, чтобы помочь принять трагическую неизбежность болезни или смерти. Поэтому необходимо грамотно применять медицинские и психологические знания, а также учитывать влияние духовных факторов на здоровье и болезнь.

Учиться общению с пациентом

Хотелось бы поделиться с читателями интересным опытом, накопленным в стенах Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И.Евдокимова. Под руководством члена-корреспондента Российской академии образования Михаила Лукацкого и доктора педагогических наук профессора Натальи Кудрявой на кафедре педагогики и психологии мы обучали слушателей по рабочей учебной программе «Коммуникативная компетентность врача-педагога».

В учебно-тематический план входил особый модуль, посвящённый биоэтическим проблемам и психолого-педагогической тактике их обсуждения со студентами-медиками и пациентами. Цель модуля - формирование духовно-нравственной культуры врача, деонтологически грамотного отношения к пациенту, а также необходимых коммуникативных навыков (умения точно выражать мысли, сотрудничать с пациентом и его родственниками). Слушатели программы должны были получить представление о роли ценностно-смысловых и этических факторов в медицинской деятельности, а также научиться использовать принципы ценностно-смыслового подхода к пациенту в разрешении и профилактике медико-деонтологических казусов и задач на смысл, психологически грамотно и этически правильно планировать профессиональный контакт с пациентом и его родственниками.
На занятиях мы анализировали взаимозависимость духовного, психического и соматического здоровья человека, особенности внутренней картины болезни, нарушение нравственных норм как фактор риска различных заболеваний.
 
Важен грамотный подход

На кафедре педагогики и психологии МГМСУ им. А.И.Евдокимова мы обучали также студентов лечебного и стоматологического факультетов в рамках исследования «Введение в духовную культуру врача» (руководитель - доктор педагогических наук, профессор Наталья Кудрявая). Суть этой 18-летней работы по духовно-нравственному развитию и деонтологическому воспитанию студентов-медиков отражена в учебном пособии «Нравственно-просветительские аспекты деятельности врача-педагога».

Проблемно-проектные семинары, деловые игры, совместные обсуждения видеоматериалов и медико-деонтологических задач на смысл, на наш взгляд, хорошо способствуют развитию нравственного сознания будущих врачей. Главный тезис такой: высокогуманный смысл врачевания реализуется не только в квалифицированном клиническом мышлении, но также в психологически и нравственно безупречном поведении врача.

Психологическое и педагогическое сопровождение больных разного профиля весьма сложно с точки зрения соблюдения этикодеонтологических норм, поскольку напрямую связано с психосоциальными установками и стереотипами. Так, морально-этические проблемы, вызванные ИППП, вирусными гепатитами и ВИЧ/СПИ- Дом, многообразны. В частности, это определяется высокой опасностью и распространённостью названных заболеваний, а также специфическим этиопатогенезом, обусловленным сугубо интимными аспектами (сексуальными извращениями, девиантным поведением, употреблением наркотиков и пр.). Применительно к таким пациентам необходимо конкретизировать важнейшие вопросы медицинской этики: сохранение врачебной тайны, уважение автономии личности, предупреждение дискриминации в связи с характером заболевания, право на лечение, социальную защиту и т.д.

Вот пример недопустимого морального осуждения со стороны врача, почерпнутый из специального методического пособия под редакцией Е.Морозовой. Изучая жалобы и медико-экспертные документы больного, врач увидела в одной из выписок диагноз «ВИЧ». Изменив тон, она мгновенно возмутилась: «Т-а-а-а-к!!! Ничего себе! Жалуемся, значит, на боли в коленях, а про СПИД молчим! А, позвольте узнать, любезнейший, где это вы его подцепили? Что, наркоман? Или любитель женщин?» Далее врач продолжила гневную тираду-отповедь: «Гуляют себе, живут в своё удовольствие, а потом топают за инвалидностью».

По сути, горе-доктор сразу же, без выяснения анамнеза причислила данного больного к представителю маргинальных групп и тем глубоко оскорбила его. А на фоне общей психологической уязвлённости это может спровоцировать непредсказуемые асоциальные реакции и выраженные психогенные изменения, вплоть до депрессии и суицида.

Ещё один пример бестактного отношения. Женщина средних лет долго ожидает очередь на приём. Заботливый медрегистратор советует ей скоротать время и пообедать в столовой. Услышав это, врач громко, на весь коридор выражает недовольство: «Ты что??? Мы в эту столовую тоже ходим есть! А у неё гепатит всё-таки...»

Цинично-язвительные высказывания врачей вызывают у больных чувство боли, вины, отчуждения и страха, усугубляемые общественным презрением, либо агрессию как защитную реакцию на вербальное психологическое нападение. Отсюда - межличностные инциденты и конфликты.
 
Эти темы, несомненно, актуальны для всех медицинских специальностей.

К примеру, дисциплина в лечении заболеваний имеет огромное социальное и моральное значение. Поэтому следование врачебным рекомендациям из вопроса о личном выборе пациента превращается зачастую в вопрос сохранения общественного здоровья. Вполне понятно: действия больного человека могут наносить ущерб другим людям.

Так, несмотря на предупреждения врачей, некоторые ВИЧ- инфицированные из-за обиды на судьбу и досады на себя, из чувства озлобления, мести и ненависти намеренно вступают в новые половые связи. По признанию пациента, будучи «одной ногой в могиле», он скрыл свою болезнь от партнёров и злорадствовал, когда те стали его «друзьями по несчастью». Вот такая изощрённая форма ВИЧ- терроризма - «кровавая» месть, точнее месть через кровь! Слушателям полезно приводить подобные факты.

Ещё один существенный момент. Ухудшение состояния здоровья и качества жизни нередко обусловлено субъективными переживаниями пациентов, связанными с духовными и социальными последствиями заболевания. Например, страдающие туберкулёзом, венерическими болезнями, алкоголизмом и наркоманией понимают, что сталкиваются с серьёзными ограничениями и вызовами (уменьшение повседневной активности, временная нетрудоспособность, тяжёлая инвалидность, разлука с семьёй, отчаяние и страх перед своим будущим, приступами боли, смертью и т.д.).

При этом отношение к таким больным со стороны общества чрезвычайно значимо для их самооценки и качества жизни. Например, явление стигматизации («наличия чёрного пятна» в биографии) связано с недостаточной информированностью населения. Прежде всего, это ложное представление, будто бы туберкулёз, алкоголизм, ИППП, вирусные гепатиты и ВИЧ/СПИД всегда и обязательно являются закономерным результатом аморального, асоциального поведения. Вследствие такого «социального пятна» больные подвергаются дискриминации и ещё сильнее чувствуют свою ущербность.

Поэтому понимание психологических особенностей пациентов поможет врачу строить доверительные отношения с ними и создавать атмосферу сотрудничества в процессе диагностики, лечения, реабилитации и профилактики. А это в свою очередь приведёт к тому, что пациенты быстрее преодолеют внутреннее сопротивление врачебным рекомендациям и будут охотнее обращаться за помощью в специализированные учреждения.
 
Психологическое сопровождение процесса лечения

О важности психологического знания в медицине свидетельствуют многочисленные научные исследования, учебно-методические пособия, лекционные и практические занятия, проводимые факультетом клинической психологии совместно с другими кафедрами МГМСУ.

К примеру, психологические аспекты лечебных мероприятий блестяще изложены в солидной монографии «Вопросы оказания специализированной медицинской помощи пациентам с ВИЧ-инфекцией и заболеваниями, передающимися половым путём». Авторский коллектив - академик РАН Николай Ющук, профессора Юрий Мартынов, Наталья Сирота, Владимир Ялтонский и другие сотрудники МГМСУ.

Готовится к защите диссертационное исследование аспиранта кафедры психологического консультирования, психокоррекции и психотерапии Валерия Огарёва, посвящённое внутренней картине болезни и особенностям мотивации на лечение у больных хроническим вирусным гепатитом С. Проведено изучение психопатологических расстройств 50 больных хроническим гепатитом С, наблюдавшихся амбулаторно у сотрудников кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии МГМСУ на базе Инфекционной клинической больницы № 1.

Под руководством декана факультета и заведующей кафедрой клинической психологии Натальи Сироты студентам-медикам преподаются весьма актуальные дисциплины - «Психология общения» и «Психологическое сопровождение лечебного процесса». Студентов обучают грамотно, соблюдая нормы профессиональной этики, организовывать психологическую помощь и поддержку пациентам, их родственниками и близкому окружению. Обучающиеся получают ценные знания, умения и навыки для создания благоприятной психологической среды при лечении пациентов, страдающих различными заболеваниями.

А на кафедре общей психологии МГМСУ под руководством профессора Елены Орестовой ведутся занятия со студентами лечебного факультета по основам медицинской психологии. В частности, мы обсуждаем проблемы построения бесконфликтного коммуникативного пространства, предполагающего сотрудничество с пациентом и соблюдение этико-деонтологических принципов. Студенты учатся избегать морального осуждения, не навязывать своего мировоззрения, не демонстрировать презрения к представителям маргинальных групп, не допускать необоснованных заявлений и т.д.

Константин ЗОРИН,
доцент кафедры общей психологии МГМСУ им. А.И.Евдокимова, кандидат медицинских наук.