Четыре с половиной недоразумения

История изучения шизофрении таит в себе много сюрпризов

Креативность или слабоумие?

Странным образом в этом термине отозвалось ещё одно греческое слово «диавол», вклю­чающее в себя приставку «диа», которая означает расхожде­ние, раздвоение, разъединение. (В отличие от приставки «сим», означающей соединение, слия­ние, схождение – как, например, в слове «символ»).

Этимология термина вызывает ещё одно филологическое недо­разумение: в сознании обывате­ля шизофрения идентична «раз­двоению личности» – некоррект­ной дефиниции диссоциативного расстройства личности. (Первое ошибочное употребление терми­на встречается в статье Т.Элиота в 1933 г. ) Но это недоразумение – относительно небольшое, так что посчитаем его за половинку.

Блёйлер использовал идеи не­мецкого психиатра Э.Крепелина (1856–1926), который в течение некоторого времени был профес­сором психиатрии в Универси­тете Дерпта (тогда – территория Российской империи). К выда­ющимся научным достижениям Крепелина относятся выделение им таких нозологических единиц, как маниакально-депрессивный психоз и Dementia praecox (ран­нее слабоумие), которое прежде считалось уделом именно моло­дых людей. В крепелиновском термине, состоящем из двух слов, две ошибки. И это – второе (с конца) недоразумение в исто­рии шизофрении. Во-первых, слово «деменция» по отношению к шизофрении стоит применять лишь с комментарием, в котором следует упомянуть о том, что соб­ственно абстрактное мышление, на основании оценки которого и определяется интеллект, при этой психопатологии не страда­ет, напротив – оно становится превалирующим. И именно это обстоятельство (как, впрочем, и шизофренические апатия, эмоциональная нивелировка, ау­тизм) затрудняет коммуникацию пациента с окружающими, не по­нимающими его – именно в силу выраженного абстрагирования и субъективного символизма. Психологический тест оценива­ет интеллект, исходя из един­ственного варианта, который считается безальтернативным. И на вопрос «Что общего между апельсином и паровозом?» тест предполагает единственный правильный ответ: «Ничего», в то время как и то и другое – «имена существительные»; «в них по три слога»; «апельсин день и ночь растёт, а паровоз день и ночь работает»; и, наконец, «навоз», так как это слово «совпадает в одном из слогов с паровозом, а для апельсина навоз необходим в качестве удобрения» (приве­дены реальные ответы больных шизофренией). Кто возразит против того, что эти варианты имеют право на существование и могут быть признаны верными? Не есть ли умение увидеть сход­ное в несопоставимом – признак креативности, а не слабоумия?

Помимо выделения маниа­кально-депрессивного психоза и Dementia praecox, Крепелин сумел решить грандиозную за­дачу ориентации психиатрии на нозологические единицы, подобные по чётким диагности­ческим критериям прогрессив­ному параличу: «Течение и исход болезни строго соответствуют её биологической сущности. Примером является прогрес­сивный паралич». Этот принцип обозначил победу в психиатрии нозологического принципа над симптоматологическим. «Учебник психиатрии» Крепелина с каждым последующим изданием стано­вился всё более точным и чёт­ким в плане создания системы. Она оказалась сродни таблице Д.И.Менделеева, дополняю­щейся новыми элементами и не меняющейся по сути. Немецкий врач отверг излишнюю детали­зацию, сохранив объективность, определив психическое рас­стройство как «закономерный биологический процесс». Не­смотря на то, что классификация Крепелина была структурирована с опорой на синхронные матери­алистические научные приорите­ты, его идеи не были встречены единодушным одобрением со­временных ему психиатров. Сре­ди упрёков научного содержания со стороны оппонентов, также придерживавшихся материа­листических воззрений, одним из основных было замечание о том, что психиатрия Крепелина не слишком часто опирается на патологическую анатомию, хотя в числе сотрудников немецкого учёного был целый ряд выдаю­щихся патологов.

Первое десятилетие ХХ века характеризовалось оживлением психиатрических дискуссий меж­ду сторонниками Крепелина и его оппонентами (К.Бонгёффер, А.Гохе, Б.Штиллер), попытавши­мися ревизовать нозологическую концепцию, отказаться от прин­ципа причинности психических расстройств и говорившими о неправомочности применения терминов «раннее слабоумие» и «маниакально-депрессивный психоз».

От Кандинского к Блёйлеру

Французский психолог Т.Рибо (1839–1916) сформулировал Закон эволюции психических функций, согласно которому высшие психические функции (интеллект, нравственность) на­рушаются вследствие психопатологии в пер­вую очередь. Высшее и низшее были в одно и то же время понятиями морали и физиологии. Они служили связу­ющим звеном между старой психологией и христианскими идеями о контроле мозга над телом, с одной сторо­ны, и новыми физио­логическими идеями о контроле мозговых полушарий над нервной системой – с другой. И ещё одна важная идея появилась в эти годы. Французский физиолог К.Бернар (1813–1878) говорил о том, что нет никакой принципиальной разницы между болезнью и здоровьем. Эта позиция берёт начало в философии фран­цузских материалистов. Ещё Д.Дидро говорил о психической патологии, в результате которой «…появляется, с одной сторо­ны, гений, а с другой – умали­шённый». «Где граница между здоровьем и психической бо­лезнью?» – вопрошал и русский психиатр В.Кандинский, считав­ший, что «между нормальным умственным состоянием и пол­ным сумасшествием существует длинный ряд промежуточных со­стояний... Что такое психическая болезнь, так же трудно опреде­лить, как и определить, что такое психическое здоровье». Конти­нуальный ряд состояний, плавно переходящих друг в друга, стал концепцией материалистов. Такая точка зрения позволила начать внимательное изучение пограничной психиатрии. И эта позиция парадоксальным об­разом соотносилась с идеали­стическим учением Ж.Ламарка о Природе как непрерывных рядах изменяющихся континуумов, в которых любая система – лишь искусственная классификация, принятая для удобства иссле­дователя.

В своей концепции шизофре­нии О.Блёйлер расширил крепелиновское понятие Dementia praecox, включив в него и посто­роннюю психическую патологию: алкогольный параноид, отдель­ные случаи истерии и даже не­врастении. Швейцарский врач считал, что шизофрения чаще протекает в скрытых формах  маловыраженными признаками, что существует континуум пере­ходных состояний от собственно шизофрении – к норме. В этих идеях Блёйлера получила новый импульс развития «малая психи­атрия», занимающаяся пробле­мами пограничной патологии. Здесь можно увидеть и будущую концепцию вялотекущей ши­зофрении, ставшую логическим продолжением его идей.

Прежде Блёйлера и Крепелина о проблеме будущей ши­зофрении задумался русский психиатр В.Кандинский. В своей классификации психических расстройств (1882) он выделил понятие «идеофрении», по сути идентичное шизофрении. Рус­ский психиатр и прежде зани­мался проблемами, имевшими отношение к идеофрении-шизофрении. В 1880 г. он опубли­ковал описание собственной болезни — «К учению о галлю­цинациях», где представил этот синдром на основе интроспек­ции с последующим анализом проблемы: «Имея несчастье в продолжение двух лет страдать галлюцинаторным помешатель­ством и сохранив после выздо­ровления способность вызывать известного рода галлюцинации по произволу, я, естественно, мог на себе самом заметить не­которые условия происхождения чувственного бреда». В 1881 г. вышел немецкий перевод этой книги, получивший позитивный отклик в европейской литера­туре.

В психиатрии есть понятие «криптомнезия» – нарушение памяти, проявляющееся от­чуждением или присвоением воспоминаний. Одним из её вариантов являются «присво­енные» воспоминания, когда увиденное, услышанное или прочитанное кажется больному событием, имевшим место в его собственной жизни. К од­ной из разновидностей крип-томнезии относится истинная криптомнезия (патологический плагиат) – расстройство памяти, в результате которого пациент присваивает себе авторство чужих трудов. История идео-френии-схизофрении несколько напоминает данный клинический феномен.

В своём основном труде «О псевдогаллюцинациях» Кан­динский провёл ставший клас­сическим дифференциальный диагноз псевдогаллюцинаций и истинных галлюцинаций, что имеет, как мы теперь понима­ем, прямое отношение к диа­гностике шизофрении. В 1886 г. было принято решение о пу­бликации этой работы за счёт С.-Петербургского общества психиатров, но она не была напе­чатана из-за отсутствия средств. Дело ограничилось публикацией выводов монографии в журнале «Медицинское обозрение». Но книгу удалось опубликовать на немецком языке в Берлине. Не был ли случайно её вниматель­ным читателем Ойген Блёйлер, считающийся отцом термина «шизофрения» и критериев диа­гностики этой психопатологии?

Помимо выделения идеофрении как нозологической едини­цы, Кандинский описал основные формы этого заболевания – про­стую, кататоническую, периоди­ческую, острую с экспансивным бредом, хроническую галлюци­наторную (вялотекущую), состо­яние слабоумия, возникающее при хронической идеофрении. Он первым заметил, что основ­ным при этой патологии явля­ются нарушения образного и абстрактного мышления (причём второе предшествует первому); показав таким образом алгоритм развития болезни – от интеллек­туального бреда к чувственному. Кандинскому принадлежит на­блюдение того, что идеофреничесий бред состоит из различных пропорций идей преследования и величия.

Очевидный, но какой-то не слишком отчётливый приоритет Кандинского – третье недора­зумение, случившееся в истории шизофрении.

А ещё до Крепелина, Блёйлера и Кандинского проблемами этой патологии занимался не­мецкий психиатр К.Кальбаум (1828–1899), бывший до 1866 г. доцентом Кёнигсбергского уни­верситета (территория Россий­ской империи). Изучая кататонические синдромы, он рассчи­тывал определить в психиатрии новую нозологическую единицу. Незадолго до этого его едино­мышленник, немецкий психиатр Э.Хеккер (1843–1899) описал особую форму юношеских пси­хозов, которой дал название гебефрении (1868). (Геба – богиня юности в Древней Греции).

В 1879 г. К.Кальбаум опубли­ковал монографию «Клинико-диагностические точки зрения в психопатологии», где сформули­ровал свои основные нозологи­ческие критерии. Он проследил переход и трансформацию одних симптомов или фаз заболевания в другие, сделав вывод о том, что каждая из этих форм является не отдельной нозологической единицей, но – симптомоком-плексом, звеном в цепи единого заболевания. Кальбаум намере­вался разрешить проблему диа­гностики и систематизации пси­хических расстройств, обозначив термином «симптомокомплекс» те формулировки диагнозов, которые ставились его совре­менниками и предшественника­ми. Находясь на биологических позициях материалистов, он предлагал выяснять этапность, преемственность и последо­вательность чередования кли­нических феноменов внутри единого заболевания, учитывая континуум его развития.

Каждый исследователь стоит на плечах предшественников, и именно поэтому он видит даль­ше них. Но возникает вопрос: с какого именно момента можно считать открытие совершившим­ся? С того ли, как исследователь даёт ему имя? Едва ли: Америке дал имя А.Веспуччи, и мы знаем об этом историческом недораз­умении. После сопоставления дат и событий, касающихся из­учения шизофрении, создаётся впечатление о том, что и в этом случае произошло досадное и несправедливое недоразуме­ние, а идеофрения Кандинского оказывается в том же ряду, что и «электрическая свеча» П.Яблочкова, придуманная на 3 года раньше лампы накаливания Т.Эдисона, и радио А.Попова, передавшее сигнал на год рань­ше, чем оформил свой патент Г.Маркони.

Игорь ЯКУШЕВ,

доцент Института

ментального здоровья.

Северный государственный медицинский университет.