Ответ на вызовы меняющегося мира

Сегодня здоровье актуальнее, чем вчера

 

От программ прошлого к реформам будущего есть все возможности проложить наиболее прямой курс к достижению здоровья для всех. И эта парадигма должна присутствовать во всех мерах государственной политики. Бремя преждевременной смертности от сердечнососудистых, онкологических и других заболеваний можно смягчить за счёт комплексных мер по устранению или уменьшению ведущих причин, лежащих в основе. В Майском Указе Президента России «О национальных целях и стратегических задачах развития Российской Федерации на период до 2024 г.» указывается на прорывное научно-технологическое и социально-экономическое развитие страны, что в конце концов приведёт к увеличению численности населения и повысит уровень жизни граждан, создаст им комфортные условия для проживания, а также возможность для самореализации. Эти объёмные задачи, поставленные Президентом, будут реализовываться под руководством российского Правительства, задействованы будут все министерства и ведомства. Огромная роль отводится Министерству здравоохранения РФ. Речь в нём идёт об устойчивом росте численности населения, повышении ожидаемой продолжительности жизни до 78 лет (а к 2030 г. – до 80). Люди всё более нетерпимо относятся к тому, что службы здравоохранения не могут обеспечить спрос на медицинскую помощь и качество предоставляемых услуг. Прогресс в охране здоровья можно ускорить, на это-то и направлен Указ Президента России, считает первый заместитель директора Центрального НИИ организации и информатизации здравоохранения Минздрава России, профессор, заслуженный деятель науки РФ Юлия МИХАЙЛОВА.
 

– Юлия Васильевна, каких целевых показателей можно достигнуть до 2024 г. в отрасли?

– Остановлюсь на основных, имеющих отношение к здоровью и к организации медицинской помощи.

Итак, проблемой, которая в определённой степени относится к здравоохранению, является естественный рост численности населения России. Это зависит от двух показателей – от рождаемости и смертности. Что касается первого, то сейчас очень много спекуляций, в том числе и публикаций в СМИ. Жизнь якобы стала такая плохая, что наши женщины не хотят рожать, что, кстати, абсолютно ничем не подтверждается. Падение рождаемости было ожидаемо и давно просчитано демографами. Истоки проблемы связаны с тяжелейшим экономическим кризисом в стране в 90-е годы. Сейчас в репродуктивный возраст вступили те женщины, которых мало родилось именно в те годы. Поэтому какой бы идеальной жизнь не была, фактически ничего фундаментально не могло измениться. То есть мы попали в демографическую яму: ситуация была предсказуема.

– Но идя вперёд (а движение всё-таки есть), важно извлекать уроки из прошлого, а оглядываясь назад, приводить в действие неиспользованные резервы. Я имею в виду и человеческие, и финансовые. Указ Президента РФ позволит адаптировать механизмы достижения национальных целей? Самое принципиальное в том, что курс взят на общее оздоровление страны – и в экономике, и в укреплении здоровья, – задача, которая должна присутствовать во всех мерах государственной политики. Так ведь?

– Роль здравоохранения видится в двух направлениях. Первое – это снижение уровня преждевременной и предотвратимой смертности, прежде всего трудоспособного возраста. Второе – это уменьшение младенческой смертности, хотя учёными просчитано, что при низких её уровнях снижение младенческой смертности даёт увеличение продолжительности жизни только на месяц.

Что делать? Пути известны. За счёт государственных мер. Во всяком случае, их эффективное применение снизит падение рождаемости. Напомним, что у нас уже принято стимулирование рождения первого ребёнка. Особенно важна эта помощь при рождении ребёнка в студенческой семье, в малообеспеченной, социально незащищённой. Это и есть меры, ориентированные на человека. Общество должно создавать среду обитания, благоприятную для жизни, в том числе людей молодых и пожилых.

– А как достичь целевых показателей, заложенных в президентском Указе об увеличении продолжительности жизни?

– Речь идёт прежде всего о снижении смертности населения. Этот важнейший параметр перекликается с другими – с повышением ожидаемой продолжительности жизни до 78 лет к 2024 г. , а к 2030 г. – до 80. Как ни печально, Россия сделала в 90-е годы колоссальный шаг в сторону падения, когда продолжительность жизни «докатилась» до уровня военного времени: у женщин не доходила до 70 лет, у мужчин — до 60. Сегодня по России этот показатель составляет почти 73 года. Надо помнить, что продвижение от низких цифр к высоким всегда быстрее, чем когда достигается 73 года. Поэтому за 5 лет, которые нужны, чтобы повысить ожидаемую продолжительность жизни, как указано Президентом, гораздо сложнее. И тем не менее за прошедшие годы мы добились существенного понижения смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, туберкулёза. Сейчас задача не менее актуальна. А потому деятельность служб здравоохранения и медицинской помощи должна соответствовать стоящим перед ними целям, и они должны принимать адекватные меры как для борьбы с уже существующими болезнями, так и для расширения возможностей укрепления здоровья. Лидерская роль в этом не снимается с Минздрава. Эту задачу надо разложить на 2 составляющие: немедицинскую и медицинскую. В президентском Указе механизмом достижения указанных показателей избран проектный метод. Мне импонирует этот механизм. Я как дипломированный специалист по проектному планированию (окончила факультет управления по программно-целевому планированию Московского института управления им. С.Орджоникидзе и Вашингтонский университет экономического развития) хорошо понимаю его преимущества. Помнится, когда в 80-е годы ХХ столетия Россия стала активно продвигать целевое планирование во всех отраслях и не хватало научного методологического обеспечения, был открыт специальный факультет программно-целевого планирования в науке. К сожалению, этот прогрессивный механизм был отвергнут в 90-е годы под предлогом «рынок всё решит сам». Не решил и отбросил нас на два десятилетия.

И вот настало время, когда недальновидное и медленное государственное реагирование сменилось чётким пониманием, где мы теряем больше всего, а значит, где возможен действительный прорыв в рамках утверждённой Государственной программы развития здравоохранения на 2018-2025 гг. Предстоит разработать и реализовать целый ряд конкретных проектов в сфере здравоохранения, с конкретной целью снижения уровня смертности трудоспособного возраста (до 350 случаев на 100 тыс. населения), смертности от болезней системы кровообращения (до 450 на 100 тыс.), смертности от новообразований, в том числе от злокачественных (до 185 на 100 тыс.), младенческой смертности (до 4,5 случая на тысячу родившихся детей).

Если вдуматься, то этот указ уже готовился на принципах проектного планирования. Суть его заключается в том, чтобы отобрать наиболее важные проблемы, обосновать, почему они самые важные. Выбрать из множества именно ту, которая при выполнении даст наибольшую отдачу, приведёт к ожидаемому результату. Когда я читаю лекцию и прошу главных врачей выбрать основную, каждый называет свой  проблемный блок вопросов, и они правы. Но не могут все проблемы быть главными. Да они сразу все и не выполнимы, так как всегда ограничены во времени и ресурсами.

Дом не построишь одними лозунгами

– Неужели России за всё время развития нечем гордиться?

– Почему же. Первая попытка программно-целевого планирования (так сейчас называется) была в царский период. Чтобы освоить Дальний Восток, была принята и выполнена программа царя о переселении огромного количества крестьян в те края.

Следующая программа – план ГОЭЛРО. Никто не мог предположить, что он будет реализован при минимальных затратах и с таким эффектом. Это создало условия для следующей целевой программы «Большой космос» с прописанной абсолютной конкретикой: что нужно сделать, кто должен это выполнить, в какие сроки, какая промышленность должна на эту цель работать. И, разумеется, подготовка космонавтов. Тогда не было нынешних научных теорий, но чётко действовал проектный механизм планирования и управления.

Но подобные программы сошли на нет. В 1987 г. меня как специалиста программно-целевого планирования попросили в правительстве проанализировать и доложить (совещание проходило в Запорожье) причины низкой эффективности целевых программ. Оказалось, из-за поверхностной проработки проблемы и утверждения недостижимых целей, не подкреплённых ресурсами (выделялось не более 50% необходимых средств), довести дело до конца не представлялось возможным.

Это одна часть провала. Вторая – те, чьи программы принимались, понимали, что это очень хороший случай закупить оборудование далеко не целевого назначения, что и делали руководители. Можно вспомнить провальную программу: каждому жителю Советского Союза – отдельную квартиру. Самое главное, никто за невыполненные программы и недостигнутые цели не нёс ответственности, разрабатывались новые программы и далее по кругу.

То же происходило и в здравоохранении. В 90-е годы, вместо того чтобы проанализировать ошибки низкой эффективности программ, фактически поставили крест на программно-целевом планировании.

Новая эра программно-целевого планирования, соответствующего условиям регулируемой рыночной экономики, ознаменовалась официальным заявлением Владимира Путина «О необходимости перехода к формированию федерального бюджета по программно-целевому принципу» (2012 г.). И в последующие годы пошёл бюджетный процесс, который всё больше отходил от управления ресурсами (затраты) и концентрировался на управлении результатами. Это позволяет наиболее эффективно расходовать бюджетные ресурсы, осуществлять постоянный мониторинг и контроль над движением к намеченным целям, соответствием фактических и плановых показателей. А надо сосредоточить внимание на тех проблемах, которые дадут толчок для развития всей страны и в частности в отрасли здравоохранения. Речь идёт о научно-методических системных основах стратегического планирования и управления решением сложных задач с использованием такого механизма, как целевые программы для достижения генеральной цели, которая уже количественно выражена и определена в Указе.

Адаптация к конкретным условиям

– Да, наибольшая доля бремени болезней обусловлена группой, включающей те, что вы перечислили. Но к ним можно отнести и сахарный диабет, заболевания опорно-двигательного аппарата, проблемы психического здоровья... Не будет ли это опять распылением средств?

– Стратегия борьбы с этими болезнями исходит из принятия комплексного и интегрированного подхода на каждом направлении. Давайте возьмём онкологию и рассмотрим проблему во всех аспектах. Нам нужно снизить смертность от онкологических заболеваний. За счёт чего? Ставим цель. Генеральная цель определена и количественно выражена через снижение смертности от злокачественных новообразований до 185 на 100 тыс. населения. Сейчас этот показатель выше и составляет 197,9. Первый этап – это этап, определяющий реализацию последующих шагов формирования «дерева» проблем, который базируется на методологии системного подхода и методах системного анализа и привлечения экспертов. Его результатом является ответ на вопрос: почему сегодня такой уровень смертности в онкологии? Он будет включать всё многообразие причин, негативных факторов, определяющих или влияющих на исход злокачественных новообразований. Когда расписаны детально причины, формулируется дерево целей по каждой конкретной под-проблеме с максимальным количественным выражением. Сегодня I-II стадии рака выявляются у половины пациентов. Почему не у 80%? Где провал? Пропуски патологии при диспансеризации, то есть при её низком качестве, или отсутствии онкологической настороженности у врачей в поликлиниках (по статистике человек в среднем посещает медицинские учреждения более 7 раз в год). Или население ни во что не ставит своё здоровье и не проходит даже бесплатную диспансеризацию? Важную роль при ответе дадут ретроспективный анализ всех запущенных случаев. Такая кропотливая работа должна быть проведена по каждому разделу проблемы. Чем профессиональнее будет выполнен этап системного анализа проблемы, тем обоснованнее будет разработка действий, их конкретизация и в целом результативность. Легкомысленный подход к первому этапу разработки проекта или программы и был причиной размазывания финансовых средств и в целом низкой эффективности целевых программ в здравоохранении.

Детализация проблем, причин, факторов будет основой определения действий и действующих лиц, то есть конкретных исполнителей, сроков, ресурсов. И очень важно, чтобы все программы носили межведомственный характер, а вот проекты как составляющая часть программы могут быть ведомственными, определяющими действия самой системы здравоохранения в достижении цели. В отношении смертности это именуется как предотвратимая смертность средствами профилактики, диагностики, лечения, реабилитации. И по каждому разделу может (а на мой взгляд, должен) быть целевой проект. Реализация проектного механизма достижения контрольных цифр указа обязательно выявит не только недостатки практического здравоохранения, но и степень актуальности разработки новых методов диагностики, реабилитации, ускорения внедрения новых разработок, снижения административных барьеров. И, конечно, огромную роль в реализации указов будет играть профессионализм управленцев. Моя надежда как человека, работающего в отрасли 50 лет, на молодых, образованных лидеров. Для них сейчас самое время проявить себя.

Активно придётся включиться и нашему институту, провести системный анализ, почему у нас продолжительность жизни сейчас 73, а не 78, как в Японии, где у нас есть резервы её увеличения. Для каждого региона должно быть своё обоснованное задание — какого показателя достичь, а Минздраву – определить и разработать проекты для группы схожих территорий. Как указывается в Указе Президента России, Правительству РФ нужно утвердить до 1 октября 2018 г. основные направления деятельности на период до 2024 г. и прогноз социально-экономического развития Российской Федерации, скорректировав совместно с органами государственной власти субъектов, и представить для рассмотрения на заседание Совета при Президенте по стратегическому развитию и приоритетным национальным проектам. Всё это обеспечит вхождение России в число пяти крупнейших экономик мира и темпы экономического роста выше мировых.

Беседу вела
Галина ПАПЫРИНА,
редактор отдела
региональной политики «МГ».