Верный гарант медицинской помощи

От истоков до современной пациенториентированной модели здравоохранения

Введение системы обязательного медицинского страхования в России в 1991 г. было вызвано необходимостью организации гарантированного государственного финансирования и формирования системы защиты прав граждан в сфере здравоохранения. ОМС создавалось как часть системы социальной защиты населения Российской Федерации.

В Тульской области решением Совета депутатов 25 лет назад был создан территориальный фонд ОМС. О достижениях в обес печении доступности медицинской помощи и повышении её качества в ходе становления и развития новой системы ОМС для жителей региона – беседа с директором ТФОМС, представителем Федерального фонда обязательного медицинского страхования в Центральном федеральном округе, заслуженным врачом РФ Борисом ФЕДОРЧЕНКО.


– Борис Николаевич, вы стояли у истоков формирования ОМС в Тульской области, а потому знаете, на каких основах всё строилось. Чем отличается эта новая система от распределительной?

– Во-первых, назовём принцип независимости. Чётко был определён источник финансирования – налог и страховые взносы на обязательное медицинское страхование. А своевременное и полное исчисление и уплата взносов на ОМС в бюджет фонда позволяют обеспечить равные права граждан в получении медицинской и лекарственной помощи.

Второе – это обязательность страхования. Застраховано всё население страны. Пластиковая карточка полиса ОМС, впервые введённая в России по инициативе нашего тульского ТФОМС, является новацией развития медицины и гарантом медицинской помощи. И не менее важно – это дало возможность объективного рейтингования медицинских работников и больниц по принципу «деньги следуют за пациентом».

Система ОМС обеспечила и третий принцип – прозрачность движения финансовых потоков для планирования затрат на медицинскую помощь и формирование достоверной отчётности о расходах, включая персонифицированные данные по каждому обратившемуся за медпомощью. А это ключ для коллегиального решения по выравниванию финансирования отдельных больниц.

Скажу больше: финансирование территориальной программы за счёт средств ОМС за 18 лет увеличилось в 21 раз. Это свидетельствует о том, что доступность медпомощи возросла в десятки раз, особенно после принятия новой редакции закона об ОМС, когда перечисленные принципы были введены в действие.

– И что мы получили?

– Справедливость распределения гарантированных средств между медицинскими организациями, в которых пациент должен получить своевременную и качественную медицинскую помощь, зависит от развития самой больницы и тех конкретных медицинских услуг, которые могут оказать медики. Чем выше её уровень, тем больше требуется затрат на расходные материалы и оплату работы персонала. Введение финансово обоснованных клинико-статистических групп и комплексных законченных случаев лечения обеспечивает принцип исключения коррупционной составляющей в расчётах между медицинской и страховой медицинской организациями (СМО).

Что касается упрёка, что система ОМС не покрывает все расходы, можно ответить, что ни один существующий способ финансирования медицинской помощи – ни частное здравоохранение, ни добровольное медицинское страхование, ни ностальгическое наше бюджетно-сметное финансирование – не имеют такого широкого арсенала, который заложен в ОМС. И если допустить такую невероятную мысль о возвращении к бюджетному финансированию, денег у нас не стало бы больше.

А с введением вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи система ОМС помогает более эффективно функционировать нашему здравоохранению. Создание реальных механизмов по защите прав граждан при взаимодействии с системой здравоохранения способствует преодолению корпоративности закрытого медицинского сообщества при оценке результатов контроля условий, сроков, качества оказанной медицинской помощи. А также возможность независимой экспертной (вплоть до анонимности эксперта) оценки действий медперсонала одной медицинской организации специалистами другой. До застрахованного лица, не обладающего медицинскими познаниями, доводятся сведения сути выполненной медицинской помощи и причинно-следственных связей между действиями медработника и результатом лечения.

Сейчас создан персонифицированный регистр подготовленных экспертов-специалистов разных профилей для независимой оценки качества медпомощи, используемый в том числе и в разных субъектах РФ. Ежегодно выполняется до 250 тыс. экспертиз, при этом особое внимание уделяется тематическим и целе-вым поводам, направленным на снижение смертности от управляемых причин.

– Бесспорно, здоровье человека – главная жизненная ценность, поэтому обязательное медицинское страхование направлено на получение нашими гражданами доступной и качественной врачебной помощи. Это и есть сегодня главный приоритет в вашей работе?

– На рубеже перелома истории, когда образовывалась новая Россия, в начале 90-х годов прошлого столетия, пришло понимание, что одной из главных функций государства должна стать система взаимопомощи. Так зародилась идея создания фонда обязательного медицинского страхования, благодаря чему образовался источник финансирования, гарантирующий поступление средств в лечебные учреждения. При бюджетном финансировании, когда больной общался с врачом один на один, могли возникать некоторые негативные нюансы, почва для злоупотреблений. Теперь пациент вправе потребовать ознакомиться с тем, почему его именно так лечат, почему именно эти лекарства выписывают и т.д. Появился страховщик, который обладает специальными знаниями, защищает пациента при его взаимодействии с системой здравоохранения и даёт ему квалифицированную информацию.

В Тульской области создана система контакт-центров и горячих линий, введён институт страховых представителей для прямого контакта с застрахованными. Контакт-центр в сфере ОМС ТФОМС входит в состав Единого контактного центра правительства Тульской области, каждая страховая компания (на сегодня в области работают филиалы двух крупных федеральных СМО – Тульский филиал ООО «АльфаСтрахование-ОМС» и филиал ООО «Росгосстрах-Медицина») имеет свои колл-центры. Горячая линия стала обратной связью между лечебным учреждением и пациентами.

За первое полугодие 2017 г. по сравнению с первым полугодием 2016 г., когда ещё не было этого института, почти вдвое отмечен рост жалоб на платность и качество медицинских услуг. Теперь есть канал, по которому можно получить обратную связь от пациентов и принять меры по исправлению положения.

– А как работает институт страховых представителей?

– Это новое слово в ОМС. Институт страховых представителей – это, по существу, участие застрахованного в процессе оказания ему медицинской помощи посредством обращения к страховым представителям и экспертам СМО и ТФОМС – службе «медицинских адвокатов» в широком понимании – от записи на приём до представления его интересов в суде.

За 1,5 года внедрения института страховых представителей в Туле на три четверти изменился спектр обращений с простой процедуры замены полиса на требования оценить качество оказанной медпомощи.

ТФОМС и СМО вместе с областным здравоохранением прошли путь внедрения и тиражирования пилотного проекта «Бережливая поликлиника» и получили положительные отзывы населения. Это было продемонстрировано в ходе визита в областной центр большой группы представителей Министерства здравоохранения РФ во главе с министром Вероникой Скворцовой и председателем Федерального фонда ОМС Натальей Стадченко.

– Если вернуться на 25 лет назад, что бы отметили в качестве приобретённого опыта?

– Это было новое дело, «целинное», как я его называю. В тот трудный период становления ОМС российская медицина испытывала острое недофинансирование, и фонд практически являлся единственным денежным ручейком, который поддерживал тульское здравоохранение. Но мы были полны энтузиазма и творческих задумок, многое делали с нуля. Необходимо было налаживать взаимодействие с лечебными учреждениями, вырабатывать систему финансирования. Это всё совпало с появлением информационно-компьютерных технологий: страховые компании должны были в каждой больнице установить компьютер, и с введением ОМС началась эпоха информатизации в отечественном здравоохранении.

Сегодня в нашем регионе застраховано всё подлежащее обязательному медицинскому страхованию население. ТФОМС первым на территории РФ внедрил пластиковый страховой медицинский полис с микросхемой, обеспечивающий автоматизацию процесса формирования отчётов учреждений здравоохранения, надёжность защиты и хранения персональной информации о гражданах, возможность многократной её перезаписи. Эта система персонификации помогла перейти к учёту всех болезней каждого конкретного больного, и на основании этого улучшается эффективность планирования финансирования на оказание медицинской помощи.

Мы всегда старались быть в первых рядах во всех нововведениях, во всех пилотных проектах, внедряемых в сфере ОМС. Например, в настоящее время в 9 регионах России, включая наш, начинается пилотный проект по онкологии. Его задача – отслеживать пациента от начала обследования и постановки диагноза до конечного исхода: положительного или отрицательного. Это поможет получить конкретные данные о том, как обследовался пациент, какие процедуры получал, какие лекарства и в каких количествах ему потребовались. Такой всеобъемлющий мониторинг проводится для того, чтобы мы добивались значительного снижения смертности онкобольных.

Стартовал проект в мае, а с сентября он будет внедрён по всей стране – на основании нашего и опыта коллег. В дальнейшем проект охватит сферу сердечно-сосудистых заболеваний и др.

– Над чем сейчас работаете и что в перспективе?

– Если в целом подытожить, то богатый материал объективных данных, собираемых участниками ОМС (СМО, ТФОМС, органы управления здравоохранением) в течение 25 лет, представляет собой основу для принятия решений не только для отдельно взятой медицинской организации и даже не для субъекта РФ, а может послужить разделом для доклада главы государства о состоянии качества медицинской помощи и эффективности мер социальной защиты населения страны в целом.

Фонд выполняет главную задачу, поставленную Президентом России и правительством Тульской области перед системой ОМС, – осуществление стабильного финансирования регионального здравоохранения за оказанную населению медицинскую помощь. В этот юбилейный год нам предстоит развитие комплекса качественных и доступных медицинских услуг, создание пациенториентированной модели здравоохранения, формирование профилактичес кой среды, повышение уровня оплаты труда медиков. Всё это требует профессионализма, высокой квалификации и ответственности всех специалистов, работающих в этой системе. Я уверен, мы справимся со всеми поставленными задачами.

Беседу вела
Галина ПАПЫРИНА,
редактор отдела
региональной политики «МГ».