Устами эксперта – о клинических рекомендациях

Персонализированная медицина глазами главного терапевта-пульмонолога Минздрава России Александра Чучалина

 

Методология составления клинических рекомендаций на современном этапе и механизм их внедрения в повседневную деятельность каждого практического врача – одна из самых актуальных отраслевых задач в настоящее время. Именно разработка таких согласительных документов является ведущим механизмом повышения качества оказания медицинской помощи населению. Так, на протяжениидвух последних лет в рамках деятельности Министерства здравоохранения РФ аппаратом главных внештатных специалистов Минздрава по каждой клинической специализации проводится непрерывная и последовательная работа в этом направлении. Своим экспертным взглядом на эту тему с читателями «МГ» любезно поделился главный внештатный терапевт-пульмонолог Минздрава, директор НИИ пульмонологии, заведующий кафедрой госпитальной терапии Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И.Пирогова, академик РАН Александр ЧУЧАЛИН.
 

         - Александр Григорьевич, 2 месяца назад под эгидой Министерства здравоохранения прошла конференция с международным участием на тему клинических рекомендаций под вашим председательством. Как бы вы могли резюмировать это мероприятие?
 

         - Эта конференция имеет свою предысторию, которая относится к началу 1990-х годов. Чтобы это мероприятие состоялось, нам нужно было пройти путь длиною в четверть века. Собственно говоря, основной целью наших учёных в те, уже далёкие, годы являлось вхождение в международное формирование доказательной медицины. Однако курс развития отрасли в нашей стране в то время был направлен в сторону медико-экономических стандартов. Всё обосновывалось исключительно с экономической точки зрения. Так что наша идея о внедрении в практику клинических рекомендаций сошла на «нет». И только с назначением Вероники Игоревны Скворцовой на должность министра наши начинания тех лет стали набирать вес. Должен заметить, что В.Скворцова сама является высококвалифицированным клиницистом в своей области. Она прошла блестящую советскую клиническую школу, а также неоднократно стажировалась в своё время за рубежом. Одним словом, она воспитана на этих клинических рекомендациях. Так что нам не пришлось её убеждать в том, что эти документы представляют собой великолепное подспорье практическому врачу в диагностическом и лечебном процессах, одним словом – в осуществлении основных принципов персонализированной медицины. С того момента, как она возглавила ведомство, это стало политикой отечественного здравоохранения.
 

         Но одно дело – идея, а другое – практическая деятельность. Я сумел убедить Веронику Игоревну в том, что без международного сотрудничества нам не добиться успехов на этом поприще. К сожалению, наши учёные не владеют методологией составления клинических рекомендаций на современном этапе. Так что недавняя конференция стала отправной точкой нашего курса в сторону международного сотрудничества. Мне было приятно, что наши зарубежные коллеги увидели в лице российских медиков необычайно высокую заинтересованность и готовность эффективно работать на самом высоком международном уровне. Наряду с этим необходимо сказать о том, что данное мероприятие послужило неким мостиком для вхождения наших учёных в мировое сообщество по клиническим рекомендациям.
 

         Позитивную атмосферу нашей встречи переоценить очень сложно. Вы же сами там были, вспомните: аудитория конференции представляла собой съезд лучших российских учёных, главных специалистов Минздрава, директоров ведущих медицинских учреждений. Они пытливо изучали и вникали во все тонкости и подробности деятельности зарубежных коллег на ниве разработки и внедрения в практику клинических рекомендаций, а также всех сопутствующих документов.
 

         Эта конференция направлена не столько в настоящее, сколько в будущее. Так, летом этого года ведущие специалисты по каждому направлению клинической медицины поедут в США для более детального ознакомления с деятельностью своих иностранных коллег, а также собственного внедрения в мировое сообщество по клиническим рекомендациям. Кроме того, совсем недавно наш министр проводила встречу с главными специалистами, где весьма чётко обрисовала сквозную программу по подготовке тех документов, которые мы называем клиническими рекомендациями. Эта программа должна затронуть все этапы медицинского образования: университетское, последипломное, а также предстоящую аккредитацию врачей. Наряду с этим клинические рекомендации – серьёзный документ для страховых компаний, деятельность которых, основанная на соблюдении врачом этих документов, станет более прозрачной и доступной для понимания.
 

         Если нам удастся всё это реализовать, то недавняя конференция будет носить исторический характер, так как именно она станет отправным пунктом в оказании более качественной помощи пациентам, страдающим самыми разными заболеваниями – главным показателем эффективной деятельности отрасли.

 

         - В чём состоит методология составления клинических рекомендаций?

 

         - Очень хороший вопрос. Это весьма непростая работа. Собственно говоря, мы всегда стремились к персонализированному подходу в лечении больных. Для того чтобы эффективно реализовывать современные научные знания на практике, нужно исходить из принципов доказательной медицины. Поэтому в основе клинических рекомендаций лежат два документа: систематические обзоры, основанные на проводимых клинических исследованиях, а также метаанализ. Это строгий математический язык. Всё должно зиждиться на статистически достоверных результатах рандомизированных и мультицентровых исследований.
 

         Я сейчас написал большую статью на предмет анализа систематических обзоров и метаанализов по пневмонии. Стоит вопрос: а нужно ли использовать глюкокортикостероиды при этом заболевании органов дыхания? Я перелопатил огромное количество литературы, прежде чем сделать вывод о том, что это нужно. За рубежом это обычная практика – выискивать работы. Клинические рекомендации не пишутся просто так – это путь к деградации самой идеи. И очень хорошо, что наш министр это прекрасно понимает. К сожалению, у нас практически нет учёных, готовых написать систематический обзор или составить метаанализ. Их этому не учили, они этого не умеют.
 

         Чтобы данная стратегия заработала в нашей стране, нужно приложить немало усилий...

 

         - Что дают клинические рекомендации непосредственно практическому врачу?

 

         - Эти документы в первую очередь как раз и пишутся для практикующих врачей, а не для учёных-клиницистов. Клинические рекомендации позволяют специалисту минимизировать врачебную ошибку. Если доктор не пользуется ими, он автоматически подвергает себя высокому риску ятрогенной причины невыздоровления больного.
 

         - Не «мешают» ли друг другу клинические рекомендации и медико-экономические стандарты?
 

         - И вновь вы задаёте очень хороший вопрос. Такой конфликт есть и всегда будет. Однако бояться его не надо. Клинические рекомендации всегда стремительно развиваются с высокой динамикой. МЭСы же всегда консервативны, одним своим существованием они ставят вопрос: а нужны ли клинические рекомендации? Однако и они (МЭСы) будут меняться и уже меняются под влиянием новых научных знаний. Что же касается юридической защиты врача, то Минздрав уже подготовил ряд законодательных документов на предмет клинических рекомендаций. Они уже, если не ошибаюсь, прошли первое чтение. Пока же всё ориентировано на стандарты медико-экономической помощи, однако, как известно, всё течёт, всё изменяется…

 

         - Кто и как сегодня разрабатывает клинические рекомендации в нашей стране?

 

         - Собственно говоря, эта колоссальная работа лежит на аппарате главных специалистов Минздрава. Каждый трудится в своей области. Однако должен заметить, что у нас нет единого информационного центра, куда поступали бы данные о публикациях на ту или иную тему в ведущих мировых отраслевых научных журналах. Это бы значительно облегчило работу наших клиницистов.

 

         - Каковы принципы работы международного сообщества по клиническим рекомендациям?
 

         - Они достаточно активно работают. У них есть сайт, где, помимо непосредственно текста клинической рекомендации, существует множество обучающих ресурсов для дистанционного образования с целью сдачи тех или иных экзаменов, успешное прохождение которых значительно повышает статус того или иного специалиста в мировом медицинском сообществе.
 

Вся эта международная структура направлена на поиск информации для формирования клинических рекомендаций самого высокого качества, на основании которых происходит ведение веб-семинаров, веб-конференций, онлайн-консультаций пациентов с тем или иным заболеванием. Уверен, что подобная практика даст очень многое для развития отечественного здравоохранения.

 

         - Как часто обновляются клинические рекомендации?
 

         - Структура работает так: мониторируется публикуемая литература. Как правило, отслеживаются те исследования, которые проводятся на данный момент. Как известно, научные публикации идут только на 3-й фазе клинического исследования. В основном отбирают журналы с высоким индексом цитирования. Если «свежая» информация превысила объём существующих рекомендаций на 20%, то это та критическая масса информации, когда необходимо переделывать клинические рекомендации. В среднем эти документы обновляются каждые 2 года.
 

         Примечательно, что ежегодно проводится 180 тыс. клинических исследований. По одной только пневмонии их насчитывается 10 тыс. каждый год. Данные этих исследований и являются отправной точкой для пересмотра клинических рекомендаций.
 

         - Планируется ли создание российского общества по клиническим рекомендациям?

 

         - Я не вижу в этом необходимости. Куда важнее – вступление в международное общество. Мы должны быть достойными партнёрами, чтобы удержаться на этой орбите. У нас всё для этого есть. Дело в том, что новое общество появляется тогда, когда есть определённая организационная структура – институт пульмонологии, онкологии и т.д. Я полагаю, что намного эффективнее будет, если мы создадим некую институтскую структуру, которая бы занималась информатикой и подготавливала материал для того, чтобы эксперты готовили свои предложения по изменению клинических рекомендаций. Как эта структура будет называться, спрогнозировать сложно. Возможно, с течением времени, по мере того как всё это будет развиваться, мы создадим более серьёзную и значимую организацию, как, например, в США был создан Институт медицины для всего этого дела.
 

Сейчас же мы говорим о создании референс-центра при каком-либо вузе или научно-исследовательском учреждении. Пока мы находимся на таком этапе: нам необходимо иметь экспертов первого уровня, в обязанности которых входили бы архивирование и классификация необходимой информации по той или иной нозологии. Надо заметить, что эту группу, как за рубежом, должны составлять не врачи. Это математики, аналитики – те люди, которые могут эффективно работать с информацией: понимать её актуальность, правильно выбирать, складировать и только потом выходить на клиницистов – экспертов второй группы, которые и будут формировать и писать клинические рекомендации. Необходимо заметить, что сотрудничество между группами экспертов должно быть весьма тесным, а не дистанционным.
 

Пока же этого у нас нет, наши главные специалисты Минздрава (сужу по себе) самостоятельно проделывают работу экспертов первой группы или же обращаются за помощью к аналитикам в индивидуальном порядке, по предоставлению необходимой информации которыми и начинается непосредственная работа над написанием, исправлением и дополнением тех или иных клинических рекомендаций.
 

Что касается Российского респираторного общества, председателем которого я являюсь, то первые наши клинические рекомендации пришлись на 1995 г. Это были рекомендации по ведению пациентов с бронхиальной астмой. Без преувеличения, мы добились потрясающего эффекта: прошло 20 лет, и астма перестала быть тяжёлой проблемой для скорой помощи, а также для стационарного этапа оказания медицинской помощи. На сегодняшний день в нашей стране это заболевание эффективно лечится на амбулаторном этапе: участковым врачом или пульмонологом по месту жительства.
 

Вот вам яркий пример роли и значения клинических рекомендаций для практического здравоохранения.
 

Беседу вёл Дмитрий ВОЛОДАРСКИЙ, обозреватель «МГ».