Профессор Ана Илтис: Беспристрастная точка зрения в этике невозможна

Директор Центра биоэтики, здравоохранения и общества Уэйк-Форестского университета (Северная Каролина, США) Ана Илтис (Ana Iltis) стала профессором кафедры истории медицины, истории отечества и культурологии Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М.Сеченова.

В течение недели она читала лекции, посвящённые этическим вопросам в фармацевтической и педиатрической практике, информированию больных о рисках вмешательства, этическим аспектам органного донорства и клинического применения новых технологий. Её блестящие выступления вызвали живой интерес студенческой аудитории. Думается, читателям «МГ» также будет полезно узнать об американской биоэтике из первых уст.– Профессор Илтис, что входит в обязанности директора Центра биоэтики?

– Во-первых, преподавание студентам разного уровня. Во-вторых, исследовательская работа. В-третьих, административная нагрузка. Наш центр включает не только штатных сотрудников, которые занимаются педагогической работой, но и помогает другим сотрудникам университета проводить исследования в области биоэтики. Мы организуем конференции и симпозиумы. Я также редактирую различные журналы и книги по биоэтике.

– Кого, чему и как вы учите?

– Я преподаю биоэтику как в колледже, так и в медицинской школе. Таким образом, приходит понимание того, что нужно студентам в разном возрасте и на разных этапах обучения. Среди них есть те, кто будет заниматься биоэтикой профессионально.

– Что входит в сферу ваших научных интересов?

– Прежде всего меня интересуют этические проблемы экспериментирования на людях и органного донорства. Кроме того, я занималась и другими вопросами. Например, медицинским туризмом, связанным с трансплантацией стволовых клеток. Или проблемой недостаточного внимания органов здравоохранения к инфекционным тропическим болезням, связанным с нищетой.

– Какие этические вопросы экспериментирования на людях вы считаете ключевыми?

– Тут две проблемы. Одна связана с появлением новых медицинских технологий, о чём я читала лекцию вашим студентам. Другая – с рутинными клиническими испытаниями. Как мы оцениваем риски для их участников и сопоставляем эти риски с потенциальной пользой? Когда мы считаем клиническое испытание достаточно безопасным? На основании чего мы полагаем, что предлагаемое лечение эффективно? Кто должен участвовать в клинических испытаниях? Как принимаются решения? Меня особенно интересуют клинические испытания в психиатрии и в педиатрии.

– Можно ли окончательно решить возникающие этические проблемы?

– Не уверена, что существует окончательное решение, но, мне кажется, можно улучшить ситуацию. По крайней мере, нужно к этому стремиться.

– Чем вызван ваш интерес к органной трансплантации?

– Меня интересует наше понимание смерти и критерии смерти мозга. Именно диагностика мозговой смерти определила существующую практику трансплантации органов. Как индивиды и их родственники принимают решения об органном донорстве? Какие ценности и приоритеты должны приниматься во внимание? Донорских органов катастрофически не хватает, но это не означает, что мы можем пренебрегать другими соображениями. В своих исследованиях я пыталась сопоставить противоречивые цели и интересы.

– То есть у вас был дедуктивный подход – от общих положений к конкретным ситуациям?

– Да, но это не означает, что я руководствовалась «джорджтаунской мантрой» (так называют четыре «принципа» биоэтики, сформулированные в Джорджтаунском университете в Вашингтоне – уважение автономии личности, благодеяние, непричинение вреда, справедливость – Б.Л.). На мой взгляд, она неудовлетворительна с философской точки зрения. Разные люди по-разному понимают автономию, справедливость и т.д.

– Неужели нельзя прийти к консенсусу?

– Только на очень поверхностном уровне. Если копнуть глубже, то никакого консенсуса не обнаружится. Даже в области экспериментирования на людях: то, что одни считают допустимой практикой, другие, наоборот, считают недопустимым. Практическая биоэтика большей частью занимается выработкой общепринятых приемлемых процедур, которые не всем нравятся.

– Наверное, ваши взгляды определены вашими убеждениями и ценностями, которые вы разделяете?

– Так можно сказать о любом человеке. Например, представьте защитника эвтаназии. Конечно, он исходит из убеждения в праве человека быть убитым своим врачом. Убеждения могут быть религиозными или светскими, или сочетанием тех и других. Никто не свободен от идей, ценностей или приоритетов.

– Но тогда возникает вопрос об объективности и беспристрастности биоэтических суждений...

– Беспристрастная точка зрения в этике невозможна.

– Как же в таком случае найти общий язык с людьми других взглядов?

– Путём диалога и поиска точек согласия. Если мы не можем прийти к согласию, то надо договориться о практике, которая включала бы разные точки зрения. Идея, что мы придём к консенсусу по всем вопросам биоэтики, представляется мне нереальной.

– Разве нет понятия общечеловеческих ценностей?

– А разве оно есть? Мы можем заявлять о согласии по каким-то вопросам, но если посмотреть шире, то окажется, что люди понимают их по-разному. Например, говорят о достоинстве человеческого эмбриона. Но для одних это означает полный запрет на эксперименты с эмбрионами. Для других – что исследования надо проводить только в случае ожидаемого получения важной информации. Например, нельзя экспериментировать с эмбрионами ради получения косметического крема, но можно – ради поиска лечения рака. Для третьих – можно изучать эмбрионы до какого-то возраста. При этом все убеждены, что уважают достоинство эмбриона.

– А разве права человека не являются универсальным понятием?

– Посмотрите вокруг. Одни страны упрекают другие в нарушении прав человека. Но что такое «права человека»? Одни считают, что к ним относится право на аборт. Другие, наоборот, говорят, что аборт – это величайшее нарушение прав человека, убийство невиновного человеческого существа.

– Но ведь есть же международные биоэтические декларации...

– Люди подписали их, но это не обязательно означает, что они им следуют. Или же их можно трактовать по-разному. Часто такие декларации не несут особого смысла. Мы видим это на примере исследовательской этики. Все соглашаются, что участники клинических испытаний должны иметь доступ к лучшему из возможных способов лечения. Но что это значит на практике? Доступ к лучшему лечению, имеющемуся в данной стране? Или к лечению, существующему в мире?

– Вы входили в состав местного этического комитета (IRB). Как вы находили практические решения?

– Необходимо следовать принятым в США правилам проведения исследований на человеке. Члены комитета делились своим пониманием общих положений применительно к конкретному случаю. Потом вопрос ставился на голосование. Принятое решение не обязательно должно было быть единогласным.

– А судьи кто?

– Согласно американским рекомендациям, эксперты комитета должны представлять пять различных областей, там должны быть люди со стороны – представители общества (не учёные). Если клинические испытания будут проводиться на заключённых, должен быть представитель от заключённых. Если на детях – то педиатр и т.д.

– А нужны ли в таком случае специалисты по этике (этицисты)?

– Отличный вопрос. Необходимо обучать будущих работников здравоохранения выявлять, понимать и решать этические проблемы. Мне кажется, важно, чтобы в учреждении были люди, которые могут подняться над повседневной рутиной и задать этические вопросы. Потому что, как мы знаем из истории, многие проблемы возникали как раз потому, что никто не спрашивал: «А надо ли нам этим заниматься?». Такие люди выполняют роль био-этицистов, хотя можно называть их по-разному. Безусловно, члены комитета должны иметь хотя бы элементарную подготовку в области биоэтики.

Сейчас я уже не вхожу в состав нашего исследовательского этического комитета, но продолжаю участвовать в работе Комитета по мониторингу безопасности исследований (data safety monitoring board-DSMB) при Национальных институтах здоровья (НИЗ) (National Institutes of Health). Речь идёт о больших клинических испытаниях – мультицентровых и даже международных, финансируемых НИЗ. Помимо прочего, мы анализируем сообщения о тяжёлых нежелательных событиях (serious adverse events – SAE), а каждые полгода рассматриваем получаемые данные, причём сами исследователи, как правило, к этим данным доступа ещё не имеют. Главный вопрос, на который мы должны дать ответ: «Надо ли продолжать данное исследование?». Тут два ключевых момента. Во-первых, оправдано ли прекращение исследования или изменение его протокола из-за нежелательных событий, и, во-вторых, получен ли ответ на заданный исследованием вопрос. Мы также анализируем те клинические испытания, где не набирается требуемое количество больных и которые не могут быть завершены в запланированные сроки. Цель нашего комитета – обеспечить безопасность и высокое качество клинических испытаний. В его состав входят статистики, клиницисты и философы вроде меня.

– Приведите, пожалуйста, конкретный пример.

– Например, недавно завершённое клиническое испытание антибиотиков у детей с почечным рефлюксом, который часто приводит к инфекции мочевых путей. Надо ли назначать антибиотики для профилактики этой инфекции, или же их нужно вводить только в тех случаях, когда инфекция уже развилась? Мнения детских нефрологов и урологов разделились. Было проведено большое рандомизированное слепое исследование, когда одна группа получала антибиотики с профилактической целью, а другая – нет. На каком-то этапе перед комитетом был поставлен вопрос о целесообразности продолжения данного клинического испытания. Другой пример связан с испытаниями при ВИЧ-инфекции: раз новые лекарства продемонстрировали свою эффективность, то время испытания может быть меньше, чем планировалось. Нельзя лишать испытуемых доступа к более эффективным медикаментам. Именно поэтому комитет решил досрочно прекратить испытания.

– У вас философское образование. Как и почему вы увлеклись биоэтикой?

– На самом деле, наоборот – я занялась философией потому, что меня интересовала биоэтика. Когда я училась в средней школе, то на последнем году обучения 1-2 студента нашей школы могли посещать занятия в местном университете. Я выбрала курсы по медицинской этике. В колледже изучала биологию и философию, занималась философией в магистратуре и специализировалась по биоэтике, которой была посвящена моя кандидатская диссертация. В философии можно бесконечно обсуждать проблему, не приходя ни к какому результату, а в биоэтике требуется принять решение. Меня привлекает использование философских навыков, критического мышления и анализа в сочетании с практическим действием. Я люблю сочетание науки, медицины и философии.

– Какие у вас планы совместной работы с кафедрой истории медицины, истории отечества и культурологии Сеченовского университета?

– Мы все учимся друг у друга. Многому я могу здесь научиться, и, надеюсь, мой опыт также может быть вам полезен. Собираюсь приезжать с лекциями, а также участвовать в работе кафедры путём дистанционного обучения и обсуждения исследовательских проектов.

Беседу вёл
Болеслав ЛИХТЕРМАН,
корр. «МГ».