Смена парадигмы

Переосмысление организационных подходов с ориентацией на пациента

 

Ежегодно с первичным звеном акушерско-гинекологической помощи контактирует более 6 млн женщин. Вряд ли ещё какая служба может похвастать столь высоким уровнем посещаемости! И этот момент нужно максимально эффективно использовать.

От потребностей до возможностей

Такая мысль красной нитью проходила через все заседания недавно завершившегося Всероссийского конгресса «Амбулаторнополиклиническая практика: диагностика, лечение, профилактика», посвящённого охране репродуктивного здоровья семьи. Основная цель конгресса, по словам сопредседателя этого мероприятия, заместителя директора Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии, профессора Веры Прилепской, - улучшение качества амбулаторно-поликлинической помощи в области акушерства и гинекологии, совершенствование знаний и навыков практикующих врачей, освещение достижений мировой и отечественной науки, внедрение новых медицинских технологий. Спектр вопросов, нашедших отражение на этом профессиональном мероприятии, простирался от профилактики абортов, современных методов контрацепции до лечения генитальных инфекций, рационального ведения беременности.

По словам кандидата медицинских наук Марины Шуваловой, в последнее десятилетие основные усилия были направлены на обеспечение квалифицированной помощи во время родов, поддержание высокого уровня стационарных учреждений, в то же время антенатальной помощи уделялось недостаточное внимание.

Анализ 85 клинических рекомендаций, посвящённых антенатальному наблюдению, показал, что 70 из них затрагивали вопросы осложнений, заболеваний, сопутствующих беременности, и только 15 клинических рекомендаций были направлены на оказание медицинской помощи женщинам с физиологически протекающей беременностью.

Сложившаяся практика антенатального ухода может обеспечить лишь малую часть тех потребностей, которые необходимы женщине при физиологически протекающей беременности. Требуется пересмотр концепции антенатальной помощи, которая в основном ориентировалась на выявление и лечение патологии и не обращала внимание на поддержание и укрепление здоровья беременной женщины. Новая концепция должна охватывать три важные области: медицинскую помощь, современное адекватное информирование женщин и социальную, психологическую, эмоциональную поддержку.

Связующее звено

Как подчеркнула М.Шувалова, потенциальная польза от качественной антенатальной, постнатальной помощи выходит далеко за рамки беременности и родов. Для некоторых женщин наблюдение во время беременности - это первый осознанный опыт взаимодействия с системой здравоохранения, следовательно, предоставляется уникальная возможность проинформировать её о принципах здорового образа жизни, методах контрацепции, профилактике инфекций, передающихся половым путём. Женщина является связующим звеном между системой здравоохранения и всеми слоями населения, поэтому эффект от этих вмешательств может быть увеличен в 2-3 раза, учитывая влияние на здоровье всего населения страны.

К сожалению, как отметила профессор Волгоградского медицинского университета Маргарита Андреева, в малых городах России происходят негативные изменения в оказании лечебно-профилактической помощи беременным женщинам, уменьшилось число больничных учреждений, снижается количество коек круглосуточного стационара.
При изучении показателей работы женских консультаций по профилактике абортов установлено, что их количество уменьшилось, но увеличился удельный вес абортов по медицинским показаниям. Основной причиной досрочного прерывания беременности послужили экстрагенитальные заболевания. Это может свидетельствовать о недостаточной профилактической работе акушеров-гинекологов женских консультаций, невыявлении патологии на ранних этапах терапевтами и узкими специалистами.

Примечательно, что подавляющее большинство беременных женщин оценивали своё здоровье как удовлетворительное и хорошее. А по объективным данным у них выявлена высокая частота различной патологии.
По мнению М.Андреевой, для того, чтобы улучшить амбулаторнополиклиническую помощь на уровне женских консультаций малых городов России, необходимо повышать квалификацию акушеров- гинекологов, узких специалистов, проводить разъяснительную работу среди беременных, активизировать деятельность участковых акуше- ров-гинекологов по планированию желанной беременности.

Главный врач НЦАГиП доктор медицинских наук Роман Шмаков своё выступление посвятил полипрагма- зии при ведении беременности на амбулаторном этапе. Избыточное, порой необоснованное назначение лекарственных препаратов - весьма актуальная проблема. Ещё И.П.Павлов писал: «Когда я вижу рецепт, содержащий пропись трёх и более лекарств, я думаю: какая тёмная сила заключена в нём»! По мнению Павлова, полипрагмазией следует считать одновременное назначение больному трёх и более препаратов, а по мнению немецкого врача-бактеролога Пауля Эрлиха - более одного.

Сегодня же как-то так принято, если врач не назначил лекарства, значит, это плохой врач. И доктора старательно назначают. По данным одного из исследований, в России среднее количество препаратов, получаемых беременной, составило 2,9. Одновременно женщины принимали от 1 до 14 лекарств. Причём 40% из них представляли потенциальный риск для плода, у 28% риск не был известен, и только 4% ЛС можно считать безопасными.

Что показали исследования

Другое исследование показало, что лекарственную терапию назначали 100% беременных, из них 5% пациенток получали 21 -26 препаратов! 62% беременных - 6-15 препаратов. Тогда как фармакологи говорят, что одновременный приём 2 препаратов приводит к лекарственному взаимодействию у 6% больных, 5 - увеличивает его
частоту до 50%, а при приёме 10 препаратов риск лекарственного взаимодействия достигает 100%. Статистика свидетельствует, что 80 тыс. пациентов ежегодно погибают именно по причине взаимодействия лекарственных средств.

По словам Р.Шмакова, наиболее часто используют во время беременности: поливитамины и фолиевую кислоту, препараты магния и железа, антимикробные препараты (местно), антиагреганты, антибактериальные ЛС, прогестерон, токолитики, низкомолекулярные гепарины, кортикостероиды, иммуноглобулины.

Взять, скажем, токолитики. В них возникает необходимость при преждевременных родах. Но назначают их зачастую необоснованно, неверно истолковывая факт наступления таких родов.

Гипердиагностикой нередко объясняется и использование низкомолекулярных гепаринов. Их прописывают по результату теста на D-димеры. А этот результат колеблется в течение суток и вообще зависит от лаборатории, от техники забора.

- Кто изобрёл назначение по D-димеру, тому фармкомпании должны поставить памятник, - считает Р.Шмаков. - Сейчас всем абсолютно здоровым женщинам при первом повышении D-димера (так называемом повышении, кто эти нормативы устанавливал в стране) назначаются низкомолекулярные гепарины, что совершенно не нужно.

В список лекарств с недоказанной терапевтической эффективностью входят: актовегин, биопарокс, виферон, бифидумбактерин, линекс, рибоксин, кокарбоксилаза, эссенциале и др. Между тем доктора очень любят их назначать беременным. Тот же актовегин, препарат, полученный из крови телят, не прошёл полноценных независимых исследований по правилам GCP, не применяется в Европе и США, продаётся только в странах СНГ, Китае и Южной Корее. В кокрановской библиотеке нет ни одного исследования актовегина. При этом у нас он назначается практически всем женщинам, ожидающим ребёнка.

Остаётся спорным вопрос назначения поливитаминов. До сих пор нет единого мнения: нужны поливитаминные комплексы или отдельные витамины, в зависимости от региона, пищевых традиций и т.д.

Доказано, что приём фолиевой кислоты, причём из расчёта 400 мкг в день перед зачатием и в первые 12 недель беременности снижает риск дефекта нервной трубки. А вот витамин А, если применяемая доза более 700 мкг, может вызывать тератогенный эффект. Впрочем, существенное превышение суточной дозы фолиевой кислоты тоже не безопасно, оно приводит к нарушению психомоторного развития плода. Поэтому министерства здравоохранения 36 стран и ВОЗ предписывают в клинических рекомендациях использовать 0,4 мг фолиевой кислоты в день. Тогда как в популярных поливитаминных комплексах, наиболее широко применяемых у беременных, имеется превышение и по витамину А и по фолиевой кислоте (в 2 раза). Причём иногда акушеры-гинекологи помимо поливитаминного комплекса назначают ещё и фолиевую кислоту.

Роль фолатов, безусловно, высока в предупреждении ряда патологий, но надо чётко знать меру. Об этом говорила и профессор Читинской государственной медицинской академии Татьяна Белокриницкая.

- Мы все привыкли считать, что фолатзависимые заболевания - это дефекты развития нервной трубки у плода, - сказала она. - Однако приём фолиевой кислоты снижает не только риск развития этого дефекта, но и других осложнений: пороков сердца, челюстно-лицевых аномалий, низкого веса при рождении, преждевременных родов. Аутизм - патология, которая тоже связана с дефицитом фолатов. Фолиевая кислота является важной составляющей репродуктивного здоровья как мужчин, так и женщин.

Мужчины со сниженным уровнем фолиевой кислоты чаще имеют сперматозоиды с анеуплоидией.

Новое исследование продемонстрировало, что приём фолиевой кислоты до зачатия подавляет воспалительный процесс и повышает уровень липопротеинов высокой плотности (основной источник холестерина для синтеза стероидных гормонов) в фолликулярной жидкости человека.

По современной стратегии

Современная стратегия предусматривает назначение фолатов и мужчине, и женщине, планирующим беременность. Женщине не менее чем за месяц до зачатия и в течение первых 3 месяцев беременности. А мужчине - не менее чем за 3,5 месяца до зачатия, потому что период сперматогенеза составляет 73-75 дней.

Профессор Татьяна Белокриницкая сделала акцент на фетальном программировании, подчеркнув, что не только фолиевая кислота является важной частью фетального программирования, но и омега-3- полиненасыщенные жирные кислоты. Они играют значимую роль и в предупреждении перинатальных нарушений, и в пролонгировании беременности.

При дефиците омега-3-ПНЖК происходит задержка роста плода.

Витамин B12 и омега-3-жирные кислоты влияют на формирование нейрокогнитивных функций, уже начиная с внутриутробного развития. Для того чтобы внутриутробно полноценно развивалась сетчатка глаза, тоже необходимы ПНЖК.

Характер питания, образ жизни матери во многом изменяют программу развития эмбриона.

-    К сожалению, у беременных всё чаще регистрируются болезни щитовидной железы, сахарный диабет, болезни мочеполовой системы, анемии. Причём врачи не обращают порой внимания на низкие цифры гемоглобина у беременных, а это ведёт к рождению ребёнка с перинатальной патологией, - отметила главный специалист по детской реабили- тологии Минздрава России, директор Научно-практического центра детской психоневрологии Москвы профессор Татьяна Батышева.

По её словам, детская инвалидность в стране растёт. В числе причин профессор назвала и недостаточно эффективную дородовую диагностику, нежелание женщин прерывать аномальную беременность, увеличение численности рождения недоношенных детей.

Т.Батышева призвала как можно раньше детей из группы риска направлять к нужным специалистам.

Если делать, так сразу

-    Если мы в первый год жизни не компенсируем перинатальные нарушения, - сказала она, - то на втором году уже отмечается темповая задержка развития, грубые нарушения психомоторного и речевого развития. А к третьему году жизни мы получаем настоящего инвалида. - Первый год жизни ребёнка - это уникальное терапевтическое окно, период самой высокой нейропластичности мозга, когда мы можем творить чудеса. Остеопатическая философия гласит: «То, что можно сделать сразу после родов за три минуты, через день можно сделать за три недели, а через месяц - не сделаешь и за три года». Поэтому чем быстрее вы направите ребёнка в Научно-практический центр детской психоневрологии на реабилитацию с самого рождения, тем больше вероятность, что ребёнок будет здоровым.

Т.Батышева в качестве примера привела случай с Дядей Фёдором (так доктора называют маленького пациента). Он из-за неправильного ведения родов появился на свет с тяжёлой кефалогематомой, полным параличом правой руки и субарахноидальным кровоизлиянием - в общем инвалидом. Но благодаря тому, что малыш был направлен в центр на 5-е сутки после рождения, благодаря ранней комплексной коррекции и реабилитации он сейчас абсолютно здоров, более того опережает своих сверстников (ему уже 3,5 года).

-    Профилактика детской инвалидности - это, в том числе, и повышение качества дородовой диагностики, совершенствование ведения родов, - подчеркнула Т.Батышева.

Профессор призвала акушеров- гинекологов больше внимания уделять просветительской работе с населением, и прежде всего с подростками. По её словам, сейчас самая часто запрашиваемая тема в интернете - «Я беременная, мне 16 лет. Что делать?»

Ведь основная задача первичного звена акушерско-гинекологической помощи - это поддержание здоровья женщин, пропаганда здорового образа жизни, проведение медико-санитарного просвещения, предупреждение, раннее выявление и реабилитация наиболее распространённых нозологических форм, а также наблюдение за течением беременности.

Валентина ЕВЛАНОВА, корр. «МГ».

На снимке: фото на память (в центре - В.Прилепская).