В тесном контакте

   К конструктивному диалогу между равноправными участниками системы ОМС во благо здоровья и жизни людей призывает исполнительный директор по экспертизе и защите прав застрахованных АО «Страховая компани«СОГАЗ–Мед» Татьяна Серебрякова. С ней беседует корреспондент «МГ» Алексей Папырин.

 
- Татьяна Васильевна, один из важных индикаторов работы страховой медицинской компании – работа с жалобами застрахованных. Что показывает анализ, чем чаще всего недовольны клиенты АО «Страховой компании «СОГАЗ-Мед» при оказании медицинской помощи?

 
    - Да, вы правы, по количествуобращений в страховую медицинскую организацию мы судим о степени доверия граждан к её работе. В 2014 г., по данным нашей компании, основные причины обоснованных жалоб, застрахованныхсвязаны в основном с качеством медицинской помощи - 41,87%; на втором месте– жалобы завзимание денежных средств за медицинскую помощь, оказанную по программам ОМС - 32,10%; на третьем – на организацию работы медицинских организаций - 12,46%.Реже от застрахованных поступают обращения о принятии мер при отказе в оказании медицинской помощи по программе ОМС -5,28%; олекарственном обеспечении -  3,29%; о выдачи полисов- 2,49%; о выборе медицинской организации -  0,6%.

 
   – Насколько известно, недавно были уменьшены нормативы на ведение дела страховой медицинской компании по ОМС и одновременно приняты жесткие требования к квалификации экспертов, которые имеют право на проверку лечебных учреждений. Удается ли выполнять все условия? На ваш взгляд, не чрезмерно ли они жёсткие? И кто они, эксперты страховой медицинской компании?
 

 
   - К сожалению, в 2015 г. в РФ наметиласьтенденция к уменьшению норматива средств на ведение дела, поступающих ежемесячно в СМО от территориальных фондов обязательного медицинского страхования(ТФОМС). А ведь эти средства предназначены как раз для того, чтобы страховая организация в полной мере могла реализовать свои обязательства по закону, в первую очередь перед застрахованными гражданами. Очевидно, что высококвалифицированные эксперты качества дорого стоятработодателю, будь то СМО или ТФОМС.

 
Теперь по поводу «жестких требований к квалификации экспертов». Я считаю онивполне четкие и адекватные, компетенциисоответствуют необходимому уровню знаний для того или иного вида экспертизы.Так, например, медико-экономическая экспертиза проводится специалистом-экспертом, являющимся врачом, имеющим стаж работы по врачебной специальности не менее 5 лет и прошедшим соответствующую подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования. Аэкспертиза качества медицинской помощи, в свою очередь, осуществляется экспертом соответствующего профиля. Этот врач должен иметь свидетельство об аккредитации или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет и тоже должен быть подготовленным по этим вопросам экспертной деятельности. В обязательном порядке его имявключается в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи. Включение в него, по закону, инициируется структурами, имеющими определенный вес в здравоохранении субъектов РФ. В числе таких – сами медицинские организации, ассоциации врачей, территориальные фонды ОМС и страховые медицинские организации. Об уровне знаний и опыта этих специалистов можно судить по такому факту: прежде чем стать экспертом качества в ОМС, врач должен как минимум 10 лет отработать по той клинической специальности, по которой он проводит экспертизу в системе ОМС. 

 – Сколько экспертиз в месяц проводят специалисты вашей компании? Если это не составляет финансовую тайну, то на какую сумму компания ежемесячно штрафует лечебные учреждения? Куда тратятся деньги, удержанные в качестве таких санкций?

 
   - Ежемесячный объём плановых экспертиз регламентирован на законодательном уровнеи не менее определенных значений от количества принятых к оплате в СМО счетов за оказанную медицинскую помощь. Для полного охвата проверками всех медицинских организаций (а в отдельных субъектах их может быть свыше 600) в начале каждого года страховая организация составляет план проверок, который утверждается ТФОМС. Помимо плановых экспертиз мы проводим целевые по определенным основаниям. Так, например, 100% случаев оказания медицинской помощи с летальным исходом, повторных обоснованных обращений за медицинской помощью, внутрибольничныхинфицирований, первичного выхода на инвалидность подлежат целевой экспертизе СМО. В общем, объём работы колоссальный. По официальным данным федерального фонда ОМС (ФФОМС), за 2013 г. в системе ОМС РФ всеми СМО было проведено более 10 млн медико-экономических экспертиз и более 4 млн экспертиз качества медицинской помощи. Для нашей компании их ежемесячный объем в 2014 г. варьировал в пределах сотен тысяч экспертиз.

 
Что касается «штрафов», то порядок проведения контроля, применение санкций и определение их размера утвержден нормативными правовыми актами. В среднем по РФ, по данным ФФОМС,сумма удержания финансовых средств за некачественную медицинскую помощь в 2013 г. составила 0,79% от суммы средств, направленных в медицинские организации. Согласитесь, это весьма незначительная доля, тем более что 70% этих средств возвращаются или, прямо сказать,«реинвестируются» в систему ОМС субъекта РФ.

 
- А может ли врач или лечебное учреждение оспорить заключение эксперта СМО, если медики не согласны с его выводами? Какой существует механизм рассмотрения подобных претензий?

 
   - Конечно, может, и, безусловно, есть регламентированный порядок обжалования результатов экспертизы, проведенной страховой медицинской организацией. В соответствии с ним при наличии разногласий медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения акта экспертизы вправе обжаловать заключение СМО путёмнаправления претензии в территориальный фонд ОМС.Тотрассматривает поступившие от медицинской организацииматериалы и организует проведение повторной экспертизы (реэкспертизы), которое оформляется решением ТФОМС. Далее, при несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке.Здесь есть нюанс, который, на наш взгляд, необходимо урегулировать. Дело в том, чтооба эксперта, привлеченные к экспертизе (и тот, кто делал «первичную» экспертизу со стороны СМО, и тот, кто делал реэкспертизу со стороны ТФОМС) имеют одинаковую компетенцию. Как вы думаете, почему в этом случае мнение эксперта, привлеченного ТФОМС к реэкспертизе, является превалирующим и должно отменять заключение эксперта СМО?Справедливости ради надо сказать, что в тех субъектах РФ, где взвешенно и грамотно организована реэкспертиза в конфликтных случаях между медицинской организацией и СМО, этот вопрос решается путем привлечения к реэкспертизе эксперта более высокого квалификационного уровня, в определенных случаях проводится комиссионные рассмотрения результатов.

 
   Конечно,мы соглашаемся с результатами, если не правы, и возражаем, когда у нас есть на это основания, понимая, что за каждым выявленным нашим экспертом дефектом при оказании медицинской помощи стоит как конкретный человек, так и система здравоохранения в целом. Поэтому в «вопиющих», на наш взгляд, случаях дело доходит и до судов. Последний пример из нашей практики – у нашей застрахованной после операции кесарева сечения возникла гематома шва. По нашему мнению, развитие послеоперационной гематомы споследующейрелапаротомией является осложнением, влекущим риск дальнейшего развития различных тяжелых последствий. Эксперт, проводивший реэкспертизу, с этим не согласился. Дело сейчас находится на разбирательстве в суде, и мы уверены, что суд примет справедливое решение.

 
– Наверное, важно не только наказать нерадивых руководителей и врачей, но и помочь устранить какие-то недостатки, допущенные в силу объективных причин. Ведется ли совместная работа экспертами СМО и специалистами лечебных учреждений, органами управления здравоохранением по повышению качества медицинской помощи?

 
   - Перед страховой медицинской организацией не стоит задача, как вы говорите, «наказать нерадивых руководителей и врачей». Основной нашей функцией является защита прав и интересов наших застрахованных на получение бесплатной и качественной медицинской помощи. Поэтому мы готовы обсуждать результаты экспертиз и с руководством конкретных медицинских организаций, и органов управления здравоохранением. Мы предлагаем пути решения проблем и снижения рисков повторных нарушений. По итогам тематических экспертиз СМО формируем аналитические справки, в том числе для принятия управленческих решений. Другое дело – насколько готовы другие участники системы ОМС в субъекте заниматься этими вопросами? Насколько востребован наш анализ? Поразительно, но в разных субъектах РФ мы встречаем кардинально отличающийся подход к этой теме. От полного неприятия результатов работы СМО, видения в этой работе только угрозы финансовой устойчивости отдельных нерадивых медицинских организаций (при этом вспомните про 0,79%!) до полноценного конструктивного диалогамежду равноправными участниками системы ОМС во благо здоровья и жизни людей.  

  
- Руководство Национальной медицинской палаты (НМП) считает, что сегодня в здравоохранении сложилась ситуация, когдасудыв конфликтных случаях между лечебным учреждением и больным длятся годами, расходы становятся серьёзным финансовым бременем для обеих сторон, а судебные решения иногда бывают несправедливыми. По мнению НМП, решить эту проблему сможет независимая медицинская экспертиза, которая направлена и на упрощение решения споров между пациентами и медицинскими организациями на досудебной стадии урегулирования конфликта. На ваш взгляд, действительно, нужна такая независимая экспертиза? Если да, то, что она может дать и чем будет отличаться от экспертизы СМО?

 
- Прежде всего, основная функция страховых медицинских организаций – это информирование граждан об их правах и защита этих прав. Граждане должны знать, что страховая медицинская организация, полис которой они имеют, является их адвокатом в прямом смысле этого слова. Наша компания имеет в своем штате и юристов, и врачей-экспертов, мы бесплатно оказываем помощь на всех этапах судебного разбирательства – начиная от подготовки искового заявления на основании проведенной нашими специалистами экспертизы, до представления интересов гражданина в суде. По данным официальной отчетности в 2014 г.специалисты нашей компании непосредственно участвовали в 54 судебныхразбирательствах, с нашей помощью удовлетворено исков на суммупримерно 6 млн руб.,в том числе с материальным возмещением - на сумму более 1 млн руб., с моральным возмещением - на сумму более 5,8 млн руб.

  Нам будут очень интересны результаты проекта по внедрению независимой экспертизы, который будет реализовываться НМП в 3 субъектах РФ. Этот проект, как сообщают СМИ, разработан на основе немецкой модели урегулирования споров между врачом и пациентом с привлечением профессиональных организаций. Но даже у разработчиков этого проекта, как мы видим, есть сомнения: удастся ли адаптировать механизмы, работающие в Германии, к нашей российской действительности? Пока мы видим такие «уязвимые» позиции при его реализации, как корпоративная солидарность врачей и немалая стоимость этих услуг для пациентов (в СМИ идёт речь о том, что эксперты, работающие в Германии в структурах, аналогичных НМП, «сознавая высокое общественное значение такой работы, придерживаются невысоких ставок»). Но насколько они «невысоки»? Насколько вообще приемлемо для жителя российской глубинки заплатить за реализацию своих прав?
 

Хочу акцентировать ваше внимание: и экспертиза ОМС, и судебная защита пациента проводятся бесплатно для застрахованных. Экспертиза качества медицинской помощи, проводимая сейчас в системе ОМС, отвечает и требованиям «независимой».
 

Мы готовы поделиться с коллегами из НМП наработанным опытом вневедомственной ОМС-экспертизы объёма и качества, два вида этих экспертиз должны дополнять, а не заменять друг друга.

  
 
 –Что является для экспертов базовыми документами: клинические протоколы, порядки оказания медицинской помощи или стандарты лечения?

 
    - Экспертиза качества медицинской помощи проводится путем проверки соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, порядкам оказания медицинской помощи и стандартам медицинской помощи, сложившейся клинической практике. В настоящее время уровень стандартизации медицинской помощи не достаточен, об этом только ленивый не сказал.На сегодняшний день для 3,5 тыс. нозологий утверждено всего около 60 порядков, 791 клиническийпротокол и 779 стандартов оказания медицинской помощи. Мы знаем, что Минздрав в России постоянно работает над вопросом повышения уровня стандартизации качества медицинской помощи, утверждением самих критериев медицинской помощи. И, безусловно, огромное значение здесь имеют медицинские профессиональные некоммерческие организации: они, по закону, разрабатывают и утверждают клинические рекомендации (протоколы лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, которые по своей сути являются «сводами» отдельных стандартов, утверждённых по нозологиям и условиям медицинской помощи. Мы (СМО) с нетерпением ждём появления новых клинических протоколов и тоже готовы со своим опытом подключаться к указанной работе. Приоритет нашей компании – защита прав застрахованных.