Чтобы не накрыл вулкан инфекций

Дети – не уменьшенная копия взрослых, у них свои особенности

Недавно в Москве прошёл VI ежегодный Всероссийский конгресс по инфекционным болезням. На нём большое внимание уделялось вопросам детской инфектологии. О её проблемах – сегодня наш разговор с главным специалистом Минздрава России по инфекционным болезням у детей академиком РАН Юрием ЛОБЗИНЫМ.

– Юрий Владимирович, несмотря на то, что на конгрессе много говорилось о детских инфекциях, начать нашу беседу хочется с главного вопроса. Есть ли будущее у службы детских инфекционистов? Ведь раздаются голоса, что нужно сокращать койки, упразднять службу и тому подобное.

– Отвечу тремя аргументами. Первый. 85% болезней у детей – инфекционные, и только 15% приходится на все остальные. Уже это говорит о значимости специальности.

Второй. Если посмотреть структуру смертности от болезней детей (исключая травмы), то в 50% случаев причиной явилась та или иная инфекция.

Третий аргумент. Примерно у 30% детей-инвалидов инвалидность связана с перенесённой инфекцией.

Вот вам и ответ на вопрос, нужна детская инфекционная служба или нет. Если мы хотим снизить эти цифры, то, конечно, нужна.

– Вы ранее работали во взрослой инфектологии, а сейчас – в детской, поэтому можете сравнить. Как считаете, должна ли быть отдельная детская служба или же взрослый врач легко справится и с детьми?

– Конечно же, должна быть отдельная. У детей – огромная специфика. У них все процессы протекают значительно быстрее, чем у взрослых, скажем, развивается синдром обезвоживания. Если взрослый потерял литр жидкости, для него это, конечно, тяжело, но не критично, он выживет. А если маленький ребёнок весом всего несколько килограммов теряет литр жидкости, то спасти его крайне сложно.

Обязательно надо учитывать возрастные особенности. На разных стадиях – разные изменения иммунитета и т.д. Без специальных дополнительных знаний возрастной физиологии лечить ребёнка невозможно.

– Каково ваше ощущение, на сегодняшний день угроза, нависшая над службой, обострилась или, наоборот, отодвинулась? Ведь ещё несколько лет назад раздавались голоса, что можно обойтись без инфекционистов, потому что многие болезни сейчас контролируются с помощью вакцинопрофилакти-ки. Вы всё-таки с уверенностью смотрите в будущее?

– Я не пророк и не прорицатель. Мы работаем, делаем всё что можем. Служба функционирует достаточно активно. У нас хороший контакт с Департаментом Минздрава России по медицинской помощи детям, возглавляемым профессором Еленой Николаевной Байбариной. Сделано очень много, например, утверждены порядки оказания помощи детям при инфекционных заболеваниях. Это очень важно, потому что в них заложены и штаты (более оптимальные, чем были раньше), и оснащение (более адекватное), и сама организация чётко прописана как проводить работу этап за этапом).

Кроме того, подготовлены и утверждены медико-экономические стандарты. Их на сегодняшний день 96. Кстати, всего в Министерстве здравоохранения России подготовлено 980. То есть одна десятая всех утверждённых стандартов – это стандарты по инфекционным болезням у детей.

Сейчас трудимся над протоколами, 14 уже подготовлено. Думаем, что их будет около 40. Здесь помогает единственный в стране уникальный головной НИИ детских инфекций, находящийся в С.-Петербурге и являющийся методическим, научным и практическим центром. Если бы его не было, не знаю, как бы проходила работа. Весь коллектив в ней участвует. Кроме того, институт ещё выполняет и «пожарные функции» – функции скорой помощи для всей России. В прошлом году совершено 7 выездов на различные вспышки. Самая известная из них, широко освещаемая в прессе, – ростовская, когда было выявлено более 300 случаев серозного менингита энтеровирусной природы. Буквально через сутки нашими специалистами диагноз был верифицирован (установлен возбудитель – энтеровирус типа 71, приводящий к нейрогенному отёку лёгких), что позволило адекватно проводить лечение. Всем детям, находившимся в реанимации, – 7 человек – удалось спасти жизнь благодаря тому, что мы назначили особый режим управляемой искусственной вентиляции лёгких, добавили патогенетические средства. Это как один из примеров деятельности службы, которая работает очень эффективно.

– Как вы оцениваете общую ситуацию с детскими инфекциями в стране, исключая респираторные?

– По каким-то инфекциям удаётся добиться снижения заболеваемости, по каким-то наблюдается небольшой рост. Это естественный процесс. К счастью, в нынешнем году не было гриппа, надеюсь, что и не будет, так как сезон завершается. Благополучная ситуация связана во многом с вакцинацией.

Хорошо, что с этого года введена иммунизация против пневмококковой инфекции, являющейся, как часто говорят, убийцей детей номер один в России, да и в других странах. Пневмококк занимает первое место в этиологической структуре пневмоний и бактериальных отитов у детей первых 5 лет жизни, третье место по заболеваемости среди гнойных бактериальных менингитов и первое по летальности от них. То, что удалось включить вакцинацию против него в Национальный календарь профилактических прививок, – серьёзный шаг. Пока вакцинировать будем детей только первого года жизни. И что важно, иммунизацию для них можно проводить исключительно конъюгированной вакциной, желательно покрывающей наибольшее количество серотипов. Хотя максимальный эпидемиологический эффект был бы достигнут, если бы удалось охватить сразу всех детей в возрасте до 5 лет жизни. Но те средства, которые выделены на иммунизацию, не позволяют это сделать.

Рассчитываем, что в следующие 2-3 года будут внедрены прививки против ротавирусной инфекции. Об этом много говорилось на конгрессе. В перспективе очень важным считаю включение в Национальный календарь прививок вакцинации против ветряной оспы, поскольку заболеваемость ею высокая, что приводит к огромным затратам. К сожалению, ветрянка не та к безобидна, как принято считать. Если она развивается не как лёгкая форма, а как тяжёлое поражение нервной системы, то это – опасная для жизни патология: при ветряночном энцефалите летальность достигает 10%.

Я обозначил наиболее острые моменты. Думаю, что и менинго-кокковая инфекция может о себе напомнить. Она имеет определённую цикличность: раз в 30-40 лет развивается эпидемия и даже пандемия. Пока мы живём в достаточно спокойный период. Вот это-то и настораживает, потому что может рвануть в любой момент. И надо быть готовыми. То же самое касается и вирусного гепатита А. Заболеваемость им резко сократилась, но одновременно возросла прослойка неиммунных людей. И это тоже чревато возможными вспышками и даже эпидемией.

К сожалению, человеку свойственно успокаиваться, когда он не сталкивается с инфекцией. Он полагает, что всё хорошо. Появляются антивакцинальные, крайне вредные настроения, которые транслируются с экрана телевизора, в печатных СМИ. Считаю преступлением, когда врач, дававший клятву со словами «не навреди», выступает против вакцинации. Отказ от прививок означает, что люди будут болеть и умирать. Это нанесение прямого ущерба. Таких врачей надо лишать врачебного диплома.

– Как уже упоминалось, с нынешнего года в Национальный календарь прививок включена иммунизация против пневмококка. В С.-Петербурге она проводится уже несколько лет. С какими сложностями сталкиваются доктора?

– Если раньше главную сложность представляли медицинские отводы от прививок, то сейчас – отказы родителей.

В чисто профессиональном плане она не вызывает проблем. Единственное, о чём хотелось бы сказать, – нужно обучать медперсонал, занимающийся вакци-нопрофилактикой. Такие курсы у нас в институте запланированы, подготовкой кадров мы занимаемся и будем заниматься.

– Имеются ли особенности вакцинации глубоконедоношенных детей, в частности против пневмококка?

– Это специальный вопрос. В нашем учреждении его изучает профессор Сусанна Михайловна Харит. Она выполняет научные исследования и утверждает, что в принципе никаких особенностей нет. Считается, что недоношенные дети должны прививаться по паспортному возрасту. Но поскольку в российском календаре прививок вакцинация против туберкулёза (БЦЖ-М) делается по достижении ребёнком веса 2 к г, то соответственно все остальные прививки будут сделаны после того. То есть через месяц после БЦЖ-М ребёнок может получать прививки против коклюша, дифтерии, столбняка, полиомиелита, в том числе и пневмококковой инфекции. Правда, есть одно «но»: против гепатита В детей прививают прямо при рождении. Исследования зарубежных авторов говорят о том, что в таком случае иммунный ответ может быть недостаточно высокий, поэтому дальше нужно прививать как детей, контактных по гепатиту В, то есть вводить 4 дозы (одна – в роддоме, потом – через 1 месяц, через 2 месяца и в год). Это увеличивает эффект вакцинации. Однако если их начинать прививать и против гепатита В после того, как сделали БЦЖ, то есть после достижения 2 кг, то уже иммунный ответ будет такой же, как у доношенных детей.

Некоторые исследователи в своё время утверждали, что даже когда недоношенных детей с экстремально низкой массой тела начинают прививать по паспортному возрасту – в 2 месяца, то у них бывают (иногда) в поствакцинальном периоде изменения дыхания. Но другие исследования никаких различий не выявили.

Следует отметить, на конгрессе обсуждались не только вопросы вакцинопрофилактики, но и современные подходы к диагностике и лечению многих инфекционных заболеваний, в частности ВИЧ-инфекции, вирусных гепатитов, кишечных инфекций и т.д. Надеюсь, доктора пополнили свой багаж знаний и будут с успехом его использовать в повседневной практике.

Беседу вела
Валентина ЕВЛАНОВА,
корр. «МГ».