Достоверно, полно ‒ экспертно

Таково предназначение судебно-медицинской службы

Международная научно-практическая конференция «Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики» рассмотрела наиболее значимые проблемы в этой области

    Организаторами столь важного мероприятия выступили Министерство здравоохранения Московской области, Бюро судебно-медицинской экспертизы, Ассоциация судебно-медицинских экспертов, Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова. Оно прошло в актовом зале Московского областного научно-исследовательского клинического института им. М.Ф. Владимирского. В работе форума приняли участие более 500 судебных медиков, в том числе зарубежных специалистов. Они представили более 100 докладов по разным аспектам этой области медицины. К обсуждению заявленных вопросов подключились также представители различных структур – Министерства здравоохранения России и Московской области, Прокуратуры, Главного следственного управления Следственного комитета РФ, Главного управления МВД России, Управления Федеральной службы Российской Федерации по контролю за оборотом наркотиков, Управления МЧС России, муниципалитетов региона.
 

     ‒ Коллеги, вам как специалистам, хорошо известно, что предотвращение хотя бы одной смерти на каждом участке позволило бы сохранить 30 тыс. жизней, ‒ говорится в обращении к участникам конференции министра здравоохранения Московской области Нины Суслоновой. ‒ Сейчас, когда развернута реставрация вертикально интегрированной медицинской системы, нам очень важно каждое звено. Роль судебно-медицинской службы в программах, направленных на повышение качества оказания медицинской помощи населению, становится одной из ключевых. Ваши знания ‒ это тот профессиональный ресурс, который Министерство здравоохранения намерено использовать на общую пользу. В круг задач судебно-медицинской службы, в числе других входит формирование достоверной статистической отчетности по причинам смерти. Уже разработаны меры, которые могут внести весомый вклад в снижение смертности от восьми основных причин. Выбранные индикаторы оцифрованы для каждого региона, а внутри каждого доведены до медицинских организаций первичного звена. На конференции обязательно пройдет обмен наблюдениями, новыми идеями и концепциями ‒ всеми достижениями в теоретической и практической деятельности. И это, несомненно, внесет серьезный вклад в развитие института судебно-медицинских экспертов и даже еще шире ‒ в программу реформирования системы отечественного здравоохранения.
 

     Председатель комитета по охране здоровья Московской областной Думы Галина Уткина признала, что есть еще много моментов в судебно-медицинской практике, которые не урегулированы законодательством, подчеркнув при этом огромную значимость службы ‒ именно труд медицинских экспертов позволяет расставить точки на «i» в выяснении причин смерти людей, скончавшихся при тех или иных обстоятельствах, ‒ констатировала она. Галина Уткина подтвердила, что в парламенте Подмосковья прекрасно знают о том, что работа судебных медиков часто связана с вредными факторами и что сегодня у подразделений бюро СМЭ есть проблемы с помещениями и оборудованием.
 

    С основным докладом на конференции выступил начальник Бюро СМЭ, главный специалист по судебно-медицинской экспертизе Минздрава Московской области, профессор Владимир Клевно. В частности, он отметил, что дефицит необходимых бюро помещений будет ликвидирован за счет возведения 2,5 тыс. квадратных метров площади в Пушкино и Орехово-Зуево, с использованием механизмов частно-государственного партнерства. А на средства областного бюджета предполагается провести строительство зданий в Химках и Сергиевом Посаде.
 

   Владимир Клевно подчеркнул, что работа судебных экспертов на новом уровне уже позволила раскрыть 12% преступлений, которые были приостановлены в уголовном производстве, в их число входят и те, которые произошли 6‒8 лет назад. Новые возможности в проведении экспертиз напрямую связаны с оснащением бюро современной аппаратурой и повышением квалификации специалистов.  Сегодня больший акцент делается на молекулярно-генетических экспертизах. Они позволяют устанавливать улики, даже в тех случаях, когда в распоряжении исследователя имеются ничтожно малые частицы материала. Все это вносит заметный вклад в снижение уровня преступности в Подмосковье, заключил начальник Бюро СМЭ.
 

     Областное бюро имеет 95 структурных подразделений, штатная численность судебно-медицинских экспертов ‒ 232. Любопытно, что гендерный состав разделен почти поровну: 119 женщин, остальные – мужчины. При этом 113 судебных медиков имеют различные квалификационные категории. В 2014 г. исследовано более 43 тыс. тел умерших – это довольно высокий показатель. Об этом свидетельствует и тот факт, что количество вскрытий в прошлом году увеличилось на 5,6 % по сравнению с 2013 г. Что касается квалификации причин смерти по всем категориям, как и по всей Российской Федерации, в Подмосковье уменьшается количество насильственных смертей (26,5%) и возрастает доля ненасильственной (70). В 2,5% случаев причина смерти не была установлена.
 

      По словам Владимира Клевно, количество выездов судмедэкспертов на места происшествий неуклонно сокращается. Это связано с разными причинами, в том числе и прекращением их оплаты, пояснил он. Тем не менее областное бюро финансирует такие выезды, согласно рапортам за отработанные часы. В 55% случаев убийств, как пояснил докладчик, на место происшествия эксперты все-таки выезжают.
 

      Владимир Клевно привел данные и по количеству вскрытий, связанных с основными причинами смерти, обозначенными в Указе Президента РФ от 07.05.2012 г. № 598 «О совершенствовании государственной политики в сфере здравоохранения». Сбор этой информации имеет огромную практическую ценность, поэтому ежегодно бюро выпускает специальный отчет, позволяющий увидеть общую ситуацию в регионе. В частности, в этом году была выпущена брошюра «Мониторинг дефектов оказания медицинской помощи по материалам бюро судебно-медицинской экспертизы Московской области в 2014 г. Ежегодный доклад», в которой дан анализ судебно-медицинских экспертиз по материалам дел с решением вопросов о правильности оказания медицинской помощи. Работа вобрала в себя данные статистического наблюдения за учетом дефектов, в том числе и оказания помощи детям. Она содержит выводы и практические рекомендации, предложения по профилям клинических специальностей, включая «хирургию», «акушерство и перинатологию», «педиатрию». Мониторинг за отчетный период сопоставлен с данными предшествующего времени (за последние 10 лет). А это позволяет наблюдать динамику анализируемых показателей, тенденции и тренды. Есть и сведения по медицинским организациям различных форм собственности, расположенным в муниципальных образованиях Подмосковья. Эти материалы направлены руководству Минздрава области, и их получили участники конференции. Хочется верить, с учетом данного мониторинга, в дальнейшем будут приниматься управленческие и научно-методические решения, сфокусированные на улучшении качества оказания медицинской помощи населению области.
 

      Но вернемся к работе бюро. Теперь судебные медики проводят меньше освидетельствований пострадавших. Это связано с тем, что дознаватели МВД, участковые инспекторы часто принимают решения о закрытии уголовных дел или соглашаются с примирением сторон без заключения эксперта. Но каким бы образованным ни был юрист, он не является специалистом в области медицины, да и не имеет процессуального права делать это без акта освидетельствования, авторитетно заключил Владимир Клевно.
 

 По его словам, бюро учло требования Генеральной прокуратуры о том, что освидетельствование по медицинским документам должно проходить только с письменного согласия лица, в отношение которого проводится такое действие. И уже подготовлено соответствующее информационное письмо за подписью прокурора области.
 

      Завершая доклад, начальник Бюро СМЭ отметил сокращение сроков проведения судебно-медицинских экспертиз. Он связал это не только с возможностью использования высокотехнологичных методов и оборудования, но и с внедрением эффективных управленческих схем.
 

    Интересным было выступление представителя Института судебной и социальной медицины Берлина, доктора медицины ФРГ Эдвина Эрлиха об организации судебно-медицинской экспертизы в Германии, касающееся процессуальных, организационных и методических основ. Эрлих является учеником В. Клевно и в свое время защитил кандидатскую диссертацию в России.
 

    Немецкий гость побывал в лабораториях Бюро судебной медицины Подмосковья и сравнил, как работают медики в нашей стране и в Германии. Он подчеркнул, что токсикологическая и гистологическая лаборатории располагают тем же оборудованием, что и их коллеги в Европе. По его словам, он высоко ценит уровень квалификации специалистов и удивлен масштабом проведения экспертиз.
 

    В Германии идеология построения судебно-медицинской службы иная. Да и самого понятия «служба» там нет. Институты судебной медицины ‒ аналоги Бюро получают финансирование из трех источников: региональных администраций, прокуратуры и за так называемые хозрасчетные работы (например, проведение клинических исследований).
 

     Все немецкие медики работают на ставку. Ее размер одинаков для всех. Дополнительный заработок обеспечен выступлениями в суде. За каждое выставляется счет, и деньги перечисляются конкретным экспертам. Это и есть дополнительная прибавка к заработной плате, которую они получают по месту основной работы.
 

      Почему же наши структуры так разнятся? В УПК Германии есть только одно упоминание, касающееся судебно-медицинской практики. Это требование проводить вскрытие двумя врачами, один из которых должен обладать знаниями в области судебной медицины. То есть подписать акт должны два врача. Обычно один диктует, другой записывает. Но увидеть все «находки» они должны вместе. Если необходимо доложить результаты в суде, то это может сделать каждый из участвующих во вскрытии. В Германии ‒16 земель. И каждая имеет свои особенности в законодательстве. В Берлинском, например, законе о погребении есть такое требование: судебный медик должен обязательно осматривать покойников перед сжиганием в крематории.
 

     В Германии нет обязательного требования вскрытия трупов с признаками насильственной смерти. Соответственно нет «фабрики вскрытий». Решение – вскрывать или нет, принимает следователь или представитель прокуратуры. В обязательном порядке это делается только в отношение тех, кто был повешен. Что касается погибших в ДТП или упавших с высоты, то предписания провести вскрытие поступают редко.
 

  В бюро, где работает доктор медицины Эдвин Эрлих, за год проводится 2 тыс. вскрытий и осматривается 12 тыс. трупов в крематориях. В среднем каждый судебный медик этого учреждения вскрывает по 132 тела в год. Как показывает анализ, ненасильственная смерть фиксируется в 42% случаев, убийства ‒ 30%, в 28% ‒ причина смерти не устанавливается. Почему такой большой процент «занимает» третья группа? Дело в том, что 29% поступивших на исследования трупов являются гнилостно-измененными. Как говорят немцы, Берлин ‒ город одиночек. В мегаполисе достаточно большое число людей живет в одиночестве – социальные связи здесь не слишком крепкие. И обычно первыми об их смерти узнают соседи ‒ недели через две, почувствовав гнилостный запах и вызывав полицию. В результате судебным медикам приходится устанавливать причину смерти, когда сделать это еще можно, но уже трудно. По этическим соображениям никто не ставит перед немецкими коллегами задачу: умри, но установи диагноз…       
 

     Когда эксперты не уверены в своей правоте, то они смело пишут, что причина неизвестна. Каждый судебный медик в Германии сам решает, выполнять или нет для уточнения заключения гистологическое или токсикологическое исследование. И проводит его самостоятельно. Но каждое такое действие заканчивается счетом, который, по нашим меркам, трансформируется в совсем иной уровень оплаты труда.
 

 …Темы докладов на пленарных заседаниях охватывали целый комплекс масштабных проблем, которые требовали коллегиального обсуждения, ‒ их трудно даже просто перечислить. Ограничимся главными темами: «Непрерывное медицинское образование судебно-медицинских экспертов»; «Эффективное управление государственным судебно-экспертным учреждением»; «Научно-методическое обеспечение судебно-экспертной деятельности».
 

      Для более глубокого анализа узкоспециальных тем были созданы четыре секции, первая из которых рассматривала вопросы танатологии, гистологии, биохимии и определения вреда здоровью. А также экспертизу дефектов оказания медицинской помощи.
 

 Внимание второй было сфокусировано на темах, касающихся судебно-химических и химико-токсикологических методов исследования.
 

     - Первый раз проходила отдельная секция по судебно-химическим и химико-токсикологическим исследованиям, ‒ поясняет заведующая судебно-химическим отделом Бюро СМЭ Московской области Наталья Крупина. ‒ Мы работали два дня (были заслушаны 22 доклада), а третий день был посвящен мастер-классам по применяемым методам. Рассматривались вопросы преаналитических этапов судебно-медицинской экспертизы, касающиеся биологических веществ и аутопсийных объектов. Прозвучал интересный обзорный доклад по величинам пороговых концентраций в судебно-химическом и химико-токсикологическом анализе. Целый ряд выступлений касался выявления и определения токсикологически важных веществ, в том числе и новых синтетических, дизайнерских наркотиков.
 

 Поднималась и такая проблема ‒ химико-аналитические, химико-токсикологические исследования лучше выполняют специалисты, получившие специальное образование в области химии или фармации. Но последние приказы Минздрава России диктуют другой подход: этим должны заниматься лица с врачебным образованием. На самом деле, чтобы работать на сложнейшем аналитическом оборудовании, нужно понимать суть процессов. Специалисты же химики незаслуженно переведены в категорию медицинских техников, лаборантов. А это отражается на уровне их оплаты труда. В то же время молодым врачам приходится серьезно повышать свою квалификацию, прежде чем они станут специалистами с большой буквы.
 

    Очень многое изменилось в современных технологиях идентификации личности. Тема эта достаточно специфичная. Одним из сопредседателей этой секции стал профессор Павел Иванов ‒ крупнейший специалист в области молекулярно-генетической индивидуализации человека, судебно-медицинской идентификации личности и установления биологического родства.
 

    Медико-криминалистические методы исследования рассматривали участники другой секции. Здесь в фокусе внимания были вопросы судебно-портретной экспертизы, огнестрельной травмы, повреждений острыми и тупыми орудиями, спектральные исследования. Свое отражение они нашли в докладах Н. Романько, Ю. Безпалого, Э. Мусина, А. Зинина, С. Леонова (Москва), В. Филиппова (Оренбург), Д. Карпова (Тюмень), А. Никифорова (Симферополь), И. Бобрецова (Ярославль) и др. Историко-проблемный доклад «Судебная археология и судебная медицина: прошлое, настоящее, будущее» был сделан судебным медиком А. Абрамовым и сотрудником Института археологии РАН Т. Шведчиковой. Затем участники секции по инициативе руководителя медико-криминалистического отдела Московского областного бюро Ю. Безпалого ознакомились с оснащением этого подразделения. По всем признакам оно соответствует мировым стандартам, что позволяет в реальности применять высокие технологии в экспертной практике.
 

   Характерный штрих ‒ заседания проходили в непринужденной, дружественной атмосфере. Ведь медицинская криминалистика во всей структуре судебной медицины – не самое крупное подразделение. Можно сказать, что все знают профессиональные качества друг друга. Объединяет криминалистов и имя их учителя ‒ Сергея Абрамова, на циклы которого приезжали в свое время учиться специалисты со всей России. 5 лет назад Сергея Сергеевича не стало, а в этом году ему исполнилось бы 75 лет. Его вспоминали, о нем говорили теплые слова, его имя по-прежнему дорого медицинским криминалистам всей страны.
 

     ‒ У нас особая специальность, ‒ говорит заместитель начальника бюро по экспертной работе Наталья Романько. – С каждым годом появляется новая аппаратура, которая должна делать труд эксперта более унифицированным и легким. Не всегда это можно сказать о криминалистике: чем больше аппаратуры, тем зачастую более трудоемкой оказывается работа эксперта в процессе решения поставленной задачи. Нередко исследование начинается с того, что сначала создаются условия для его проведения. Это значит, эксперт должен прекрасно владеть и цифровой микроскопией, и паяльником, и микро-дрелью, ему надо уметь рисовать и владеть разными компьютерными программами. Криминалист должен обладать познаниями в различных науках: в физике, химии, механике, биологии, баллистике, антропологии... это перечисление можно продолжить и дальше. То есть медицинский эксперт-криминалист ‒ настоящий исследователь, каждый раз решающий новую задачу.
 

***

   Конференция судебных медиков была аккредитована как учебное мероприятие в Координационном совете при Минздраве России. Ее решением все участники получили по 12 зачетных единиц, а специалисты ‒ химики даже 15.
 

     ‒ Как известно, с 2016 года обязательная сертификация специалистов отменяется, ‒ уточнил Владимир Клевно, ‒ государственная поддержка последипломного образования приобретает другие формы. Он напомнил, что ежегодно врач должен набирать не менее 50 зачетных единиц, чтобы за пять лет их «накопилось» не менее 250. Это станет необходимым условием для возможности продолжать профессиональную деятельность: проходя процедуру аккредитации. Каждому врачу потребуется подтвердить свою активность в повышении квалификации зачетными единицами (кредитами). Кредиты могут быть получены врачом, принимающим участие в работе аккредитованных профессиональных форумов.
 

Кстати, Ассоциация судебных медицинских экспертов будет принимать участие в проведении аккредитации, заметил её президент, профессор Клевно (следует отметить: в дни работы конференции прошел ее съезд, и сегодня численность Ассоциации СМЭ насчитывает более 300 человек). Профессор с сожалением признал острую нехватку молодых, по-настоящему квалифицированных кадров судебно-медицинского профиля, что считает хоть и серьезной проблемой, но решаемой при условии заинтересованного участия областного министерства здравоохранения. 
 

    ‒ Сегодня у нас есть все, для того, чтобы организовать проведение полноценного курса обучения специалистов по всем судебно-медицинским направлениям, ‒ утверждает профессор Клевно, ‒ отличная современная база, превосходные наставники из числа практикующих экспертов, видные ученые – авторы эффективных методик преподавания. В ходе коллегиального общения мы получили подтверждение: усиливать учебную платформу остро необходимо! С одной стороны, новое поколение судебно-медицинских экспертов должно воспитываться по-новому – на практике и с учетом передовых методик. А, с другой, специалисты со стажем должны иметь возможность постоянно расширять свой научный кругозор. Такой подход будет способствовать развитию общего экспертного потенциала всего нашего профессионального сообщества, заключает профессор.
 

     - Обмен новыми знаниями и опытом ‒ именно такова цель научно-практических конференций, ‒ констатирует главный специалист по судебно-медицинской экспертизе Минздрава Московской области Владимир Клевно. ‒ Хочу выразить признательность своим отечественным и зарубежным коллегам за большой труд, предваривший их участие в этом международном форуме, и, разумеется, за активное в нем участие.
 

                                                        Алексей Папырин,

                                                       корр. «МГ».

На снимках: Галина Уткина награждает Владимира Клевно Почетной грамотой Московской областной Думы,  мастер-класс по танатологии.