Подискутировать и… договориться или Как избавить докторов от устаревших стереотипов

«Актуальные вопросы современной перинатологии: сложный случай» - под таким названием в Москве состоялась Всероссийская научно-практическая конференция, собравшая неонатологов, педиатров, акушеров-гинекологов. Её особенность заключалась в том, что проходила она в форме диалога. Обсуждались наиболее злободневные вопросы: вакцинация, вскармливание и применение препаратов в сложных случаях.

Как сказал президент Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины академик РАН Николай Володин, обсуждение каждой из тем позволит выработать общую позицию, сориентировать действия, повысить качество оказания медицинской помощи.

Опыт каждого врача бесценен, но не безграничен

-    Мероприятие поможет в оптимизации подходов к ведению детей с проблемами, - уверена президент Европейской педиа-трической ассоциации, главный детский аллерголог-иммунолог Минздрава России, член- корреспондент РАН Лейла Намазова-Баранова, - оно проводится Российской ассоциацией специалистов перинатальной медицины и Союзом педиатров России. Мы - единая профессиональная среда, работаем по единым протоколам.

Директор Департамента медицинской помощи детям и службы родовспоможения Минздрава России Елена Байбарина, отметив, как важно обсуждать сложные, неоднозначные случаи, тем не менее, привлекла внимание аудитории к простым ситуациям, к рутине. По её словам, неонатологическая служба в целом работает очень хорошо. Младенческая смертность снижается, за 2 месяца нынешнего года показатель составил 6,1. Но резерв ещё есть, как минимум 30%-ный. Он связан с чёткой маршрутизацией и жёстким соблюдением протоколов.

-    Как только стали отслеживать маршрутизацию, смертность начала довольно быстро снижаться. Правда, нам пришлось бороться с неким местничеством, когда выдвигались отговорки: «Тяжёлого пациента не возьмём», «Нетранспортабельный» и т.п., - поделилась соображениями Е.Байбарина. - По неонатологии разработаны очень хорошие протоколы, но как они выполняются!

О расхождении требований клинических рекомендаций с реальным положением дел говорил и Н.Володин:

-    Мы слишком хорошо к себе относимся, думаем, что всё знаем и умеем, - заметил он, призвав коллег к постоянному развитию и совершенствованию.

Как сказал главный неонатолог Минздрава России Дмитрий Иванов, во врачебном сообществе к протоколам настороженное отношение. Это и понятно, потому что опыт каждого врача уникален, бесценен.

-    Но как бы мы ни были опытны, всех клинических ситуаций, сложных случаев, существующих в медицине, не видели, - обратился он к докторам. - Именно протоколы и пытаются объять необъятное, дать врачу инструмент, чтобы он мог в любой клинической ситуации правильно действовать. Нынешняя конференция имеет огромное значение, ведь проводимая в её рамках дискуссия позволяет обсудить спорные вопросы и договориться. Это мнение будет учитываться при создании и изменении протоколов.

Разговор пессимиста и оптимиста

Обсуждение темы «Кого, когда и чем прививать?» началось с вопроса: вакцинировать ли беременную женщину в преддверии эпидемии гриппа.

«Многие привитые против гриппа сразу заболевают, в связи с этим прививаться бессмысленно», - такую точку зрения зачастую можно слышать не только от женщин, но и от врачей.

-    Здесь смешиваются понятия респираторной вирусной инфекции в целом и гриппа, временные и причинно-следственные связи. Заболевают после прививки чаще всего ОРВИ, а не гриппом. Вакцинация против гриппа должна осуществляться как можно раньше, осенью, а не тогда, когда циркулирует большое количество респираторных инфекций, - считает заведующая отделением вакцинопрофилактики детей с отклонениями в состоянии здоровья Научного центра здоровья детей Наталья Ткаченко.

Бытует расхожее мнение, что поскольку вирус гриппа очень быстро мутирует, то вакцинация не успевает за столь быстрыми изменениями, в связи с чем прививка не работает.

Но вакцина против гриппа, утверждают эксперты, также меняется ежегодно. По предписаниям ВОЗ производители вносят изменения в её антигенный состав.

Насколько важен при этом наибольший охват населения вакцbнацией, показала на конкретном примере Л.Намазова-Баранова:

-    Работая в одном из крупных регионов, мы столкнулись с тем, что вспышка гриппа, причём с гибелью детей, роженицы и даже заведующей родильным залом, возникла только в единственном районе области. Когда проанализировали, то выяснилось, что мэр муниципального образования из-за сложностей с бюджетом сократил вакцинальную программу, и привито было всего 20% населения района, вместо ранее прививаемых 40%. Поэтому сразу же инфекция стала неконтролируемой.

Среди акушеров-гинекологов распространено убеждение, что большинство вакцин беременным противопоказано, ведь в инструкциях ко многим вакцинным препаратам значится, что опыт применения у беременных ограничен. А в вакцинации беременных против гриппа вообще нет необходимости, считают многие доктора службы родовспоможения, нужно просто соблюдать меры предосторожности. Да и грипп далеко не всегда имеет серьёзные последствия.

В ответ на это специалисты НЦЗД парировали: в инструкциях к вакцине против гриппа написано, что вакцинировать можно на любом сроке беременности, а во втором и третьем триместре в преддверии гриппа просто необходимо, так как у беременных крайне высок риск тяжёлого течения заболевания. Беременная женщина - это система «мать-плод», когда все её органы работают, по сути, за двоих. И любой дисбаланс их функций может при-вести к тяжёлым последствиям, даже к смерти. Так, летальность беременных при гриппе в эпидемию 1957 г достигала более 50%. В эпидемию 2009 г в Великобритании погибло 6% беременных, в США и Австралии - до 16%, в России (на примере Ульяновской области) - 42,8%. Связано это в первую очередь с предубеждением, что нельзя прививать беременную женщину. Но представленные зарубежные данные свидетельствуют об обратном.

То же самое касается перинатальной смертности. Дети, родившиеся от инфицированных гриппом матерей, погибали в 5 раз чаще.

Вакцинация беременных снижает вероятность заболевания гриппом и тяжесть течения инфекции у детей в возрасте до 6 месяцев жизни, для которых нет вакцин против гриппа и специфической противовирусной терапии. У ребёнка формируется пассивный иммунитет за счёт передачи антител от матери плоду, который будет работать до 6 месяцев, а с 6 месяцев уже можно вакцинировать самого ребёнка.

-    ВОЗ настоятельно рекомендует делать беременным прививки от гриппа, - напомнил заведующий лабораторией вакцинопрофилактики и иммунотерапии аллергических заболеваний НИИ вакцин и сывороток им. И.И.Мечникова профессор Михаил Костинов, - однако у врачебного сообщества единого мнения по этому поводу, к сожалению, нет. В пику косному и безответственному мышлению медицинских специалистов заявляю, что субъединичная адъювантная отечественная вакцина от гриппа, включённая в Национальный календарь прививок, не оказывает никаких негативных последствий на здоровье беременной, а напротив повышает иммунитет будущей матери и ребёнка к вирусным заболеваниям.

Недоношенный ребёнок нуждается в защите

Ещё один сложный вопрос, возникающий перед докторами: когда и чем прививать недоношенных детей весом от 1,5 до 2 кг. Назначать ли прививки против пневмококковой инфекции, коклюша, дифтерии, столбняка, полиомиелита в соответствии с Национальным календарём или всё же отложить вакцинацию на какое-то время, ведь бытует мнение, что раннее начало вакцинации (в соответствии со сроками Наци-онального календаря прививок) - это большая нагрузка, в том числе на незрелую иммунную систему организма.

Вот что об этом думает Н.Ткаченко:

-    Ребёнок в утробе матери находится в абсолютно стерильной среде, и в первые часы жизни подвергается массированной атаке со стороны окружающей микрофлоры. Эта антигенная нагрузка в тысячи раз превышает таковую при проведении профилактических прививок, особенно современными бесклеточными вакцинами, в частности комбинированными коклюшно-дифтерийно-столбнячными.

К сожалению, многие специали-сты (особенно неврологи, аллергологи) считают, что вакцинацию недоношенных новорождённых следует отложить хотя бы до 6, а лучше до 12 месяцев, так как в этом периоде жизни у ребёнка мало контактов и вряд ли он заболеет теми инфекциями, против которых делают прививки.

Однако возможность контакта с инфекциями присутствует всегда. Их вполне могут принести из школы старшие братья и сёстры малышей. Между тем, например, пневмококковая пневмония у детей до года протекает очень агрессивно. Крайне опасен для новорождённых и детей первых месяцев жизни тот же коклюш (кстати, воспринимаемый врачами легко), он зачастую приводит к серьёзным последствиям, к остановке дыхания и даже к летальному исходу. Именно поэтому детей из групп риска надо защищать в первую очередь. Недоношенный ребёнок должен прививаться по календарю. Хотя некоторые доктора возражают, поскольку недоношенный малыш в процессе выхаживания и так подвергается большому количеству инвазивных и крайне болезненных манипуляций (в частности в отделении реанимации и интенсивной терапии). Стоит ли ещё причинять ему боль вакцинацией?

- Тем не менее, вакцинация должна быть проведена вовремя. Бояться причинить боль ребёнку и оставить его один на один с теми грозными инфекциями, против которых дети прививаются на первом году жизни, это - кощунственно, - утверждает Н.Ткаченко. - К тому же отсрочка вакцинации до года, когда дети уже начинают испытывать страх перед инъекцией, увеличивает у них число психотравм. Тогда как на первом году жизни вакцинация переносится хорошо.

Порой специалисты соглашаются с тем, что вакцинировать недоношенного надо, но по индивидуальному графику. Дескать, нельзя слишком много вакцин назначать одновременно, как это требует Национальный календарь прививок, стоит прибегнуть к практике «раздельной вакцинации», чтобы не перегружать иммунную систему.

Но, по словам Н.Ткаченко, со-временные ацеллюлярные комбинированные вакцины хорошо переносятся, и нет необходимости разделять вакцинацию. Антигенная нагрузка бесклеточной ААКДС-вакцины в тысячу раз меньше, чем цельноклеточной АКДС. Кроме того, использование комбинированных вакцин снижает инъекционную нагрузку и уменьшает количество посещений медучрежедения.

Статистика свидетельствует о том, что у 16% недоношенных, родившихся весом свыше 1500 г развивается бронхо-лёгочная дисплазия, у 33-70% (в зависимости от срока гестации) имеется перинатальное поражение центральной нервной системы различной степени тяжести, в том числе приводящее к инвалидизации. Это, по мнению некоторых врачей, требует отсрочки проведения профилактических прививок, хотя бы на какой-то период.

-    Откладывать не надо, о чём свидетельствует опыт отделения вакцинопрофилактики детей с от-клонениями в состоянии здоровья Научного центра здоровья детей, - говорит Н.Ткаченко. - Изучив переносимость комбинированных вакцин у этих детей, мы выявили следующее: какой-либо достоверной разницы при вакцинации доношенных и недоношенных детей, детей здоровых и детей с отклонениями в состоянии здоровья, практически нет. Единственное отличие - у недоношенных детей в поствакцинальном периоде чаще наблюдается снижение аппетита.

-    Инфекция может подкараулить ребёнка в любой момент, поэтому мы должны вакцинировать недоношенных также, как и обычных детей, в соответствии с графиком Национального календаря, - подвела итог дискуссии Л.Намазова- Баранова.

А как быть с глубоко недоношенными с экстремально низкой массой тела, которые выписываются из стационара в 3-4 паспортных месяца? Когда начинать вакцинацию?

-    Угрожаемые по инфекциям такие дети даже больше, чем кто бы то ни был, - считает Л.Намазова- Баранова. - Вакцинацию относительно сроков, указанных в Национальном календаре, мы можем отодвигать. Но как только состояние ребёнка стабилизировалось, имеем право прививать. Хорошие результаты показывает вакцинация на втором этапе выхаживания, перед выпиской. К сожалению, такая практика у нас не очень принята. Хотя вакцинация в конце госпитализации, когда ребёнок находится в состоянии ремиссии - самое лучшее время для прививки, он фактически подготовлен к этому. И на третьем этапе, когда проводится реабилитация, вакцинация тоже уместна и целесообразна.

Видя, сколько вопросов вызывает эта тема у докторов, работающих в регионах страны, академик Н.Володин предложил сделать отдельные клинические рекомендации по вакцинации недоношенных, чтобы докторам не искать эту информацию среди всего массива сведений о вакцинации.

Не менее содержательные дебаты развернулись и вокруг других тем, которые были обозначены как «сомнительное» грудное молоко или «проверенная» молочная смесь» и «Где заканчивается терапия и начинается перестраховка?». В лечении детей раннего возраста должен применяться взвешенный подход, желание врача перестраховаться, не должно возобладать над здравым смыслом и быть определяющим в выборе схемы терапии, подчёркивалось на конференции.

Валентина ЕВЛАНОВА, корр. «МГ».