Как накормить недоношенного ребёнка?

Бережный материнский уход помогает решить порой невыполнимую задачу


В Москве состоялась Всероссийская конференция «Особенности парентерального и энтерального питания детей раннего возраста». Неонатологи, реаниматологи, педиатры, а также представители администраций профильных ЛПУ и региональных органов здравоохранения обменивались опытом, обсуждали наболевшие вопросы и вырабатывали пути их решения. Организатором мероприятия выступила Российская ассоциация специалистов перинатальной медицины, основной задачей которой на ближайший период является создание клинических рекомендаций. Утверждённые Министерством здравоохранения РФ, они должны стать инструментом для повседневной лечебной деятельности, врачи по всей стране обязаны будут работать по единым протоколам.


Преодолевая трудности

Надо ли говорить, сколь значим фактор оптимального питания для развития, здоровья ребёнка, особенно первого года жизни?

Если с питанием здоровых малышей, рождённых в положенный срок, всё более или менее ясно, то вскармливание недоношенных новорождённых и больных детей вызывает у практикующих врачей немало вопросов: какую тактику выбрать, когда начинать энте-ральное питание, каким должен быть объём пищи и т.д.

– Когда мы решаем вопрос об энтеральном кормлении недоношенного ребёнка, то ставим перед собой, на первый взгляд, задачу невыполнимую, – отметила заместитель главного врача детской городской клинической больницы № 10 Екатеринбурга кандидат медицинских наук Ольга Ксенофонтова, – потому что ребёнок просто не умеет есть, не умеет усваивать полный объём пищи в силу незрелости функций желудочно-кишечного тракта. Но зато у него, по сравнению с доношенным ребёнком, большая потребность в различных питательных веществах и энергии, многократно превышающая таковую у доношенного.

Однако, несмотря на сложности, как подчеркнула ассистент кафедры госпитальной педиатрии Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И.Пирогова Наталья Слабука, необходимо стремиться вскармливать недоношенных детей грудным молоком, начиная с самых ранних этапов, с отделения реанимации, обогащая его фортификаторами (впрочем, по поводу обогащения существуют разные точки зрения. – В.Е.). Зачастую же медики предпочитают искусственные смеси, состав которых сбалансирован, известен.

– Кормить недоношенных детей, конечно же, предпочтительнее нативным материнским молоком, – сделала акцент О.Ксенофонтова. – Такие дети развиваются лучше по сравнению с теми, кто получает донорское молоко или адаптированные молочные смеси. Правда, не во всех случаях это возможно. Если же выбор пал на смеси, то следует использовать смеси только для недоношенных детей.

Опыт Екатеринбурга по вскармливанию материнским молоком вызвал у участников конференции огромный интерес. Известно, что поскольку недоношенный ребёнок не умеет сосать, то применяется зондовое кормление. Но цель педиатра как можно быстрее перевести ребёнка с зондового кормления на нормальное. Для этого в Екатеринбурге используются специальные технологии, в том числе оральной стимуляции, ненутритивного сосания.

Оральная стимуляция (то есть стимуляция вокруг рта или полости рта) начинается раньше, чем ненутритивное сосание и проводится, например, с помощью ватного шарика, марлевой салфетки, вызывая раздражение определёнными движениями.

Технологию ненутритивного сосания (это – сосание какого-либо предмета, пальца) начинают применять в сроке 29-30 недель (полноценный акт сосания у недоношенного ребёнка формируется к 32 неделям). Для этого палец или соску, окунув в молоко, помещают в рот малыша и надавливают несколько раз на язык, пытаясь добиться от ребёнка, чтобы он начал сосать. В это же время проводится ещё и кормление через зонд (чтобы у ребёнка ассоциировалось то, что он ест, с тем, что у него ещё при этом во рту что-то чувствуется, а не просто еда течёт). Всему этому обучают маму.

– Следует как можно раньше привлекать её к уходу за своим ребёнком, буквально с того момента, как только она встала на ноги. А медперсонал должен быть готов оказать ей помощь по всем вопросам, которые могут возникнуть. Мы считаем материнский базовый уход основой! – отметила О.Ксенофонтова.

Выручит банк донорского молока

– Грудное молоко – это не только пищевой субстрат, который содержит адекватное количество нутриентов, это прежде всего лечебно-профилактический продукт, так как в нём содержится большое количество защитных факторов, нуклеотидов, гормонов роста, антиоксидантный комплекс и др. Поэтому вскармливание больных и недоношенных детей грудным молоком приобретает очень важное значение, – подчеркнула заведующая отделением для недоношенных детей Научного центра здоровья детей, руководитель первого в стране Банка донорского грудного молока, доктор медицинских наук Ирина Беляева.

Однако на пути осуществления грудного вскармливания в отделении реанимации и интенсивной терапии, в отделениях второго этапа выхаживания отмечается немало трудностей. Они обусловлены некими организационными моментами, такими как ограниченное пространство (учреждения часто не имеют кресел для матерей в ОРИТН или комнаты рядом). Кроме того, отсутствуют нормативные документы, которые бы регламентировали правила хранения сцеженного материнского молока в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии, использования донорского грудного молока для вскармливания недоношенных детей.

Отмечая значимость создания банков грудного молока, заместитель директора НИИ дезин-фектологии Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека член-корреспондент РАН Василий Акимкин подчеркнул, что решать этот вопрос надо правильно и осторожно.

На амбулаторном этапе

Вопросы физического и интеллектуального развития недоношенных детей в зависимости от питания, психологического климата в семье и за её пределами, отношения врачей общеамбулаторной сети затронула руководитель центра коррекции развития детей раннего возраста Научно-исследовательского клинического института педиатрии РНИМУ им. Н.И.Пирогова профессор Елена Кешишян.

По её словам, самое частое, с чем встречаются педиатры, когда к ним приходит недоношенный ребёнок, – жалоба мамы: «Когда он был в неонатальном отделении, прекрасно кушал, но стоило попасть домой, с каждым днём количество съеденной пищи уменьшается».

Основная проблема у недоношенных детей – отсутствие аппетита. Поэтому требуется подбор индивидуального режима: от вскармливания по желанию (которое достаточно трудно переносят недоношенные дети, в отличие от доношенных) к чёткому режиму кормления по часам. При этом ночное кормление не исключается, а поддерживается.

Требуется пересмотр

В рамках конференции состоялся обстоятельный разговор за «круглым столом» с участием представителей санэпидслужбы, посвящённый организации грудного вскармливания в стационаре.

– Решение вопроса правильности питания новорождённого и эпидемиологической безопасности лежит в поле создания новых нормативных документов, поиска практических решений, – отметил В.Акимкин.

Без этого, по словам профессора кафедры неонатологии РНИМУ им. Н.И.Пирогова, заместителя главного врача детской городской клинической больницы № 13 им. Н.Ф.Филатова Москвы Ирины Солдатовой, дальше двигаться невозможно.

На сегодняшний день существует три документа, которые регламентируют организацию грудного вскармливания в стационаре. Это – приказ № 440 от 1983 г. об оказании помощи новорождённым детям, где прописаны эпиднормы для ЛПУ, приказ № 345 от 2000 г., который касается оптимизации выхаживания новорождённых недоношенных детей (причём оба документа не пересмотрены и не отменены, а имеют юридическую силу, а ведь с тех пор многое изменилось), и «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность» от 2010 г. , касающийся технических норм в лечебно-профилактических учреждениях. Все три документа пересекаются между собой, в чём-то противоречат друг другу, и зачастую врачи, заведующие отделениями, руководители родильных домов, перинатальных центров, стационаров не совсем понимают, как поступать. Возникла необходимость в пересмотре устаревших приказов.

В действующих СанПиНах обозначено, что помещения для сцеживания грудного молока выделяются только в перинатальных центрах. Неонатологи считают, что, если мы хотим поддерживать грудное вскармливание, то комната или просто место для сцеживания должны быть предоставлены в любом лечебно-профилактическом учреждении, в любом отделении. Это касается и родильного дома, и отделений реанимации, патологии новорождённых и недоношенных детей.

Немало и других вопросов ждут своего решения. Поэтому по итогам «круглого стола» запланировано создание рабочих групп, которые будут готовить проекты клинических рекомендаций и проект поправок к СанПиНам.

Рассматривались на конференции и такие вопросы, как программирование питанием, особенности организации парентерального питания (без чего порой невозможно обойтись), клинические аспекты пищевой аллергии у детей раннего возраста.

Пищевая аллергия

Как отметил директор Института перинатологии и педиатрии Федерального центра сердца, крови и эндокринологии им. В.А.Алмазова, главный специалист неонатолог Минздрава России Дмитрий Иванов, в России наблюдается эпидемия кесарева сечения, а оно не только фактор риска развития пищевой аллергии у ребёнка, но и фактор риска развития, например, сердечнососудистой патологии.

– Уже у новорождённых можно заметить первые симптомы аллергии, сказала президент Европейской педиатрической ассоциации, директор НИИ профилактической педиатрии и восстановительного лечения НЦЗД, член-корреспондент РАН Лейла Намазова-Баранова.

Заведующая кафедрой педиатрии Российской медицинской академии последипломного образования, главный педиатр Центрального федерального округа, профессор Ирина Захарова обратила внимание неонатологов на то, как правильно вести детей раннего возраста с пищевой аллергией.

Проявления аллергии могут начинаться с самого раннего возраста, и часто они маскируются под функциональными нарушения желудочно-кишечного тракта.

К сожалению, на сегодняшний день, по словам Л.Намазовой-Барановой, во многих протоколах и стандартах значится позиция определения общего иммуноглобулина Е. Но по его уровню судить об аллергии нельзя. Если он низкий, это не исключает аллергию. Если высокий – не подтверждает, а говорит, скорее всего, о паразитозах или о чём-то ещё. Альтернативой служит определение специфических IgE.

Для детей наиболее распространённым пищевым аллергеном является белок коровьего молока. Число детей с аллергией к нему увеличивается в геометрической прогрессии. К сожалению, не все педиатры и неонатологи знают о том, что у младенцев IgE-зависимая аллергия встречается существенно реже, чем IgE-независимая. Только у одного из трёх детей аллергия протекает с участием иммуноглобулина класса E, стало быть, проводить иммунологические исследования маленьким детям не имеет смысла.

– Весьма тяжело добиться от врача понимания, что IgE-зависимая реакция, к которой он привык для констатации аллергии, встречается только у одного из трёх малышей, – отметила И.Захарова.

А IgE-независимые аллергические реакции очень трудно диагностировать. Они обычно проявляются нарушением со стороны желудочно-кишечного тракта и довольно-таки сложно лечатся, основным вариантом является диетотерапия.

– Для профилактики аллергии важно ребёнка с первых минут жизни приложить к груди матери, – напомнила Л.Намазова-Баранова. – С каплями молозива запускается нормальный тип иммунного ответа. От того, насколько мы сможем обеспечить доступ к грудному молоку, будет зависеть здоровье ребёнка на всю последующую жизнь.

Валентина ЕВЛАНОВА, корр. «МГ».
Фото автора.