Одесса: образовательные курсы по нейротравме

Инновационные технологии не отменяют клиническое мышление


Всемирная федерация нейрохирургических обществ провела здесь для нейрохирургов Украины цикл лекций по актуальным аспектам повреждений головного и спинного мозга, а также периферических нервов. В качестве лекторов выступали учёные из Европы и Азии; единственным представителем России оказался я.


Город у Чёрного моря


Весенняя Одесса невероятно красива. Синее море, голубое небо и нежно-зелёные с белыми свечками каштаны среди великолепной архитектуры - барокко, рококо и модерна. По Приморскому бульвару и Дерибасовской, наслаждаясь солнечным днём, фланируют и молодые, и старые, парочки и семьи с детьми.


Одесса - многонациональна. Это отражено и в названиях: греческая, еврейская, польская, болгарская улицы, французский и итальянский бульвары, лютеранская площадь, наконец, Молдаванка... Но говорят одесситы на русском с характерными южными добавками и акцентами.


Когда очень давно, в середине ХХ века, я впервые оказался в Одессе, то моим путеводителем по ней были «Одесские рассказы» Исаака Бабеля. Следуя им, я забрёл во двор на Молдаванке, окружённый со всех сторон двухэтажными домами с террасами. Пахло печёными баклажанами. Старая женщина, видимо, помнящая ещё дореволюционные времена, набирала воду из колонки. Я спросил её: «Здесь Беня Крик выдавал замуж свою сестру Двойру?»


- Да, но это было очень давно, ещё до несчастья.


Одесситы называли Октябрьскую революцию несчастьем.

Образная и смелая одесская речь производила впечатление. Помню, как в парикмахерской обсуждали газетный фельетон: «Требуется слесарь-невропатолог» о враче, ставшем водопроводчиком. «И что они к нему цепляются? Что, профессия - это глаз или группа крови, что её нельзя сменить?»


Я полюбил Одессу. И вот спустя столько событий, вновь в городе у Чёрного моря. Он так же прекрасен, как и был, хотя и пережил немало катастроф.


Убийца № 1


Так обоснованно называют нейротравму и, прежде всего, черепно-мозговые повреждения. Причинами их являются падения, нападения и автодорожные происшествия. Дело обрело опасные масштабы во всём мире. По количеству смертельных исходов среди населения в возрасте до 44 лет черепно-мозговые повреждения занимают первое место в мире. Высокая инвали-дизация вследствие нейротравмы ложится разрушительным бременем на семью, общество и государство, на экономику и демографию. Кстати, статистика по эпидемиологии черепно-мозговой травмы в Украине, которую привёл киевский профессор Андрий Гук, почти полностью совпадает с таковой в России. Те же дороги, те же бытовые проблемы. Та же распространённость черепно-мозговой травмы 4 : 1000 населения, или в абсолютных цифрах - 200 тыс. и 700 тыс. человек в год соответственно.


Мировая величина, нейротравматолог профессор Андрэ Маас (Andrew Maas, Бельгия) провёл критический анализ предложенных новаций по лечению повреждений мозга. Инвазивный мониторинг внутричерепного давления несёт полезную информацию, однако мало отразился на улучшении исходов тяжёлой травмы мозга и вместе с тем чреват своими осложнениями. Не оправдала надежд общая гипотермия. Не дало ожидаемого протективного эффекта применение прогестерона. Как показали мультицентровые кооперативные исследования, обширные декомпрессивные трепанации в качестве последней меры борьбы с неуправляемой внутричерепной гипертензией не смогли снизить частоту летальных исходов или тяжелейшей инвалидизации пострадавших.


Где же выход и что же делать? Объединять усилия стран и учёных в изучении повреждений ЦНС, сделать акцент на профилактике нейротравматизма и повышать образовательный уровень нейрохирургов и неврологов.


Академик Евгений Педаченко (Украина) считает чрезвычайно важным быстрое и широкое внедрение инновационных технологий в нейротравматологию. В частности, он поделился опытом локального фибринолиза для минимально инвазивного лечения оболочечных и внутримозговых гематом. Большой интерес вызвала генная терапия черепно-мозговой травмы. Вероятно, за ней будущее, но пока это только экспериментальные разработки.


Профессора Sang Ryong Jeon и Kyoung-Suok Cho (Южная Корея) в своих лекциях представили проблемы регенерации спинного мозга после его повреждений и первые результаты клинических исследований мезенхимальных стволовых клеток для восстановления спинальной проводимости.

Черепно-мозговое измерение АТО


Военные действия в Донбассе официально называют антитеррористической операцией - АТО.


В лекции профессора Миколы Полищука (Украина) был представлен весь спектр этой сложной проблемы применительно к огнестрельным и минно-взрывным ранениям головы - около 4500 пострадавших. Можно полагать, что и с другой стороны цифры раненых в голову сопоставимы.


В Украине разработана этапная 4-уровневая система медицинской помощи нейрораненым. Наиболее сложные хирургические вмешательства, включая реконструктивные, выполняются в специализированных центрах Киева, Харькова и особенно Днепра, как наиболее близко расположенного к театру военных действий.


Любое проникающее ранение черепа является первично инфицированным. И это таит в себе частую угрозу развития церебральных гнойно-воспалительных осложнений - менингита, менингоэнцефалита, вен-трикулита, абсцесса, эмпиемы. Поэтому оправдана мощная антибиотикотерапия сразу при поступлении пострадавших. Если внедрившиеся в мозг крупные костные обломки, как источник инфекции и рубцово-спаечных процессов, подлежат хирургическому удалению, то «погоня» за множественными мелкими костными осколками невозможна, не говоря уже о травматичности доступа к ним. Иное отношение к пулям и металлическим осколкам. Нередко здесь оправдана выжидательная тактика. Для предупреждения гнойного менингита необходимо, как можно раньше, ликвидировать раневую ликворею. Подлежит хирургической санации и назальная ликворея, также являющаяся воротами для инфекции.


Отдельного внимания заслуживают ранения мягких тканей головы. За внешне благополучным состоянием пациента может скрываться опасная травматическая мозговая патология. Поэтому неотложная стандартная первичная хирургическая обработка и шов кажущейся спокойной раны мягких покровов головы могут способствовать маскировке оболочечных гематом и иной травматической патологии. Порой лучше отсрочить действия до уточнения внутричерепной ситуации с помощью методов нейровизуализации.


Частые последствия огнестрельных и минно-взрывных ранений головы требуют применения современных методов реконструктивной и минимально инвазивной нейрохирургии. При дефектах костей черепа, особенно обширных и сложной краниобазальной локализации, используют методы моделирования пластических масс и металлов, прежде всего титана. При распространённых дефектах кожи головы для их пластики наращивают аутодерму с помощью постепенно увеличиваемых в объёме временно имплантируемых баллонов. При развитии посттравматической гидроцефалии используют шунтирующие системы с автоматизированными клапанами.


В целом, результаты восстановительного лечения тяжёлых боевых повреждений черепа и мозга вполне удовлетворительны. А при лёгких и среднетяжёлых ранениях обычным исходом их этапного лечения является возвращение в строй военнослужащих. Об этом свидетельствовали и обширные материалы по военному конфликту в Донбассе, проанализированные профессором Андрием Сирко (Украина).


Клиническое мышление в нейротравматологии


Благодаря методам нейровизуализации сегодня безо всякого вторжения можно видеть почти всё, что происходит в головном мозгу с анатомических, а во многом и функциональных позиций. Этот колоссальный технологический процесс обеспечил прорыв в изучении и диагностике патологии ЦНС. Выявились, однако, и опасные издержки в виде угроз атрофии клинического мышления, утраты навыков неврологического обследования, наконец, разобщения врача с больным. Надёжным антидотом против этих разрушительных процессов является клиническое мышление нейротравматолога, то есть системный подход к решению диагностических и лечебных задач. Любые технологии являются соподчинёнными клинической картине, должны её обогащать видением патологии. А не подменять изображениями. Иллюзия самодостаточности техники и технологий в распознавании травм и заболеваний нервной системы ошибочна и опасна.


Как показал опыт Института нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко, клиническое мышление необходимо и для адекватного построения прогноза черепно-мозговой травмы. Хотя цифра всегда точнее слова, однако следует помнить, что всё же статистика отдельных проявлений нейротравмы есть лишь её количественная характеристика, которая никак не может заменить клиническую картину в целом, понятие синтетическое и качественное. Безукоризненные сами по себе прогнозные расчёты могут привести к абсурду, если основываться только на частоте встречаемости признака без учёта его качества. Прогноз течения и исхода черепно-мозговой травмы особенно важен при массовых поступлениях пострадавших. Он основывается, прежде всего, на оценке состояния сознания, зрачковых реакций и движений. Однако, каким бы точным не был групповой прогноз жизни и её качества, следует помнить, что есть понятие «индивидуальный прогноз», нередко выбивающийся из общего ряда.


Клиническое мышление позволяет врачу оставаться человечным и рассуждающим, а не становиться «винтиком» современной медицинской машины.

Леонид ЛИХТЕРМАН,
профессор, заслуженный деятель науки РФ, лауреат Государственной премии России.

Институт нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко.

Одесса - Москва.

На снимке: президент Национальной академии медицинских наук Украины академик Виталий Цымбалюк (справа) и профессор Леонид Лихтерман