Двум богам служить нельзя. Или можно?

Хирургия пищевода оказалась «между классикой и современностью»

В трудовой биографии одного из российских лидеров в области реконструктивной хирургии пищевода и желудка, доктора медицинских наук, профессора Дмитрия РУЧКИНА есть такой казус: несколько лет назад он получил выговор с формулировкой «За выполнение хирургического вмешательства, несовместимого с возможностями человеческого организма». Так прежнее руководство Института хирургии им. А.В.Вишневского отреагировало на первую гибридную операцию, которую выполнили хирурги. Вмешательство прошло успешно, но эксперимент, который позволил сохранить пациенту жизнь, тогда сочли слишком смелым и преждевременным. Это сегодня двойные и даже тройные гибридные операции, которые выполняют теперь уже не в институте, а в Национальном медицинском исследовательском центре хирургии им. А.В.Вишневского, считаются нормой, а сама идея сложных комбинированных оперативных вмешательств в интересах пациента активно поддерживается новым директором центра, главным хирургом Минздрава России, академиком РАН Амираном Ревишвили.

К Д.Ручкину меня привело желание познакомиться с представителем «уходящей натуры» – апологетом открытой пищеводной хирургии. В эпоху, когда малоинвазивные технологии наступают по всем фронтам и это воспринимается как диалектическая закономерность, приверженность большому оперативному доступу кажется по меньшей мере странной. Но, как выяснилось, основания для консерватизма у моего собеседника есть: в отделение, которое возглавляет профессор, едва ли не половина пациентов приходит после неудачно проведённых эндоскопических операций на пищеводе и желудке.
 

– Дмитрий Валерьевич, начнём с принципиального вопроса: отделения хирургии пищевода должны быть в каждом из 85 субъектов РФ, или это редкая патология, и достаточно было бы, допустим, 10 профильных центров на страну?

– Распространённость хирургической патологии пищевода достаточно высока, однако при принятии решения об открытии отделений хирургии пищевода не следует ориентироваться только на эти данные.

– Неожиданно…

– Поясню. Профильному хирургу, на мой взгляд, следует выполнять в год примерно 100 операций, из них хотя бы половину эзофагопластик и гастрэктомий, и ещё столько же повторных вмешательств на пищеводе и желудке. В таком случае он остаётся в хорошей «спортивной» форме и нарабатывает достаточный опыт. Маршрутизация пациентов с патологией пищевода должна выстраиваться с учётом данного фактора. Если в регионе набирается достаточное число больных, есть необходимость иметь отделение хирургии пищевода. Если нет, то лучше перенаправлять пациентов в профильный федеральный центр.

Что касается наработки опыта хирургом, при желании можно оперировать и в три раза больше. Однако замечу, что главным является не количество, а качество выполненных операций и их результат. Тут первостепенное значение приобретают школа и традиции, индивидуальное исполнительское мастерство оператора. В бытность академика Б.Петровского директором РНЦХ проводилось преемственное обучение пищеводных хирургов, в результате чего в каждом большом городе СССР был специалист, который на хорошем уровне выполнял пластику пищевода. К сожалению, сегодня картина иная, традиционные школы уходят, и многие регионы начинают заниматься пищеводной хирургией фактически с нуля.

– Причём сразу эндоскопически, в ногу со временем.

– Мне всё-таки представляется рациональной идея развития малоинвазивных технологий на одной базе с традиционными отделениями хирургии пищевода и желудка. Конверсия в анатомически и технически сложных ситуациях должна осуществляться своевременно, чтобы минимизировать риски хирургических осложнений и гарантировать безопасность больного.

– Это главная проблема в пищеводной хирургии?

– К сожалению, нет. Согласно расчётной статистике, до 20% населения могут быть носителями небольших скользящих грыж пищеводного отверстия диафрагмы, однако не каждая кардиальная грыжа является показанием к операции.

Скользящие грыжи подлежат хирургической коррекции только тогда, когда они вызывают тяжёлый рефлюкс-эзофагит, который не купируется медикаментозно, или когда у пациента диагностируются пищевод Барретта, язва, пептическая стриктура, короткий пищевод, то есть возникают грубые анатомические изменения, свойственные осложнённой гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. И это лишь 10% от всех носителей грыж пищевода. Ещё 10% пациентов имеют параэзофагеальные грыжи, которые всегда нуждаются в хирургической коррекции. Итого – 20%. А в 80% случаев грыжи пищеводного отверстия диафрагмы не нуждаются в хирургическом лечении! Но беда в том, что сегодня многие не очень опытные и даже опытные хирурги оперируют абсолютно все грыжи по факту их выявления. Налицо превышение показаний к оперативному лечению.

– Почему? Нет клинических рекомендаций, где были бы прописаны показания к операциям?


– Превышение показаний связано с появлением и активной популяризацией новых технологий – видеоэндоскопических. Операция по поводу грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, на первый взгляд, несложная. Как и холецистэктомия, она относится к операциям малого объёма, и потому большая часть операций по поводу грыж диафрагмы сегодня выполняется лапароскопическим доступом.

Появилось молодое поколение эндоскопических хирургов «широкого профиля», которые владеют малоинвазивным методом и применяют его в самых разных областях: в абдоминальной хирургии, гинекологии, урологии, герниологии и т.д. То есть оперируют всех пациентов, кто подходит под технологию. К счастью, в большинстве случаев удачно. А неудачи во многом обусловлены отсутствием профильной специализации в какой-либо из этих областей. Замечу, что хирургия диафрагмальных грыж и грыж брюшной стенки – это «две большие разницы». Вмешательства в области пищеводного отверстия диафрагмы и пищеводно-желудочного перехода технически сложнее и деликатнее.

– Иными словами, показания к операции «притягиваются за уши» к хирургическому методу, в данном случае – к лапароскопическому доступу?

– Именно так. Данное обстоятельство не может не тревожить. Приверженцы открытой хирургии, к числу которых отношусь и я, всегда помнят: любая операция на пищеводе может закончиться его экстирпацией. Поэтому хирург, который берётся оперировать пищевод эндоскопически, должен владеть всем арсеналом хирургических вмешательств от малоинвазивных до открытых, вплоть до удаления пищевода с последующей его пластикой.

– А как на практике?

– На практике всё прозаично. «Двум богам служить нельзя» – рассуждают некоторые коллеги и ограничиваются эндоскопическими навыками. И добавляют, что применять открытую хирургию в XXI веке – это своего рода «варварство».

Хочу данную ситуацию проиллюстрировать конкретным примером. К нам в отделение поступила пациентка, которую в 2015 г. оперировали в больнице одного из регионов по поводу грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Хирург начал оперировать лапа-роскопически, но потребовалась конверсия. Однако не это главное. Ретроспективно, изучая медицинскую документацию, мы пришли к выводу, что изначально диагноз был поставлен неверно: на самом деле там была не грыжа пищевода, а ахалазия кардии. Применительно к ахалазии операция, которую сделали женщине, – стандартная фундопликация – не выполняется. В результате необоснованного хирургического вмешательства пищеводно-желудочный переход оказался окончательно передавлен манжеткой, то есть возникло дополнительное препятствие на пути опорожнения и без того неполноценно сокращающегося пищевода. Это привело к значительному расширению пищевода и физическим страданиям человека, который на протяжении трёх лет после такого «лечения» не мог полноценно питаться.

В итоге эта ситуация потребовала удаления всего пищевода, потому что вопрос о местной реконструкции зоны пищеводно-желудочного перехода уже не стоял. Единственное, что можно было сделать – экстирпацию пищевода с одномоментной пластикой желудочной трубкой, что мы и выполнили.

– Данный случай типичный или, напротив, из ряда вон выходящий?

– К счастью, не каждому больному при повторном вмешательстве приходится удалять пищевод. Но неправильная диагностика, ошибка в тактике хирургического лечения и в выборе операции, брак при выполнении оперативного приёма – вот типичные составляющие хирургических неудач. И, как следствие, возникает необходимость в повторном вмешательстве.

В работе нашего отделения повторные операции, например «переделки» некорректно выполненных кем-либо антирефлюксных операций, явление частое, 2-3 еженедельно. Уже к началу августа мы выполнили годовой план по профилю «грыжа пищеводного отверстия диафрагмы» на 140%, прооперировав почти 60 человек, из которых большинство – повторно.

– Что, по-вашему, нужно сделать, чтобы исправить ситуацию?

– Показания к операциям по поводу грыж пищеводного отверстия диафрагмы нуждаются в пересмотре. Точнее – надо их ограничить в соответствии с теми показаниями, которые давно прописаны в руководствах по открытой хирургии. Методики антирефлюксных операций создавались не вчера, а ещё в 50-60-е годы прошлого столетия, как и показания к ним. Между тем сегодня эндоскопическая хирургия во многом повторяет историю открытой хирургии, наступая на те же грабли. Зачем?

Видимо, пока волна неудач и рецидивов не достигнет критического значения и это не будет всеми признано, кардинальных подвижек не произойдёт. Выступая на конференциях и в научных публикациях, многие хирурги при-
знают свои неудачи, но их частота редко превышает «допустимые» 10%. Я полагаю, что на самом деле неудач значительно больше. К примеру, зарубежная статистика результатов лапароскопической коррекции параэзофагеальных грыж такова: частота рецидива у ведущих мировых хирургов составляет в среднем 30%. Среди них есть и такие, которые оперируют с частотой рецидива 40 и даже 50%.

Традиционного хирурга такая статистика просто пугает, поскольку сразу ставит под сомнение квалификацию и профессиональную компетентность. Несмотря на различные доступы, хирургия продолжает оставаться единой, следовательно и стандарты в оценке её качества тоже должны быть едиными для всех.

– Вы в принципе не допускаете возможности технологического прогресса в хирургии пищевода? Эта область должна оставаться ареалом классических подходов?

– Я не против развития хирургии и не противник современных малоинвазивных технологий. Бессмысленно вставать на пути несущегося на всех парах локомотива прогресса. В то же время не следует впадать в другую крайность – придавать забвению традиционную хирургию. Открытые вмешательства по-прежнему занимают основное место в хирургии пищевода и желудка, образуя её фундамент.

Конечно, меня тревожит тот факт, что за минимизацией хирургического доступа подчас следует упрощение и даже примитивизация оперативного приёма, и не всегда на пользу больному. Меняется не просто технология – меняется суть хирургии. Да, ты сделал небольшой прокол, а не разрезал брюшную стенку, но на этом преимущества эндоскопической хирургии не должны заканчиваться. Дальше твоя задача – с помощью манипулятора сделать всё то же самое и так же качественно, как это делает традиционный хирург в ходе открытой операции. Тем не менее на практике достаточно часто встречаются крайне упрощённые и «авторские» варианты малоинвазивных лапаро- и эндоскопических вмешательств при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы, которые не только малоэффективны, но и сопряжены с риском тяжёлых осложнений, таких как полная дисфагия, рубцовая стриктура, некрозы и пролежни органов, внутренние свищи и т.д.

И что самое печальное – некоторые из порочных и опасных методик имеют статус рационалистических предложений и даже защищены патентами РФ!

Так получается, что за минимизацией хирургического доступа следует нежелательное упрощение оперативного приёма и некачественное воспроизведение проверенных временем классических вмешательств. Шаблонно работать в этой хирургии, как и в любой другой, нельзя. Каждый пациент требует персонального подхода и выбора нужной именно ему операции. Образно говоря, «одёжка» должна шиться по «заказчику».

– Адепты эндоскопической хирургии так активно зазывают под свои знамёна молодых хирургов, что скоро в открытой хирургии оперировать будет просто некому.

– Надеюсь, этого всё-таки не случится. Но необдуманная и массовая утрата классических навыков оперирования скажется губительно на всей торакоабдоминальной хирургии.

В традиционной хирургии на обучение уходит 10-15 лет, в то время как эндоскопические методики осваиваются быстрее, хорошо рекламируются и продвигаются, выглядят привлекательными и современными. Не мудрено, что они популярны у молодых хирургов. На самом деле вопрос «как и чему учить сегодня молодёжь» окончательно не решён, и он призван стать темой широкой внутрипрофессиональной дискуссии.

Мне же кажется, что мода на тотальную эндоскопическую хирургию рано или поздно пройдёт, медицина «переболеет» этой собственной технологизацией. На больших выборках объективно оценят достоинства и недостатки каждого метода, и пошатнувшееся реноме классической хирургии будет восстановлено. Повторюсь, открытая и малоинвазивная хирургия – части одного целого, и, как сиамские близнецы, одна без другой существовать не могут.

Подготовила
Елена БУШ,
обозреватель «МГ».