В поисках волшебной пули

 В  Праге  состоялся 12-й Европейский конгресс по эпилептологии (ЕКЭ)

Обширная пятидневная программа конгресса включала четыре основные сессии: 1) фармакотерапия эпилепсии; 2) эпилепсия у детей; 3)  фундаментальная наука (нейрогенез при эпилепсии) и 4) хирургия эпилепсии.

Исторический контроль

Распространенность эпилепсии в популяции составляет 1,7%, при  этом в 40% эпилептические припадки не поддаются лекарственной терапии (т.е. являются фармакорезистентными). Поэтому не прекращаются попытки поиска новых противоэпилептических препаратов (ПЭПов). Фармакологическим аспектам ПЭПов была посвящена специальная сессия, на которой с докладом «Можем ли мы надеяться на новые и лучшие противоэпилептические лекарства?» выступилпатриарх мировой эпилептологии Меир Бялер (M.Bialer, Израиль).  Как видим, надежды питают не только юношей. По словам Бялера, наблюдается избыток ПЭПов (за последние 20 лет их  зарегистрировано более двадцати), и сейчас фармкомпаниями ведется «война на истощение» (warofattrition).Эти препараты  имеют множественные механизмы действия, и  с трудом поддаются сравнению. В этой связи Бялер  вспомнил известный  еврейский анекдот, когда на вопрос: «Как ваша жена?», Абрам отвечаетуточняющим вопросом: «По сравнению с кем?».

Какими же должны быть новые ПЭПы? Лучше  уже существующих по эффективности, безопасности, широте применения и изменению течения болезни. Они должны быть эффективны в экспериментальных моделях резистентной эпилепсии, а также на животных  моделях других расстройств ЦНС, поскольку препараты для лечения только эпилепсии на сегодняшний день не являются привлекательными с коммерческой точки зрения. Новые ПЭПы также должны обладать полной оральной абсорбцией (F>80%), линейной и маловариабильной фармакокинентикой, минимальным взаимодействием с другими лекарствами, минимальным вовлечением транспортеров в оральную абсорбцию и  проникновение через гемато-энцефалический барьер,  иметь широкий терапевтический диапазон и  отсутствие необходимости титрования дозы. Как отметил Бялер, большинство новыхПЭПов обладают лучшей фармакокинетикой, переносимостью и безопасностью, но  мало помогают рефрактерным больным. По словам сопредседателя сессии Свена Йоханнессена (S. Johannessen, Норвегия), «у нас до сих пор нет волшебной пули».

Одним из событий конгресса стал сателлитный симпозиум, посвященный методике клинических испытаний новых ПЭПов. Она различна в США и Европе. Новый ПЭП должен продемонстрировать эффективностьибезопасность в наиболее сложных случаях, например при припадках, начинающихся с парциальных судорог - ПНПС (partialonsetseizures - POS), несмотря на то, что  больной получает адекватное лечение  с помощью одного или двух ПЭП в эффективных дозах. Если новый ПЭП оказывается эффективным и хорошо переносится  в этой популяции больных при двойных слепых плацебо-контролируемых рандомизированных клинических испытаниях (РКИ), то он разрешается в качестве дополнительного(adjunctive) лечения у взрослых больных с ПНПС.  Однако, чтобыодобритьпрепаратвкачествемонотерапииприПНПС, Агентство по контролю над едой и лекарствами (Food and Drug Administration - FDA) США  и  Европейское лекарственное агентство (EuropeanMedicinesAgency -EMA), требуют разных доказательств.Пословам Жаклин Френч (J. French, США) FDA требует проведение плацебо-контролируемых испытаний для демонстрации преимуществ исследуемого препарата, т.е.  перевода больных с ПНПС,  получающих эффективное лечение одним-двумя ПЭПами, на монотерапию в двух эффективных дозировках нового ПЭПа,  исравнения полученны хрезультатов с историческим контролем (historicalcontrol). При этом первичной конечной точкой (primaryendpoint) является число больных выпадающих из исследования по заранее определенным  критериям. Такой дизайн РКИ Френч считает порочным и требующим пересмотра, поскольку он несет значительные риски для больного («выпавшие» больные могутоказаться умершими вследствие внезапной неожиданной смерти  (sudden unexpected death -SUDEP) при использовании т.н. псевдоплацебо).

По словам Эугена Тринки (E. Trinka, Австрия) таких случаев в группе получавших псевдоплацебо (введение вальпроевой кислоты в «начальной дозе» 15 мг/кг) было существенно больше, чем в  группе получавших  лечение. «Вот почему   Джеки Френч сделала революционное заявление:  "Больше не  будет никаких  плацебо и псевдоплацебо. Надо использовать исторический контроль". Потому что  было проведено 11 РКИ с использованием псевдоплацебо, и  мы знаем, как  ведут себя больные, попавшие в эту группу. Вместо этого  надо  сравнивать группы, получающие  один и тот же ПЭП в разных, но эффективных дозах», - сказал Тринка.

    ЕМА требует для больных с ПНПС рандомизированных, двойных слепых контролируемых испытаний, доказывающих, что новый препарат не хуже имеющихся (non-inferiority). При этом первичной конечной точкой является частота приступов   6 мес. спустя.  Оба подхода имеют свои преимущества и недостатки, которые обсуждались на сессии. Создана рабочая группа (taskforce) для разработки оптимального дизайна РКИ, которые было бы легче проводить, и при этом  они были бы более качественными и безопасными.

      Если  не  карбамазепин

Новым препаратом для  дополнительной терапии у больных с ПНПС является эсликарбазепина ацетат, являющий блокатором натриевых каналов(см. «МГ» № 53 от 20. 7. 2016).  Виценте Виллануэва (V. Villanueva, Испания) представил результаты  EARLY-ESLI - мультцентрового ретроспективного обсервационного исследования  эсликарбазепина ацетата. В него были включены взрослые больные с ПНПС, у которых монотерапия другим  ПЭП  оказывалась по какой-то причиной несостоятельной (из-за неэффективности, непереносимости или  некомплаентности).  В качестве конечных точек  была эффективность  и безопасность  эсликарбамазепина год спустя. При этом отмечалось 50% снижение  припадков и хорошая переносимость препарата (вследствие  нежелательных эффектов прием препарата был прекращен в 3,6% случаев). У 62% больных  за последние полгода припадков не отмечалось.   В настоящее время  идет РКИ III  фазы у больных с  впервые диагностированными ПНПС, в котором сравнивается эффективность и безопасность однократного ежедневного  приема  эсликарбазепина ацетата (в дозе от 800 до 1600 мг/сут) по сравнению с приемом два раза в день  карбамазепина с контролируемым высвобождением (в дозе от 400 до 1200  мг/сут).   По результатам анализа  около 800 больных с ПНПС эсликарбазепина ацетат оказался не хуже (non-inferior) карбамазепина (полгода спустя после начала лечения припадки отсутствовали в 71,1% и 75,6% случаев соответственно, а год спустя –  в 64,7% и 70,3%  случаев). Частота  побочных эффектов (головокружение, головная боль, сонливость и т.д.) в обеих группах оказалась схожей.  В большинстве случаев, прекращение припадков отмечалось через полгода после начала лечения  при назначении самой низкой целевой дозы (targetdose).

Единственным на сегодняшний день противоэпилептическим средством-антагонистом АМРА-рецепторов глутамата (протеина головного мозга, играющего, предположительно, главную роль в возникновении эпилептических приступов) является перампанел.Этот препарат широко применяется у больных старше 12 лет для дополнительного  лечения парциальных приступов (ПНПС) как с вторичной генерализацией, так и без нее, а также для  дополнительного лечения первичных генерализованных клонико-тонических судорог у больных с идиопатической генерализованной эпилепсией (ИГЭ).  За четыре года, прошедших с момента одобрения препарата ЕМА, его принимало 52 тыс. человек. Наконгрессе  прозвучало несколько сообщений по  перампанелу, суммированных на пресс-конференции профессором  Бернхардом Штейнхоффом(В. Steinhoff, Германия). Например, был проведен анализ  применения препарата вне зарегистрированных показаний (off label) - при абсансах и миоклонических судорогах у больных с ИГЭ, и в качестве монотерапии. Также было отмечено значительное снижение частоты вторичных генерализованных судорог у больных,  длительно (3-4 года) получавших перампанел.  Отдельнохотелосьбыостановитьсянаретроспективномисследовании применения перампанела в рутинной клинической практике в качестве монотерапии, в котором  участвовало 60 больных из 21 европейского центра (включая Россию). Монотерапия была как первичной  (когда  другие ПЭПы не назначались), так и  вторичной (конверсия от дополнительной терапииперампанелом к  монотерапии путем отмены других  ПЭПов).  Из-за небольшого числа больных пока рано делать окончательные выводы, однако  предварительные данные  свидетельствуют в пользу монотерапии перампанелом  некоторых больных с эпилепсией.

    Эпилепсия у детей

Вопросы детской эпилептологии  также широко обсуждались  на съезде, например,  проблема умственной отсталости при эпилепсии.  Международная противоэпилептическая лига (ILAE) создала рабочую группу изучению этого вопроса. Умственная отсталость является одним из проявленийсиндрома Леннокса-Гасто. О современных  подходах к диагностике и лечению данного расстройства, а также о пользе регистров для оценки эффективности противосудорожной терапии, корр. «МГ» рассказал профессор Христиан Брандт (С. Brandt, Германия).

«Cиндром Леннокса-Гасто обычно появляется в возрасте от 2 до 7 лет и встречается в 1-2% детских эпилепсий, -  констатировал Брандт. Он характеризуется чаще всего атоническими  приступами (dropattacks), абсансами, а также тоническими  судорогами. В ¾ случаевон  возникает следствие  повреждения мозга  на ранних периодах развития (например, в результате перинатальной гипоксии, кровоизлияний или опухолей), а в ¼  - по неизвестным причинам. Часто отмечается умственная отсталость  (IQ ниже 70 баллов). У таких больных из-за речевых расстройств трудно собрать анамнез. Физические расстройства (спастика)  сочетаются с поведенческими, чаще возникают побочные реакции.  С другой стороны, назначаемые ПЭП  также могут нарушать когнитивные функции.Поэтому предпочтение  должно отдаваться тому противосудорожному препарату, который минимально угнетает когнитивные функции, а если необходимо назначить ПЭП, имеющий такие побочные действия, то за больным надо тщательно наблюдать.  Для  оценки  безопасности длительного назначения ПЭПов создан  Европейский регистр синдрома Леннокса-Гасто, в который вошло  111 больных, причем  в более  чем половине случаев  (64 человека) назначался руфинамид.

    - Как   вы объясните  довольно выраженный плацебо-эффект при  плацебо-контролируемом РКИ руфинамида?
 
Этому существует несколько объяснений. Во-первых, это наблюдается при всех КИ ПЭП. Плацебо-эффект  порой отмечается в 30-40% случаев. В нашем случае он был немного выше 10%, т.е. довольно низким.  Может быть, это следствие ундулирующего течения эпилепсии, особенно ее тяжелых форм. Иногда больные сообщают об урежении припадков, чтобы не расстраивать лечащего врача, особенно в странах с экономическими проблемами. Зачастую  КИ - единственный способ для больного получить новое лекарство.

- Какая была частота припадков?

    Были больные, у которых отмечалось до 200 приступов в месяц. Мы не считали припадки, а  оценивали изменение  их частоты по  шкале, в которой было семь градаций (от " выраженного ухудшения" до "выраженного улучшения").  В этом регистровом исследовании  врач, исходя из своего опыта, решал вопрос  о том, нужно ли поменять ПЭП данному больному. Это мог быть  или руфинамид,  или другой ПЭП. В исследовании участвовало 32 больших европейских эпилептологических центра”.

    Российские приоритеты

    Своими впечатлениями от 12-го Европейского конгресса по эпилептологии  с корр. "МГ" поделилась Ученый секретарь Всероссийского общества неврологов, руководитель рабочей группы по медико-социальным аспектам эпилепсии Международной противоэпилептической лиги, директор Научно-практического психоневрологического центра им. З.П. Соловьева  профессор Алла  Гехт (на снимке).

Конгрессы по эпилепсии проводятся ежегодно: раз в два года под эгидой Европейской комиссии Международной противоэпилептической лиги, и раз в два года – конгресс Всемирной лиги и Всемирного бюро по эпилепсии. - сказала профессор Гехт. Очень хорошо, что почти 20 лет спустя  конгресс вернулся в Центральную Европу. Прага - замечательный город с очень сильной эпилептологией, а любой конгресс такого уровня стимулирует  ее развитие в той стране и том регионе, где он проводится. Российская эпилептология была хорошо представлена, причем не только из Москвы и Санкт-Петербурга, но и  из многих других регионов. Очень позитивно, что наши коллеги представили  десятки стендовых докладов (постеров),  что было много работ молодых ученых.

- Могли бы быть проведены подобные конгрессы в России?

-Всероссийское общество неврологов под руководством академика РАН Евгения Гусева уже много лет   проводит  неврологические  конгрессы и конференции с международным участием, в том числе по эпилептологии. Например, в 2006 г. в С.-Петербурге впервые в отечественной практике прошел сателлитный симпозиум   очередного Европейского конгресса по эпилепсии. В прошлом году под руководством МЗ РФ  мы провели конференцию по болезням мозга, в  которой приняли участие руководители Всемирной федерации неврологов, Европейской академии неврологии, Всемирной организации  инсульта,  Международной противоэпилептической лиги. Что касается проведения европейского неврологического или эпилептологического конгресса, то нужно взвесить  все "за" и "против". По уровню научных достижений, международных  профессиональных контактов наша страна вполне могла быть принять подобный форум. Одна из  проблем состоит в том, что синхронный перевод всех сессий достаточно сложен , а, к сожалению, уровень знания  английского  в нашей стране еще не таков, чтобы совсем отказаться от перевода. Это препятствие довольно быстро преодолевается, и я уверена в том, что через несколько лет мы сможем вернуться к данному вопросу.

- Давайте  вернемся к  программе пражского конгресса. Какие доклады вы бы отметили?

-Программа  замечательная - хороший выбор тем, высокий уровень выступлений, интеграция фундаментальных наук и клинических дисциплин, включение  не только медицинских, но и социальных вопросов, связанных с эпидемиологией, качеством жизни больных, стигматизацией и т.д. Отдельная сессия была посвящена эпилепсии и инсульту.  Здесь очень много неизученного, и, как показала эта сессия, данные наших исследований в этой области являются приоритетными. Многие материалы, представленные на конгрессе,  войдут в специальный выпуск "Журнала неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова".

-Какие проблемы российской эпилептологии вы считаете ключевыми?

-В 2003 г. мы опубликовали  статью, в которой сравнивались проблемы эпилептологии в разных странах. Тогда, конечно же, экономическая ситуация в России была несравненно хуже, чем сейчас, но основные проблемы во многих странах оказались схожими. Например, адекватная диагностика, особенно фармакорезистентных форм, подлежащих хирургическому лечению. В последние  годы в нашей стране   активно развиваются  программы по хирургии эпилепсии. Так, большой опыт по хирургии эпилепсии у детей накоплен в Национальном НПЦ нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко. В области хирургии эпилепсии у взрослых мы работаем вместе с Главным нейрохирургом РФ  академиком РАН Владимиром Крыловым. За три года  прооперировано с хорошими , на уровне ведущих европейских клиник, результатами, более 100 больных с тяжелыми фармакорезистентными формами эпилепсии. К сожалению, время от начала  эпилепсии до хирургического лечения во многих странах, в том числе в нашей, часто превышает 20 лет. Не сразу и больной, и врач понимают, что эпилепсия фармакорезистентна. Именно поэтому большое значение мы уделяем образовательным программам по эпилепсии, в том числе, ее хирургическому лечению.
 
Очень большая проблема  - это проблема стигмы и качества жизни. Сейчас мы закончили исследование, в котором сравниваем отношение к больным эпилепсией во многих странах. Определенный уровень стигматизации больных есть практически везде. Чем выше уровень образования, тем она меньше. Поэтому образовательные программы для населения, безусловно, необходимы. Сейчас мы развиваем их под эгидой Международной противоэпилептической лиги и  Всероссийского общества неврологов.

- Насколько у нас доступны современные эффективные ПЭПы?

-Нашим больным доступны адекватные методы диагностики  и лечения. По сравнению с данными нашего исследования, опубликованными в 2010 г., отмечается существенная положительная динамика по характеру подбора препаратов и эффективности лечения эпилепсии не только в столице, но и во многих российских регионах. И здесь опять следует подчеркнуть значимость образования.

  По линии Всероссийского общества неврологов совместно с Международной  противоэпилептической лигой и Всемирной федерацией неврологии в течение последних 20 лет проводятся образовательные программы с выдачей международных сертификатов. Но нужно просвещать не только неврологов, но и терапевтов, к которым часто обращается больной после первого приступа. Нужно знакомить специалистов с современными методами диагностики,  с критериями отбора больных на хирургическое лечение.  Эти проблемы есть во всех странах. Мы  убеждаемся в этом,  когда проводим большие эпидемиологические исследования совместно с Колумбийским университетом в США.

Важно  подчеркнуть, что ключевым событием в неврологии и эпилептологии  последних лет явилось принятие в 2015 г.  по инициативе Министерства здравоохранения нашей страны и Китая в на 68-й сессииВсемирной ассамблеи здравоохранения (высшего органа ВОЗ)резолюциипо эпилепсии.  Сейчас в разных странах  активно осуществляется  мер  по внедрению этой резолюции.

- Будут ли создаваться эпилептические регистры аналогично инсультным регистрам?

Вопрос о регистрах достаточно сложен. Мы проводим эпидемиологические исследования, которые считаются  при таких  распространенных заболеваниях, как эпилепсия, гораздо более правильными, чем регистры.

- Но ведь инсульт тоже является распространенной патологией?

-Регистры при инсультах прежде всего являются госпитальными, а эпилепсия, в массе своей, лечится амбулаторно.

- А сколько в России эпилептологов?

-У нас нет специальности "эпилептолог", и вряд ли она нужна. Такой специальности нет в большинстве стран мира. Любой невролог должен  знать об эпилепсии. У нас достаточно много тех, кто прицельно занимается больными с эпилепсией - около 1000 человек. Это не только неврологи, но и педиатры, и психиатры, и фармакологи.

- Какие вы видите перспективы?

-Эпилептология должна развиваться параллельно в рамках неврологии и психиатрии. Интеграция  неврологии и психиатрии  осуществляется в  нашем Центре. В целом,  в Москве для больных эпилепсией создана уникальная возможность  получить помощь невролога, психотерапевта, психолога и, конечно, нейрохирурга. Мы обучаем специалистов, и сейчас по  модели Москвы организуется помощь больным  в других регионах России.

    Учиться друг у друга

Следующий, 13-й  ЕКЭ состоится  в 2018 г. в Вене под председательством Э. Тринки.  По просьбе корр. «МГ" профессор  Тринка подвел итоги  прошедшего  в Праге конгресса и поделился своими планами.

-Во-первых, это была очень успешная встреча, прежде всего в научном отношении.  Молодые ученые продемонстрировали  результаты своей работы, - отметил Тринка. Я признателен за честь организовать следующий конгресс в Вене. Мне кажется, должно быть больше образовательных курсов разного уровня -  и для начинающих, и для продвинутых специалистов, которые шли бы в течение всего дня (а не только рано утром и в  конце дня, как это имело место  ранее). Кроме того, эти образовательные курсы должны быть больше ориентированы на практику (hands-on courses), на  освоение основ диагностики и лечения,  где в качестве отправной  точки были бы проблемы конкретного больного. Мы собираемся учить не только неврологов, но и других специалистов, включая медсестер и лаборантов. Например, психиатрам  нужно знать психические нарушения при эпилепсии, нейрохирургам - возможности хирургического лечения, и т.д.

Во-вторых, нужно сосредоточиться на определенных темах. Невозможно за четыре дня  рассмотреть все вопросы эпилептологии. Поэтому оправдано выделение тех областей, где действительно произошло движение вперед, например, генетика или иммунологические аспекты эпилепсии.

В-третьих, в программе  должно быть отведено больше места молодым исследователям. Они представляют отличные работы высокого качества. Постерная сессия на нынешнем конгрессе была слишком короткой, а именно она является наиболее важной  его частью, давая возможность обсудить результаты  своей работы с более опытными коллегами.

Что касается программы будущего конгресса, то у нас имеется международный научный  оргкомитет, который предложил четыре основные темы: 1) клиническая эпилептология, где речь пойдет о приобретенной эпилепсии, 2) детская эпилептология, где будут обсуждаться вопросы эпилептогенеза и антиэпилептогенеза, 3) фармакотерапия, где акцент будет на пациент-ориентированном лечении и 4) фундаментальная наука; здесь я хотел бы сосредоточиться на трансляционных исследованиях.

- Меня удивило, что в программе прошедшего конгресса вопросы посттравматической эпилепсии не затрагивались вообще, в отличие, например, от постинсультной эпилепсии...

-Вы совершенно правы. Вот почему мы решили сосредоточиться на следующем конгрессе на приобретенной эпилепсии, включая посттравматическую, сосудистую, инфекционную и возможно, алкогольную. Последняя очень распространена, но ее патофизиология плохо изучена.

- Насколько ваш конгресс является европейским? Ведь в нем участвовали  представители 94 стран, включая США и Китай.

-Я отвечу по-европейски. Конгресс называется европейским потому, что проводится в Европе, но по составу участников он должен быть лучшим  эпилептологическим форумом в мире.

- Проведение подобных конгрессов невозможно без поддержки фармкомпаний. Но, с другой стороны, это может повлиять на  содержательную сторону. Как   этого избежать?

-Фарминдустрия участвует в наших конгрессах  все меньше и меньше. Я думаю, конгрессы  от  этого только выигрывают. Если фармкомпания хочет спонсировать научный симпозиум, там не должно быть места маркетингу. Содержание симпозиума должна  определять научная организация. Если компания заинтересована в маркетинге, она может проводить встречи и презентации на своих стендах на выставке. Нам надо пересмотреть отношение к сателлитным симпозиумам, подумав о том, как трансформировать их в научно-ориентированные встречи. Успех конференции зависит  как от  взаимоотношений с индустрией, так и  от программы с привлекательными докладчиками. Образовательные курсы также вызывают интерес аудитории.

- Может быть, онлайн-курсы помогут уменьшить расходы?

-Я все же считаю, что лучшее обучение -  обучение лицом к лицу и проблемно-ориентированное обучение. Но дидактика нуждается в улучшении.Другая проблема - как применить полученные знания.

-Например, новые лекарства могут быть недоступны в других странах, потому что не зарегистрированы или слишком дороги.  Есть ли выход?

-Евросоюз заинтересован в улучшении здравоохранения во всей Европе, так чтобы его уровень в странах-членах ЕС не очень отличался. Создаются пан-европейские сети (Paneuropean networks) которые, несомненно, улучшат ситуацию. Некоторые системы здравоохранения лучше других, но, мне  кажется, взаимодействие на этом конгрессе было очень  плотным, и единственный путь двигаться вперед - больше учиться  друг у друга, находить врачам и больным общие интересы в здравоохранении, а затем  предъявлять их политикам. В работе конгресса участвовали пациентские организации, с которыми нам надо находить общий язык, потому что лечение больных - единственная причина, по которой мы собираемся. Мы должны услышать их мысли и чаяния.  Они считают, что надо двигаться от простого к сложному. Социальные аспекты эпилепсии и ее лечения очень значимы, но им часто уделяется недостаточно внимания.

- Для специалистов  из многих стран, включая Россию, барьером для участия в подобных конгрессах являются высокие  оргвзносы. Почти все они могут приехать сюда только благодаря поддержке фарминдустрии.

-Мы снизили оргзносы и пытаемся  снижать их еще за счет увеличения опций. Например, если  вы хотите посетить образовательные курсы, вы платите  только за них. Мы стремимся, чтобы  участие в наших конгрессах было доступным. В Западной Европе фарминдустрия на конгрессы никого не привозит. У нас есть тревел гранты, размер которых зависит от числа заявок и нашего бюджета.

- Как бы вы прокомментировали слова Меира Бялера о том, что  за последние 20 лет появилось слишком много ПЭПов?

-Мне кажется, их не может быть слишком много, поскольку для каждого больного  должны быть индивидуальный выбор. Один больной может быть без припадков (seizure-free) на препарате А, а другой - на препарате Б. Но при назначении Б могут быть побочные эффекты, и  понадобятся другие опции. Чем больше  выбор, чем лучше для больного. А с точки зрения фарминдустрии, это, конечно, плохо, потому что появляется много конкурентов (смеется - Б.Л.).»

Болеслав Лихтерман, д.м.н.
    Прага-Москва