Недооценённая патология

Проблема заболеваний почек в нашей стране носит социальный характер

 

         Когда речь идёт о наиболее коварных в плане летальности заболеваниях, то чаще всего в этом контексте упоминаются болезни сердца и сосудов, злокачественные новообразования, сахарный диабет 2-го типа, а также хроническая обструктивная болезнь лёгких. Этим проблемам посвящён ряд отраслевых мероприятий, где ведущие учёные-клиницисты, эпидемиологи и организаторы здравоохранения нашей страны обсуждают разработанные стратегии по снижению этих показателей общественного здоровья. Однако не только вышеперечисленные патологии порождают тревогу у медицинского сообщества: в спину лидерам дышит хроническая болезнь почек (ХБП) – комплекс нозологий, обобщающий ряд нефрологических патологий, лежащий, кстати говоря, в основе ряда летальных исходов вследствие онкологии, сердечно-сосудистых катастроф и осложнений диабета. Ситуация усугубляется ещё и тем, что в нашей стране нет однозначной и достоверной статистики «почечных» пациентов. Более того, многие из них состоят в реестре другой внутренней патологии.

 

         «Медицинская газета» минувшей весной освещала не одно отраслевое мероприятие, посвящённое Всемирному дню почки. Тем не менее, общего резюме по обозначенной проблематике на страницах ведущего профессионального издания страны составлено не было. Именно в этой связи, выступая своего рода третейским судьёй, о наиболее актуальных проблемах нефрологии на современном этапе в интервью «МГ» рассказал заведующий кафедрой нефрологии и гемодиализа Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М.Сеченова, вице-президент Научного общества нефрологов России, главный нефролог Минздрава России, профессор Евгений ШИЛОВ.

 

         - Евгений Михайлович, Всемирный день почки в нашей стране с каждым годом «отмечается» всё масштабнее. В связи с чем это происходит?

 

- За последние десятилетия почечная недостаточность приобрела масштабы пандемии. Довольно быстро стало ясно, что ХБП «поглощает» огромные ресурсы: не только человеческие, но и материальные. Именно в этой связи в США на исходе прошлого столетия была разработана программа, направленная на профилактику и выявление на максимально ранних этапах почечной патологии, получившая в кратчайшие сроки статус международной стратегии, целиком и полностью обоснованной с научной точки зрения. К сожалению, Россия подключилась к данной программе с опозданием.
 

Коварство почечной патологии заключается в том, что до терминальной её стадии доживают не более 5% пациентов. Более половины больных с ХБП погибают, что называется, «по дороге» – от инсультов и инфарктов, что, вследствие фиксации смерти по основной причине, уходит в «сосудистый» реестр умерших пациентов, тогда как главной проблемой в данной ситуации является отсутствие раннего выявления хронической почечной патологии, на мысль о которой врача наведут два простых показателя: уровень альбумина в моче и креатинина в крови. Так что выявить почечную патологию на ранних этапах своего развития весьма просто: достаточно диспансерного наблюдения за пациентом. «Большие дела» в медицине делаются на уровне первичного звена, однако наши терапевты почти не знают нефрологии, в то время как на Западе львиная доля нагрузки в плане профилактики и раннего выявления ХБП лежит именно на участковых врачах, а не на нефрологах, которые занимаются более «запущенными» пациентами.
 

Однако, с моей точки зрения, главной причиной нашего отставания от экономически развитых стран является не подготовка кадров, а скудное финансирование отрасли. 3,4% от нашего ВВП на здравоохранение – катастрофически мало. При таком финансировании очень трудно достичь каких-либо успехов на поприще оказание медицинской помощи населению. И нефрология здесь – не исключение.
 

         - В одном из интервью вы заявили, что в нашей стране проблема хронической болезни почек недооценена. Вследствие чего это происходит?

 

         - К сожалению, у нас нет официальной статистики распространённости нефрологических заболеваний. Общенациональное исследование на этот счёт в нашей стране провести нереально: российское здравоохранение децентрализовано. Это наша беда. Именно поэтому нам не удаётся реально воплощать решения федерального Минздрава в том или ином регионе, где очень многое решает местная власть. Особенно – в плане финансирования отрасли.
 

Тем не менее, в ряде регионов мы, совместно с профилактологами, реализуем пилотные проекты по выявлению почечной патологии, и статистика получается более-менее достоверная, однако, подчеркну,  до объективных показателей в целом по стране нам ещё далеко. Тем не менее замечу, что нынешняя политика Минздрава направлена на реальное улучшение качества медпомощи. Разработаны чёткие критерии, с помощью которых надзорные органы и страховые компании могут оценивать эффективность оказания медпомощи куда более объективно, нежели было прежде – на основании клинических данных, а не ведения документации.
 

- Последние несколько лет в нашей стране всё больше появляется диализных центров. Насколько это позитивно?

 

- Перевод пациента на гемодиализ говорит о терминальной стадии почечной недостаточности, статистики по которой в нашей стране тоже нет. Прискорбно, но наша страна, несмотря на рост «диализной сети», по уровню оснащённости такими центрами занимает одно из последних мест в мире. Это национальный позор. К счастью, в Минздраве об этом знают и предпринимают всяческие попытки к улучшению ситуации – главным образом, за счёт государственно-частного партнёрства (ГЧП) «на местах». При той мизерной части отечественного ВВП, отведённого на здравоохранение, возведение центров гемодиализа исключительно за счёт государства было бы непозволительной роскошью.
 

Необходимо понимать, что к профилактике почечных заболеваний диализные центры не имеют ни малейшего отношения. Их назначение – продлевать жизнь больных с терминальной стадией почечной недостаточности, что, учитывая нашу действительность, – тоже позитивно, хотя, конечно же, мы не в состоянии обеспечить диализом всех, кто в нём нуждается. Так, в России обеспеченность населения «диализными» местами составляет 200 на миллион населения. Для сравнения, в странах Западной Европы аналогичный показатель составляет около 1000, США – 1500, Японии – 2400.
 

Что касается почечной трансплантации, то здесь тоже существует ряд проблем. Главной из них является несовершенство российского законодательства относительно донорства органов.
 

- Можно ли говорить о приблизительном количестве больных ХБП в нашей стране, принимая во внимание отсутствие официальной статистики?

 

- По меньшей мере, это 10% от общего населения страны, что говорит о не только клиническом, но и социальном характере патологии. Пару лет назад, по косвенным показателям, мы посчитали общее «давление» ХБП на бюджет – затраты на диализ, лечение осложнений заболеваний почек, реабилитацию таких больных и т.д. В результате была получена цифра 25% бюджета отечественного здравоохранения. Если мы на самом деле хотим снизить смертность российского населения, то необходимо инвестировать в профилактику и раннюю диагностику ХБП. На Западе есть масса подтверждений того, что эффективная профилактика нефрологических патологий в разы предотвращает развитие инфарктов и инсультов у населения.
 

- Согласно официальной статистике, в нашей стране насчитывается 1,8 тыс. нефрологов. Достаточно ли такого количества специалистов для оказания эффективной помощи больным с ХБП?
 

- Разумеется, нет. Нефрологов мало во всём мире, а в России их катастрофически не хватает. Не знаю, откуда организаторы здравоохранения взяли такую цифру, но, по их «подсчётам», в нашей стране необходимо иметь одного нефролога на 50 тыс. населения. На практике такое воплотить практически нереально. Разве что в Москве. К примеру, в Хабаровском крае начитывается один нефролог более чем на 200 тыс. населения этого субъекта РФ. Для примера, в США на 50 тыс. населения насчитывается 2,5 специалиста-нефролога.
 

Проблема дефицита отечественных специалистов в области почечной патологии заключается ещё и в том, что на обучение в ординатуре по нефрологии Минздравом выделяется очень мало бюджетных мест – 30 на всю страну ежегодно. Кроме того, обеспеченность нефрологами амбулаторного звена в целом по стране составляет 10%. К счастью, некоторые регионы, используя программу целевой подготовки кадров, посылают выпускников медвузов для прохождения ординатуры по нефрологии в нашей клинике.
 

- Какую роль играет общетерапевтическая подготовка в деятельности нефролога?
 

- Вне всякого сомнения - ведущую. В этом плане мне импонирует западная концепция подготовки кадров: 5 лет последипломного образования. 2 года – общетерапевтические вопросы и 3 года – погружение в ту или иную специализацию. Несовершенство нашей системы мы видим на примере молодых специалистов: большинство выпускников интернатуры по терапии последних лет, приходя к нам в ординатуру, были просто-напросто не подготовлены в общеклинических вопросах, без которых погружение в специализацию – бессмысленно.

Сейчас, как известно, обучение в интернатуре упразднилось, и я очень сомневаюсь, что шести лет дипломного образования хватит для того чтобы самостоятельно работать в первичном звене. Необходимо отметить, что именно эффективно функционирующее первичное звено является залогом отраслевых успехов. Тем не менее, я должен сказать, что у нас есть очень способная молодёжь. По моим наблюдениям за годы деканства на факультете усовершенствования врачей, таких ребят около 10%. Хочется верить, что они в ближайшем будущем смогут изменить нынешнее положение дел в лучшую сторону.

Наряду с ординатурой у нас существуют курсы профессиональной переподготовки кадров (ПП), продолжающиеся в течение 4х месяцев. На ПП по нефрологии имеют право все без исключения специалисты терапевтического профиля – сами терапевты, педиатры, кардиологи, эндокринологи, ревматологи, пульмонологи и т.д. Отрадно, что и здесь работают целевые программы.

- Востребована ли нефрология среди выпускников медвузов?

 

- К сожалению, нет. Причиной тому – банальное незнание этого раздела внутренней медицины. Дело в том, что нефрология на вузовском этапе образования преподаётся более чем формально и поверхностно в рамках кафедр пропедевтики внутренних болезней, факультетской и госпитальной терапии. 3 лекции, 2 семинара – и всё. При таком подходе к образованию сформировать интерес у молодого человека к нашей специальности, мягко говоря, весьма трудно. Кроме того, нефрология не относится к разряду «денежных» клинических специализаций. И сами больные – очень тяжёлые. Трудоёмкость – огромная, близкая к отделению интенсивной терапии. Наряду с этим у «почечных» пациентов высокая коморбидность. Очевидно, что «нефрологическая реальность» привлекает далеко не всех молодых специалистов.
 

- Как бы вы оценили уровень подготовки российских нефрологов с позиции главного специалиста Минздрава?

 

- Что касается «академической верхушки» – научно-педагогических кадров, то они ничем не уступают западным коллегам. То же самое можно сказать и о главных специалистах субъектов нашей страны. А вот с рядовыми нефрологами дела обстоят куда хуже – их профессиональная подготовка оставляет желать лучшего.
 

В этой связи я возлагаю большие надежды на новый формат прохождения подтверждения своей профпригодности – балльно-кредитную систему в рамках проекта по непрерывному медицинскому образованию. Если раньше этот процесс носил сугубо формальный характер, то теперь мы, в рамках образовательных мероприятий под эгидой Научного общества нефрологов России, по окончанию того ил иного форума проводим тестирование среди слушателей и только в случае успешного его прохождения выдаём сертификат с необходимым количеством зачётных единиц.
 

- Во многих клинических специальностях наблюдается следующая картина: главный специалист Минздрава и глава профессиональной ассоциации – разные люди. Не мешает ли эта «двуглавость» развитию той или иной специальности?

 

- Конечно, очень многое упирается в человеческий фактор. На примере нефрологии могу с уверенностью сказать, что никаких проблем в этой связи у нас не возникает. Мы с президентом общества нефрологов – единомышленники. Что касается других специальностей, то в этой связи возникает немало конфликтов, однако необходимо понимать, что профессиональное сообщество – общественная организация, и Минздрав не имеет юридического права назначать своего главного специалиста главой такого сообщества.
 

С моей точки зрения, главный специалист Минздрава одновременно должен быть и главой профессиональной ассоциации или, во всяком случае, отвечать за всё, что происходит в ней. На то он и главный специалист, чтобы уметь договариваться, находить общий язык с коллегами, идти на компромиссы, ставя задачи развития своего клинического направления превыше личных амбиций.

 

Беседу вёл

Дмитрий ВОЛОДАРСКИЙ,

обозреватель «МГ»