Уничтожать рак в зародыше!

Размышления на тему распространённости, ранней диагностики и лечения злокачественных новообразований

Всякий раз, когда человек погибает от онкологического заболевания, врачи заявляют: «Если бы новообразование было выявлено не на такой поздней стадии, шансы на выживание были бы высоки…» Но рак коварен: зачастую лишь его величество случай помогает своевременно обнаруживать зловещий недуг. Об этом корреспонденту «МГ» рассказал один из пионеров бронхо-лёгочной эндохирургии в стране, профессор Московского научно-исследовательского онкологического института им. П.А.Герцена Виктор СОКОЛОВ.

– Виктор Викторович, за рубежом эндоскопией владеют и терапевты. Например, пульмонологи делают бронхоскопию, гастроэнтерологи – гастроскопию, а проктологи – колоноскопию. Как на это смотрят эксперты нашей страны?

– Этот вопрос неоднократно обсуждался нашими ведущими специалистами. Прийти к консенсусу помог японский опыт. Именно в Японии первыми поняли: для того, чтобы овладеть всеми тонкостями эндоскопии, нужно готовить отдельных специалистов. Сейчас очень бурно развивается внутрипросветная эндоскопическая хирургия, где используется гибкая аппаратура, в то время как ригидная эндоскопическая техника уже практически «вросла» в стандартную хирургию в виде тора-коскопических и лапароскопических операций.
За 30 лет нами накоплен самый большой опыт в стране по эндоскопическому лечению больных ранним центральным раком лёгкого. Такое лечение эффективно только на самых ранних стадиях, когда ещё нет метастазов. Надо сказать, что эндоскопическое удаление первичной опухоли без воздействия на зону метастазирования является в некоторой степени нарушением правил онкологии. Ведь процесс метастазирования в онкологии является самым опасным моментом. Удаление первичной опухоли при имеющихся метастазах не избавляет человека от болезни. Нужно поймать рак на самой ранней стадии развития, когда почти гарантировано отсутствие метастазирования опухоли.

– Но как пациент может почувствовать рак на самой ранней стадии? Что является предвестником рака для человека?

– Десятки лет я занимаюсь пропагандисткой работой среди врачей: делаю доклады, пишу статьи, читаю лекции. Мы должны научиться диагностировать рак тогда, когда он протекает ещё бессимптомно. Появление клинических симптомов – это уже не предмет для раннего эндоскопического удаления. Это – повод для «большой хирургии». К сожалению, во всём мире, как правило, ранние стадии рака являются случайными находками. Но есть группы риска – люди, у которых отмечается высокая частота предраковых изменений слизистой оболочки, длительно протекающих бессимптомно. Мы много работали с онкологами и пульмонологами, определяя эти группы, однако программа и протокол скрининга по центральному раку лёгкого в Минздраве не утверждены и никак не финансируются. Поэтому пока даже стартовые исследования в нашей стране не проводились.

– С чего начиналась эндоскопическая диагностика рака лёгкого?

– Флуоресцентное эндоскопическое исследование берёт истоки в 70-е годы прошлого века в США и Японии. В то время использовались фотосенсибилизаторы – опухолетропные препараты, которые при введении в организм накапливались в самой опухоли и светились при освещении светом определённой длины волны. В белом свете не видно ничего, однако при переключении аппарата на синий или зелёный свет патологический очаг предстаёт нашему взору слизистой в виде красного пятна. Это и есть скрытый очаг предрака или раннего рака. Уже первые работы показали, что может быть диагностирована опухоль размером в несколько миллиметров. В то время это казалось невероятным открытием. Мы полагали, что, переключив лазер с диагностического синего цвета на красный, вызывающий фототоксическую реакцию и разрушающий опухолевые клетки, можно сразу вылечить человека – одним движением. К сожалению, этот вывод был далёк от реальности.

В настоящее время на смену флуоресцентной или фотодинамической диагностики с введением препарата пришёл метод аутофлуоресцентной диагностики без введения каких-либо фотосенсибилизаторов. Этот метод основан исключительно на оптических свойствах ткани и количестве эндогенных флю-орохромов. Вся мировая медицина перешла на этот метод. Он, помимо прочих достоинств, выгоден и с экономической точки зрения. При обычном эндоскопическом исследовании при переключении с белого света на режим аутофлуоресценции на месте скрытого очага рака видно тёмное или пурпурное пятно. Однако и при аутофлуоресцентном исследовании много ложноположительных результатов.

Затем присоединилась узкоспектральная эндоскопия. При этом происходит освещение полосами синего и зелёного света. Обе спектральные полосы – это линии поглощения гемоглобина, поэтому мелкие капилляры и сосуды становятся видны, а их деформация и увеличение часто являются первыми признаками формирующегося новообразования. Доказано, что очаговая перестройка кровеносных сосудов начинается уже тогда, когда самой опухоли ещё нет, а есть только лишь комплекс единичных опухолевых клеток. Готовится площадка для роста опухоли, стимулируется неоан-гиогенез. Логично, что новые методики поиска скрытых форм рака зиждятся на обнаружении патологически изменённого, усиленного сосудистого рисунка. Этому методу уже 10 лет.

Впоследствии к узкоспектральному методу присоединился метод увеличения. С его помощью мы можем видеть изменения не только в структуре сосудов, но и в слизистой оболочке. Накопление клинического опыта позволило на основе данных увеличительной эндоскопии создать специальные классификации по изменению слизистых толстой кишки и желудка.

Ещё одно направление в совершенствовании эндоскопической диагностики скрытых ранних форм рака – создание мультимодальной аппаратуры, позволяющей последовательно не меняя положения эндоскопа провести исследование в 5-6 режимах, включая исследование в белом свете, аутофлуоресцен-цию, узкий спектр, увеличения и др.

Ещё один метод – определение индекса гемоглобина. По концентрации гемоглобина косвенно определяется плотность кровеносных сосудов. Гд е она больше – там диагностическое поле окрашивается в красный цвет. Как правило, центр опухоли светлый, а периферия яркая. Именно там идут активные процессы неоангиогенеза. Фактически это метод не только диагностики, но и изучения роста опухоли.

За последние 10-12 лет при использовании методик мультимодального эндоскопического исследования общее количество выявленных ранних раков в нашей практике значительно выросло.

– Можно ли связать этот рост с прогрессом в диагностике?

– Полагаю, что можно. Мне кажется, что эти раки были и раньше, просто мы их не видели.

– В каких органах наиболее часто встречаются ранние раки и предраки при диагностике?

– В настоящее время лидирующее место занимает выявление рака желудка. Хотя центральный рак лёгкого и рак толстой кишки также сохраняют своё лидерство.

– Какие люди находятся в группе риска по онкологическим заболеваниям?

– Помимо лиц с хронической обструктивной болезнью лёгких и злостных курильщиков в группу риска входят и онкологические больные с уже диагностированной опухолью того или иного органа. Например, человек болел раком гортани или лёгкого. Ему были проведены радикальная операция и химиолучевая терапия. Такому пациенту в обязательном порядке перед выпиской и при дальнейшем динамическом наблюдении рекомендуется проведение диагностической трахеобронхоскопии. У онкологических больных мы часто выявляем вторые раки на ранней стадии. Это – не метастазы! Это – новые синхронные или метахронные раки. Количество новых метахронных очагов рака у, казалось бы, излеченных больных со временем может увеличиваться. Так, в течение 15 лет после радикального удаления центрального рака лёгкого у 32% больных выявляются скрытые опухоли в другой доле этого лёгкого либо в другом лёгком. Бывали случаи, когда мы в течение 5-6 лет диагностировали и излечивали до 10-11 ранних раков у одного пациента! Создаётся впечатление, что орган становится опухолевым полем. У такой категории больных нужно проводить молекулярно-генетические исследования на предмет наследственной предрасположенности. При своевременном выявлении и лечении множественных очагов рака слизистой оболочки полых органов больные наблюдаются десятилетиями. Здесь нужно сказать, что курение – почти стопроцентный фактор риска центрального рака лёгкого.

– На каком уровне находится российская эндоскопия в онкологии?

– В крупных городах нашей страны уровень онкологической эндоскопии не уступает западному или японскому. В маленьких городах и на периферии, к сожалению, мы пока ещё сильно отстаём. В Европе, Японии и США нет особой разницы между крупными и мелкими городами в плане развитости отрасли. Наши сотрудники регулярно проходят стажировки в Европе, а затем едут по городам России с целью передачи накопленного опыта своим коллегам. В нашем отделении более 15 лет регулярно обучаются онкологи и эндоскописты со всей страны.

– Какие методики были разработаны в вашем отделении?

– Различные методики стен-тирования трахеи, бронхов, пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки, общего желчного протока и толстой кишки с использованием всех самых современных моделей эндопротезов. Наиболее сложным является стентирование бифуркации трахеи при её критическом стенозе с выраженной дыхательной недостаточностью. У большинства больных стенти-рование является паллиативным лечением, которое направлено на улучшение качества жизни и продление жизни у инкурабельных больных.

– Великий морфолог Ипполит Васильевич Давыдовский как-то сказал, что «каждый человек умрёт от рака, но не каждый до него доживёт». Согласны ли вы с ним?

– Пожалуй, да. Ведь каждый четвёртый болеет раком. Мне кажется, немногие минуют этот суровый недуг.

– Будет ли рак побеждён?

– Я думаю, что нынешняя экологическая обстановка в мире в целом и в нашей стране в частности способствует росту злокачественных новообразований. Как правило, максимальный рост онкологических заболеваний происходит 20 лет спустя пика экологических проблем. А этот пик пока не достигнут.

Беседу вёл
Дмитрий ВОЛОДАРСКИЙ,
корр. «МГ».