Печальная классика жанра

Или летальный исход вследствие гиподиагностики

 

Формальное отношение докторов к пациентам – притча во языцех. Причин этому – множество: низкий престиж профессии врача, бесконечные проверки медицинских учреждений страховыми компаниями, оценивающими качество работы медперсонала исключительно по документации. Тем не менее факт остаётся фактом: поверхностное выполнение своих прямых обязанностей медицинского персонала влечёт за собой весьма тяжкие последствия вплоть до летального исхода.

 

По традиции, подавая пример всей стране и не стесняясь выставлять напоказ болевые точки системы, московское здравоохранение в очередной раз инициировало проведение городской клинико-анатомической конференции, собравшей главных врачей столичных ЛПУ, их заместителей по медицинской части, а также главных специалистов Департамента здравоохранения Москвы и прошедшей под председательством заместителя градоначальника по социальным вопросам, профессора, заслуженного врача РФ, эксперта в области внутренней медицины Леонида ПЕЧАТНИКОВА.

 

Вместо предисловия

 

- Уважаемые коллеги! Наша сегодняшняя встреча посвящена разбору и обсуждению очень короткой истории болезни довольно молодой женщины. К сожалению, нам с вами не удалось её спасти. Тем не менее подобные прецеденты должны служить нам хорошим учебным пособием, дабы впредь не повторять допущенных ошибок. Конечно, все мы живые люди, и человеку, как известно, свойственно ошибаться. Однако замечу вам, наша профессия требует максимальной концентрации, профессионализма и в то же время самого искреннего участия и сострадания ко всем без исключения людям. Именно эти качества и определяют истинного врача, - открыл конференцию Л.Печатников.
 

Как известно, прогностически трудные и клинически неясные пациенты – наиболее сложный и в то же время интересный аспект в работе практического врача. Ведь в такой ситуации не обойтись шаблонными принципами повседневной работы – приходится включать клиническое мышление, проводить дифференциальный диагноз, вовлекать в лечебный и диагностический процессы коллег по другим специальностям.
 

Однако чтобы обладать перечисленными качествами, необходимо быть хорошо подготовленными со студенческой скамьи, а также непрерывно повышать свои знания за чтением литературы, регулярно оттачивая практические навыки в ходе ежедневной работы. Надо заметить, что именно с клиническим подходом к делу у большинства отечественных докторов дела обстоят не лучшим образом. Это регулярно отмечают ведущие специалисты по всевозможным направлениям клинической медицины.
 

История болезни

 

…Итак, столичная жительница 50 лет в начале марта обратилась к терапевту по месту жительства с жалобами на повышение температуры тела до 38^оС, слабость, боли в горле при глотании, а также «ломоту» в теле. На момент обращения к участковому врачу недомогание отмечалось в течение 3 дней. Перечисленные симптомы пациентка связывала с переохлаждением. Из перенесённых заболеваний – оперативное лечение по поводу миомы матки в 2012 г., а также отит годом ранее. Хронических заболеваний не отмечалось.
 

При осмотре, согласно данным амбулаторной карты, общее состояние пациентки расценивалось как удовлетворительное, кожные покровы чистые, без изменений, обычной окраски, слизистая зева гиперемирована, носовое дыхание затруднено, периферические лимфоузлы не увеличены. В лёгких – везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс – 90 ударов в минуту. Артериальное давление – 120/80. Пальпация живота – безболезненная. Печень и селезёнка не увеличены. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
 

Одним словом – банальная простуда, выражаясь обывательским языком. Нетрудно догадаться, что пациентке был выставлен диагноз ОРВИ и назначены общие анализы крови и мочи, флюорография органов грудной клетки, ЭКГ, противовирусная терапия, а также повторная явка на приём к участковому доктору через 4 дня.
 

Несмотря на проводимую терапию, при посещении врача по месту жительства 4 днями спустя пациентка предъявляла те же самые жалобы. Наряду с этим она сообщила, что на следующий день после первичного визита к терапевту она самостоятельно обращалась за помощью в частную клинику к оториноларингологу в связи с заложенностью носа, где (с её слов) ей был поставлен диагноз острого ринита.
 

И вновь при осмотре участковый терапевт не нашёл никаких симптомов, говорящих о каком-либо серьёзном заболевании. Поэтому рекомендации врача остались без изменений за исключением того, что в схему лечения был добавлен антибиотик: врач то ли заподозрил бактериальную инфекцию, то ли перестраховался – неизвестно. Через 4 дня женщине было назначен повторный амбулаторный терапевтический приём.
 

Два дня спустя женщина почувствовала ухудшение самочувствия – развилась сильная головная боль, температура тела поднялась до 39^оС, в связи с чем вызвала «скорую». Прибывшая в течение 12 минут бригада «03», как и врач по месту жительства, не отметила никаких симптомов тяжёлого заболевания – кожные покровы, со слов докторов «скорой», были без патологических изменений, тоны сердца ясные, живот безболезненный. Благодаря внутримышечному введению жаропонижающих средств температура тела пациентки снизилась до 36,8оС, после чего «03» уехала, оставив активный вызов участкового терапевта на дом к больной днём позже.
 

Посетивший женщину на следующий день участковый врач также не отметил никаких грубых нарушений здоровья и порекомендовал продолжать назначенную терапию и явиться к нему на приём завтра. Однако на следующий день женщина на приём не явилась, а также не отвечала на телефонные звонки. И только ещё день спустя со слов дочери пациентки стало известно, что вчера женщина внезапно почувствовала себя плохо и потеряла сознание, а прибывшая по вызову бригада «03» констатировала биологическую смерть женщины и направила труп на судебно-медицинскую экспертизу.
 

Посмертный диагноз

 

В медицинском сообществе бытует такая шутка: терапевт всё знает, но ничего не может, хирург – напротив: всё может, но ничего не знает, психиатр ничего не может и ничего не знает, а патологоанатом всё знает и всё может, только уже поздно. Цинично, зато истинная правда.
 

Итак, на основании судебно-медицинского исследования, был выставлен следующий диагноз: острый лейкоз неуточнённого клеточного типа с выраженной гиперплазией и субтотальной бластной метаплазией кроветворной ткани селезёнки. Полиорганная недостаточность.
 

Насильственный характер смерти был исключён. И что особенного характерно, печень умершей была увеличена в 2,5 раза, а на предплечьях и бёдрах были кровоподтёки давностью 6-8 дней. Почему участковый терапевт и врач «скорой» этого не заметили – вопрос, ответ на который очевиден: больную просто не смотрели надлежащим образом.
 

Оценки экспертов

 

- Уровень подготовки данного участкового терапевта, мягко говоря, оставляет желать лучшего. То же самое касается и врача «скорой». Как можно было «пропустить» ярко выраженную гепатоспленомегалию, мне не понятно. Вернее, понятно: запись о пальпации живота пациентки есть, но фактически этого никто не делал. Равно как и кожные покровы не смотрели – не заметить кровоподтёки на коже, а также желтушный синдром может только слепой, - жёстко отметил Л.Печатников. - Женщина болела всего неделю. Такие морфологические изменения не формируются за столь короткий временной промежуток. Конечно, диагноз острого лейкоза без анализа крови не поставишь, но сам факт того, что врач не заметил таких выраженных изменений со стороны организма, более чем возмутительный, - подчеркнул он.
 

- На мой взгляд, больную нужно было госпитализировать при повторном визите к участковому врачу. Лихорадочный синдром, не исчезающий за 4 дня при противовирусной терапии – явление показательное. В приёмном отделении стационара ей бы сделали общий анализ крови, по которому поставить правильный диагноз и назначить верное лечение – дело нетрудное для компетентного специалиста. Ну и конечно же, не могу не отметить участкового врача. Отметить, к сожалению, в плохом смысле. Такое увеличение печени «пропускать» нельзя, - выразил свою точку зрения заместитель главного врача по медицинской части городской клинической больницы им. С.П.Боткина Владимир Алексеев.
 

- Постановке диагноза при жизни больной существенно помешало отсутствие анализа крови. Конечно, более тщательный осмотр терапевта повлёк бы за собой срочное назначение этого простого исследования. Тем не менее клинически можно лишь заподозрить острый лейкоз. Точный диагноз этого заболевания может быть подтверждён исключительно морфологически, - сказал главный гематолог Департамента здравоохранения Москвы Вадим Птушкин.
 

- К сожалению, наши коллеги-клиницисты не так внимательны. Об этом свидетельствует тот факт, что кровоподтёки на теле умершей были замечены лишь при проведении судебно-медицинской экспертизы. Мы полностью исключили насильственную смерть женщины. Хочу подчеркнуть, что масса печени пациентки составила почти 4 кг. Совершенно непонятно, почему в амбулаторной карте размеры печени были отмечены, как в пределах нормы. В амбулаторной карте нет даже отметки о том, что кожные покровы и слизистые больной были желтушной окраски. Поймите, коллеги, такие изменения не происходят за день или неделю. Этот процесс измеряется месяцами, - заявил главный судебно-медицинский эксперт департамента Евгений Кильдюшов.
 

Отвечая на вопрос обозревателя «МГ», а что именно послужило непосредственной причиной смерти, Е.Кильдюшов пояснил:
 

- Как вы знаете, непосредственно от острого лейкоза не умирают. Принимая во внимание морфологические изменения организма: дилатацию и гипертрофию камер сердца, а также множественный геморрагический процесс, можно предположить, что смерть пациентки наступила, скорее всего, за счёт острого нарушения ритма.
 

Резюмируя происшествие

 

- Коллеги, я прекрасно понимаю ваши эмоции: вас критикуют за недостаточно тщательный осмотр пациентки, в то время как вы думаете больше о том, как «разгрузить» себя от бумажной волокиты. Да, на пациента в среднем вам выделено 10-15 минут, - констатировал Л.Печатников. - Я это прекрасно осознал, однако давайте будем откровенны: большинство из вас и ваших сотрудников уделяли достаточно времени осмотру больных и раньше. Не так часто участковый терапевт может увидеть «желтуху» и «синяки» при подозрении на ОРВИ. Ну а не уметь пропальпировать печень – позор! Тот, кто не знает азов пропедевтики не имеет права называться врачом. Что же до скорой помощи – то же самое: я привык вас хвалить, но сейчас не могу сделать этого при всём желании. Вы недооценили тяжесть состояние пациентки.
 

- Что касается непосредственной причины смерти, то я соглашусь с моим коллегой Е.Кильдюшовым: от острого лейкоза напрямую не умирают, - продолжил он дальше. - Выраженные инфекционные осложнения не успели развиться. Судебно-медицинская экспертиза продемонстрировала нам с вами сердце пожилого человека у, в общем-то, молодой женщины. По всей видимости, смерть пациентки наступила от внезапной остановки сердца вследствие прорастания инфильтратов в проводящую его систему. Этим и объясняется внезапность смерти: произошла асистолия на фоне бластной трансформации в проводящей системе сердца. Такова моя точка зрения.
 

- Мы прекрасно понимаем, что амбулаторному звену живётся, мягко говоря, несладко. И делаем всё, что от нас зависит, дабы создать максимально комфортные условия вашей работы. Но вас, дорогие коллеги, никто не освобождает от обязанности проведения осмотра пациентов как положено, а не как встречу с больными для заполнения истории болезни. Мы сделаем всё, чтобы увеличить время на приём. Тем не менее согласитесь, что независимо от этого наши терапевты смотрят пациентов поверхностно. Повторяйте пропедевтику, коллеги. Если вы не будете её знать, такие случаи приобретут регулярный характер. Помните, что учиться никогда не поздно, и одним из залогов успешной деятельности врача является непрерывное обучение и самообразование, - завершил конференцию Л.Печатников.

 

Дмитрий ВОЛОДАРСКИЙ,

обозреватель «МГ»