Фармакологические каскады

Как избежать полипрагмазии у пожилого пациента?
 

Известно, что основной контингент лечебно-профилактических учреждений составляют люди пожилого и старшего возраста. Приступая к медикаментозному лечению таких больных, врач должен иметь чёткое представление о влиянии физиологических и патологических изменений, происходящих при старении на эффективность фармакотерапии. Об особенностях применения лекарств у пожилых пациентов корреспонденту «МГ» Ирине СТЕПАНОВОЙ рассказал заведующий кафедрой клинической фармакологии и терапии Российской медицинской академии непрерывного профессионального образования Минздрава России член-корреспондент РАН Дмитрий СЫЧЁВ.

В медленном ритме

Люди старшего возраста – особая категория пациентов, почти каждый из них имеет 3-4, а иногда и больше хронических заболеваний. Такой больной, как правило, наблюдается у разных специалистов и по каждому показанию врач выписывает ему одно или несколько лекарственных средств. В итоге лист назначений пожилого пациента становится всё больше, больше и больше…

Получается замкнутый круг: полиморбидность требует назначения комбинированной лекарственной терапии, что, в свою очередь, нередко становится причиной развития побочных реакций или может привести к ухудшению течения сопутствующих заболеваний, что требует дополнительного назначения ЛС. Так формируются так называемые «фармакологические каскады», усугубляющие полипрагмазию. Именно поэтому необходимо корректировать лекарственные назначения пожилым пациентам, прежде всего для того, чтобы снизить риски развития нежелательных реакций (НР) при применении ЛС.

Кроме того, сам по себе возраст также является фактором риска в плане развития НР. При старении меняется фармакокинетика, а иными словами – движение лекарственных препаратов в организме человека. Это связано с несколькими факторами. С возрастом возникают так называемые инволютивные изменения в работе органов, которые занимаются выведением лекарств. В печени снижается кровоток, активность ферментов первой и второй фазы биотрасформации ксенобиотиков (к ним также относятся лекарственные препараты), в почках – снижается клиренс креатинина.

Как следствие, замедляется метаболизм и увеличивается период выведения лекарственных веществ из организма. Соответственно стандартные дозы ЛС у данной категории пациентов могут обуславливать более высокие концентрации препарата в плазме, кумуляцию и, как итог, развитие НР. Особую опасность в этом плане представляют лекарства с узким терапевтическим диапазоном, например, сердечные гликозиды, антиконвульсанты, психотропные препараты, антикоагулянты, препараты теофиллина, цитостатики и др.

Попасть в «списки»

Полипрагмазия у пожилых пациентов может быть вынужденной, когда врач назначает своему пациенту несколько препаратов наивысшей степени доказательности, поскольку они ему жизненно необходимы (снижают смертность, улучшают прогноз и качество жизни). Однако чаще всего употребление этого термина подразумевает необоснованное назначение большого количества препаратов не по показаниям или без учёта противопоказаний, которых у пожилых гораздо больше, чем у молодых пациентов.

Во всём мире ведётся разработка методов борьбы с полипрагмазией. Сегодня наиболее часто используются инструменты в виде «ограничительных спис ков». Самый известный из них разработан в США и одобрен Американской гериатрической ассоциацией. Это так называемые Критерии Бирса – список лекарственных препаратов потенциально не рекомендованных к применению у пожилых людей, для которых доказано, что в определённых клинических ситуациях вред для здоровья от их использования может превышать пользу.

Эксперты подсчитали, что если пожилой пациент принимает хотя бы один препарат, входящий в этот перечень, частота его госпитализаций в течение года по любым причинам увеличивается в 1,5 раза. Всего в него включены 3 категории препаратов. В первую вошли ЛП, в отношении которых доказано, что их применение сопряжено с большим риском, нежели пользой именно для пожилого контингента. К примеру, к ним относится препарат из группы антиагрегантов – дипиридомол короткого действия. Применение этого ЛП в старшей возрастной группе способно спровоцировать нарушение кровообращения в миокарде и приступ ишемии у больных с ИБС. Неселективные нестероидные противовоспалительные препараты также не рекомендованы к применению у пожилых, особенно без прикрытия ингибиторами протонного насоса. Это связано с высоким риском развития НР, прежде всего желудочно-кишечных кровотечений.

Во вторую категорию лекарств по «Критериям Бирса» вошли препараты, применение которых следует избегать у людей старшего возраста с определёнными заболеваниями и синдромами, поскольку данные лекарства могут спровоцировать их обострение. К ним относятся, в частности, дигидроперединовые антагонисты кальция при хронической сердечной недостаточности или трициклические антидепрессанты у больных, страдающих депрессией.
И, наконец, третья группа – это ЛП, которые можно применять у пожилых, но с осторожностью. Например, препарат из группы антикоагулянтов – дабигатран этексилат. Назначая такое лекарство пациентам, врач должен усилить контроль за безопасностью, прежде всего отслеживать симптомы развития кровотечений.

Однако это не означает, что врач, анализируя лист назначений на предмет выявление препаратов, включённых в этот список, должен сразу отметить их. Это некий «красный флажок», чтобы обратить на них внимание и скорректировать терапию: снизить дозу или провести замену, назначив лекарство, которое обладает менее выраженными побочными эффектами.

С поправкой на возраст

В странах ЕС применяется аналогичный документ STOPP/START-критерии. Он также представляет собой перечень препаратов принципиально не рекомендованных пожилым людям, но сгруппированных в зависимости от органов и систем. В преамбуле к документу указывается, что данной группе пациентов не рекомендуется назначать ЛП с отсутствием доказательной базы эффективности.
Наибольшее число не рекомендованных препаратов находятся в разделах «центральная нервная система», «сердечно-сосудистая система», «опорно-двигательный аппарат». Имеются экспертные данные, что назначение препаратов, входящих в STOPP-критерии, повышает риск развития НР.

Кроме того, в отличие от списка Бирса в него включены так называемые недоназначенные лекарства, то есть в отношении которых доказана потенциальная польза при определённых клинических ситуациях (START-критерии). Например, антикоагулянты у больных с фибрилляцией предсердий, или витамин D и кальций при остеопо-розе или переломах.

В клинической гериатрической практике также используется Шкала антихолинергического бремени. Этот механизм разработан американскими специалистами и впервые был применён в госпиталях для военных ветеранов.

Некоторые часто применяемые лекарства (антидепрессанты, нейролептики, некоторые анти-аритмики и антигистаминные препараты первого поколения) имеют антихолинергическую активность, которая проявляется системными НР. При этом многие врачи не знают об этих эффектах препаратов, однако их применение у пожилых пациентов чревато серьёзными последствиями. К примеру, одной из нежелательных реакций на приём антигистаминных ЛП первого поколения, таких как димедрол, является сухость во рту. Для пожилого пациента это создаёт массу сопутствующих проблем (сложности с зубными протезами, говорением, глотанием таблеток и т.д.).
Шкала способствует выявлению пациентов с высоким риском развития антихолинергических эффектов и помогает корректировать фармакотерапию, что позволяет снизить риски осложнений и повысить качество жизни пожилых пациентов.


Фатальные последствия

В общей сложности таких «ограничительных списков» достаточно много. Некоторые из них посвящены какой-то отдельной проблеме. Для пожилых людей одна из центральных в этом ряду – падения.
Это роковое, фатальное событие, поскольку сам факт падения у пожилого пациента резко ухудшает его прогноз. Не только потому что он может удариться, но в большей степени падение может спровоцировать декомпенсацию хронических заболеваний. Кроме того, длительное нахождение в лежачем положении, например из-за перелома, часто является причиной развития опасных для жизни осложнений – тромбоэмболии лёгочной артерии и пневмонии. Поэтому борьба с падениями является обязательной мерой, которая помогает нашим пожилым пациентам жить дольше и качественнее.

Одним из методов борьбы с этим явлением, наряду с организационными мероприятиями, является аудит лекарственных назначений для выявления медикаментов, которые могут провоцировать падения. В основном это лекарства, которые вызывают седацию (бен-зодиазепиновые транквилизаторы, нейролептики и антидепрессанты), гипотонию (вазадилататоры и препараты, угнетающие внутрисер-дечное проведение) и в некоторых случаях нарушение зрения (некоторые антигистаминные препараты первого поколения, антидепрессанты). Британское гериатричес кое общество даже выпустило специальные рекомендации для врачей, которые позволяют бороться с этой серьёзной проблемой.

Все эти инструменты (а я перечислил далеко не все), направлены на одно и то же, а именно: обратить внимание врача на определённые опасные препараты в листе назначения пожилого пациента с тем, чтобы он мог осуществить коррекцию терапии. За рубежом данный процесс получил название доказательный «депрескрайбинг». Это не просто механическая, а осознанная на основе данных исследований, отмена препарата с последующим мониторингом за состоянием пациента.

Применение этого механизма на практике сопряжено с улучшением прогноза в отношении пожилых пациентов и в некоторых случаях снижением смертности. В частности, по данным израильских учёных, при аудировании листов назначений по алгоритму депрескрайбинга у пациентов старше 80 лет в течение года удалось снизить смертность в данной когорте в 2 раза, а госпитализации в реанимационные отделения – в 3. И это только убрав ненужные препараты.

Для того чтобы наши пожилые пациенты жили дольше и лучше, необходимо оптимизировать лечение, в том числе с помощью современных инструментов коррекции фармакотерапии, доказавших свою эффективность. Конечно, эти механизмы непростые и требуют обучения, формирования у врачей (прежде всего клинических фармакологов, гериатров и терапевтов) компетенции их использования. Кроме того, под эгидой нескольких профессиональных медицинских ассоциаций подготовлен проект клинических рекомендаций «Фармакотерапия у лиц пожилого и старческого возраста». То есть, сегодня у нас имеются для этого все возможности.

Наиболее опасные к применению у пожилых людей группы лекарственных препаратов, относящиеся к потенциально не рекомендованным:

•   Антигистаминные препараты первого поколения (димедрол, клемастин, доксиламин)
•   Нейролептики (тиоридазин)
•   Спазмолитики (атропин, алкалоиды белладонны)
•   Антиагреганты (дипиридамол)
•   Антибактериальные средства (нитрофурантоин)
•   Адреноблокаторы (доксазозин)
•   Антидепрессанты (амитриптилин)
•   Барбитураты (фенобарбитал)
•   Бензодиазепины (темазепам, лоразепам, диазепам и др.)
•   Снотворные средства (золпидем)
•   Препараты сульфонилмочевины
•   Скелетные миорелаксант (хлорзоксазон, метаксалон).

По данным эпидемиологических исследований, в гериатрической практике наиболее часто применяются: сердечно-сосудистые препараты (гипотензивные, антиаритмические) - 55%; ЛП, воздействующие на центральную нервную систему (ЦНС), - 11%; ненаркотические анальгетики - 9%.

Среди безрецептурных препаратов, потребляемых пожилыми, анальгетики составляют 40%; витамины и пищевые добавки - 33%; препараты, действующие на желудочно-кишечный тракт, - 22%.

Основные проблемы медикаментозной терапии пожилых и старых людей:
-   возрастание потребности в ЛС;
-   возрастные изменения фармакокинетики и фармакодинамики назначаемых ЛС;
-   возрастные особенности межлекарственных взаимодействий;
-   небольшое количество исследований, включающих пациентов пожилого и особенно старческого возраста;
-   самолечение.