Что в себе таит диспансеризация?

Внешне это выглядит конкретным проявлением заботы о народе. А внутри?

На бытовом уровне необходимость периодической проверки своего здоровья кажется настолько очевидной и логически неопровержимой, что профилактические медицинские осмотры остаются популярными как среди населения, так и среди политиков на протяжении многих десятилетий. В то же время, как показывает история с вращением Солнца вокруг Земли, очевидное и несомненное не всегда соответствуют истинному положению вещей.

Российский вариант
 

На современном этапе необходимо отчётливо понимать различие между прицельным, научно-обоснованным скринингом и комплексными периодическими профилактическими осмотрами. Что касается программ скрининга, то классические критерии оценки их действенности и целесообразности были разработаны ещё в середине прошлого века и широко представлены как в зарубежной, так и в отечественной литературе.

Российская же диспансеризация представляет собой типичный комплексный периодический профилактический осмотр, который наряду с несколькими «настоящими» скрининговыми тестами, включает врачебные осмотры и ряд анализов и инструментальных исследований, являющихся чисто клиническими и для скрининга непригодными.

Основной целью скрининга является не обнаружение болезни или состояния, а предотвращение неблагоприятных клинических исходов, то есть снижение заболеваемости и смертности. Соответственно, для оценки эффективности скрининга проводятся контролируемые клинические исследования, в которых сравнивается заболеваемость и смертность среди тех, кто подвергается и не подвергается изучаемому виду скрининга.

Однако в отношении диспансеризации такие цели никогда не провозглашались. Согласно ст. 46 Федерального закона № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», целью диспансеризации является оценка состояния здоровья определённых групп населения. В методических рекомендациях Минздрава по организации проведения диспансеризации и профилактических медицинских осмотров взрослого населения (2013) основными критериями эффективности диспансеризации взрослого населения названы охват населения и уменьшение числа граждан с первично выявленными заболеваниями на поздних стадиях. Не удаётся также найти отечественных контролируемых исследований, сравнивающих заболеваемость и смертность среди аналогичных групп населения, участвующих и не участвующих (или участвующих в разной степени) в диспансеризации.

Таким образом, из всей совокупности накопленных к настоящему времени данных о диспансеризации невозможно установить, оказывает ли она какое-либо влияние на самый ключевой показатель общественного здоровья – смертность населения. Между тем, за рубежом интерес к влиянию профилактических медосмотров на смертность появился практически с началом их распространения.

Ранние оценки

Самая первая попытка оценить влияние периодических медосмотров на смертность была предпринята более 100 лет назад в США страховой компанией Metropolitan Life Insurance, которая до настоящего времени остаётся крупнейшим международным холдингом в сфере страхования и, кстати, имеет филиал в России. Идея была вполне капиталистической: раннее выявление заболеваний у держателей полисов страхования жизни должно привести к сокращению числа умерших, что, в свою очередь, позволит получить экономию в страховых выплатах.

Профилактические медицинские осмотры за счёт страховой компании были проведены среди 6 тыс. застрахованных американцев в 1914 и 1915 г г. Р езультаты исследования были опубликованы A.Knight в статистическом бюллетене компании в 1921 г. За 5,5 лет среди прошедших профосмотры умерло 217 человек, в то время как по расчётам A.Knight, ожидаемая смертность в исследуемой социальной группе за этот период должна была составить 303 человека. В результате этого, по заключению автора, 28%-ное снижение смертности позволило сэкономить 126 тыс. долл. страховых выплат.

Учитывая, что медосмотры обошлись страховой компании примерно в 40 тыс. долл., доходность инвестированного капитала составила более 200%. По современным стандартам эти результаты выглядят крайне сомнительными, поскольку полностью зависят от точности оценки ожидаемой смертности.

Аналогичный подход к оценке эффективности периодических мед осмотров был применён Roberts с соавторами (1969) также в США, в значительно более крупном исследовании. Оно продолжалось 15 лет (1950-1964) и включало 20 648 мужчин, в основном, белых из высших слоёв общества и занимавших руководящие должности. Программы медосмотров, оплачиваемых работодателями, включали физикальное обследование, анкетирование, ЭКГ, рентгенографию грудной клетки и лабораторные тесты. Результаты исследования также показали значительно меньшую смертность среди его участников по сравнению с ожидаемой. Но здесь авторы были более осторожны с выводами, заключив, что полученные ими результаты требуют проверки в контролируемых исследованиях.

Контролируемые исследования
Среди первых рандомизированных клинических испытаний (РКИ) эффективности периодических медосмотров наиболее крупным было исследование, проведённое в Лондоне (South-East London Screening Study). В исследовании, начатом в 1967 г. , участвовало около 6,5 тыс. мужчин и женщин в возрасте от 40 до 64 лет, рандомизированных в две равные группы. В контрольной группе медосмотры не проводились, а лица, вошедшие в группу вмешательства, дважды, с интервалом в 2 года, прошли обследование в объёме, очень похожем на программу диспансеризации середины 2000-х годов в России. Результаты медосмотра каждого участника направлялись курировавшим их врачам общей практики для принятия решения о необходимости дальнейшего обследования и лечения.

На протяжении 5 лет каждые полгода в обеих группах собиралась информация о количестве врачебных консультаций, госпитализаций, заболеваемости с временной утратой трудоспособности и смертности. Результаты исследования, подведённые в 1972-1973 гг., показали отсутствие различий между группой вмешательства и группой контроля по всем этим показателями.

Вероятно, самым длительным РКИ по оценке эффективности профосмотров было 30-летнее исследование T.Skaaby с соавторами, начатое в 1982 г. В него вошло 17 845 жителей Дании в возрасте 30-60 лет. Из них 4789 были ран-домизированы в группу вмешательства, а 12 994 – составили контрольную группу. Участники группы вмешательства с 1982 по 1994 гг. прошли до 3 профилактических осмотров, которые по содержанию также были аналогичны программам российской диспансеризации. Данные о смертности, фатальных и не фатальных инфарктах миокарда и инсультах регистрировались в обеих группах до 2012 г. За время наблюдения в обеих группах произошло 3209 инфарктов, 2190 инсультов и 6432 смерти. Статистически значимых различий в частоте инфарктов и смертей в группе вмешательства и контроля не было, но среди проходивших профосмотры инсульты происходили чаще, чем в контрольной группе.

В июне нынешнего года A.Bender с соавторами опубликовали результаты дополнительных 10 лет исследования Inter99, которое включало лиц в возрасте 30-60 лет, рандомизированных в группы профосмотров (11 483 человек) и контроля (47 122). Авторы по отдельности сравнили 10-летнюю общую смертность и частоту инфарктов и инсультов между группами в районах Копенгагена с низким (35-49%), средним (50-54%) и высоким (55-84%) охватом профосмотрами лиц, входивших в группу профосмотров. В основном, различий в изучаемых клинических исходах также не было. Удивительным оказалось то, что, среди женщин, наиболее охваченных профосмотрами, риск смерти от всех причин был на 32% выше по сравнению с теми, кто в профосмотрах не участвовал.

В 2012 г. исследователями Северного кокрановского центра был опубликован систематический обзор РКИ, в которых сравнивали клинические исходы между группами бессимптомных лиц в возрасте до 65 лет, одни из которых проходили периодические профилактические осмотры, а другие – нет. Всего в обзор было включено 16 РКИ с общим числом участников 182 880 человек. Из них в 9 РКИ с участием 155 899 человек, из которых 11 940 умерло, изучали риск смерти. Результаты исследования показали, что регулярное прохождение периодических профилактических осмотров не снижало ни общую смертность, ни смертность от сердечно-сосудистых заболеваний и рака. Также прохождение медосмотров не оказало влияния на число госпитализаций и направлений к специалистам, инвалидность и заболеваемость с временной утратой трудоспособности.

Таким образом, множество сравнительных контролируемых исследований, проведённых за последние полвека среди десятков тысяч лиц без признаков заболеваний, показали, что комплексные профилактические осмотры не приводят к снижению ни общей смертности, ни смертности от главных неинфекционных заболеваний, то есть не оказывают никакого профилактического воздействия.

«Священная корова» социального популизма

В чём же причина отсутствия пользы от комплексных профилактических осмотров, столь сходных с российской диспансеризацией? Все описанные выше исследования проводились в экономически развитых странах с высокоэффективными системами здравоохранения, обеспечивающими свободный доступ к высококачественной первичной и специализированной медицинской помощи. В этих условиях ранняя диагностика заболеваний на начальных клинических стадиях обеспечивается за счёт доступности и качества первичной медицинской помощи.
Выявление же опасных для жизни заболеваний на доклинических стадиях осуществляется путём планового индивидуального скрининга с доказанной эффективностью (на рак шейки матки, колоректальный рак, атеросклероз, в меньшей степени на рак простаты и молочной железы). При такой организации медицинской помощи дополнительные осмотры врачами и проведение без показаний клинических тестов, не имеющих никакого прогностического потенциала (ЭКГ, УЗИ, глюкоза крови, биохимические тесты и др.) и не могли принести никакой дополнительной пользы.

Что касается диспансеризации, то из-за отсутствия контролируемых исследований её эффективности в российской популяции остаётся только гадать о том, оказывает ли она какое-либо влияние на клинически значимые исходы, включая смертность. В том числе можно предполагать, что вреда от неё значительно больше, чем пользы уже хотя бы потому, что существенные затраты на её проведение усугубляют финансовую «ишемию» здравоохранения, и без того находящегося на грани «инфаркта». При этом, для больных медицинская помощь становится ещё более недоступной, так как врачи в условиях кадрового дефицита заняты бесполезным обследованием здоровых.

О бессмысленности диспансеризации говорит и содержание её программ. Так, в новом Порядке проведения диспансеризации, предлагаемом к введению с 1 января 2018 г. , опять оказалась ЭКГ, хотя давно известно, что наиболее часто встречающиеся отклонения ЭКГ от нормы (зубцы Q, гипертрофия левого желудочка, блокады ножек пучка Гиса, снижение сегмента ST) при отсутствии симптоматики не имеют никакого прогностического значения. При этом, большинство инфарктов происходит среди тех, кто имеет нормальные данные ЭКГ.

В программу также включена маммография для женщин в возрасте 39-49 лет, хотя в этой возрастной категории из-за низкого абсолютного риска рака молочной железы (1,4%) маммография неэффективна. Но венцом текущего творчества создателей программы стал скрининг на рак простаты для мужчин в возрасте 45 лет и 51 год, в то время как научно доказана некоторая польза этого скрининга только для мужчин в возрасте 55-69 лет. Можно догадаться, какая логика стоит за этим российским «ноу-хау», но это всего лишь умозрительные упражнения без каких-либо фактических доказательств.

Интригой и «загадкой, завёрнутой в тайну и помещённой внутрь головоломки» остаётся реальное отношение к диспансеризации в руководстве отрасли. То есть, они действительно считают её полезной или просто не смеют возразить высшим руководителям, для которых, как и для других немедиков, диспансеризация населения является эквивалентом техосмотров автотранспорта и служит не очень накладным, незамысловатым, популярным и убедительным проявлением заботы о народе?

Валерий АКСЁНОВ,
вице-президент Межрегионального
общества специалистов
доказательной медицины,
кандидат медицинских наук.
Оренбург.