«Холод, голод и покой» отменяются!

Эффективная хирургическая помощь выходит за рамки операционной

Возможно, не все знают, что популярная сегодня в мире идея ускоренного восстановления пациента после хирургических вмешательств имеет российские корни. В своё время наш великий соотечественник - хирург Сергей Юдин практиковал раннее кормление больных после операций на желудочно-кишечном тракте, стимулируя тем самым, по его мнению, процесс реабилитации. Однако в развёрнутом виде концепция Fast Track Surgery (фаст-трэк, т.е. быстрый путь в хирургии) появилась только через полвека, в конце 90-х годов, и автором данной идеологии принято считать датского хирурга профессора Хендрика Кехлета (Hendrik Kehlet).

Прошло ещё полтора десятка лет, и наконец после того, как безопасность и эффективность данной концепции получила подтверждение статистическими методами доказательной медицины, и после того, как фаст-трэк занял прочное место в здравоохранении США и большинства западных стран, ускоренная реабилитация начала практиковаться в России.

К настоящему времени создано российское научно-хирургическое общество специалистов фаст-трэк, разработаны и утверждены Национальные клинические рекомендации по внедрению программы ускоренного восстановления пациентов после плановых хирургических вмешательств на ободочной кишке. Уже есть опыт успешного применения в российских клиниках подходов фаст-трэк не только в абдоминальной хирургии, но и в оперативной гинекологии, урологии, травматологии-ортопедии.

О сути идеи ускоренного восстановления обозревателю «МГ» Елене БУШ рассказал заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии Центральной государственной медицинской академии Управления делами Президента РФ, доктор медицинских наук, профессор Игорь ПАСЕЧНИК

Методология без методов

По сути, программа фаст-трэк не таит в себе ничего революционного. Это даже не методология, потому что не подразумевает внедрения новых технологий и специальной покупки нового оборудования. Правильнее назвать фаст-трэк идеологией, потому что её последователи просто взяли из уже имеющегося опыта хирургии и анестезиологии-реаниматологии то, что работает и действительно приводит к оптимизации лечения больных, а всё, что не работает, исключили.

Смысл концепции ускоренного восстановления – улучшить качество лечения пациента и за счёт этого сократить срок его госпитализации. А главная её особенность – мультидисциплинарность.

– Мы перестали выяснять, кто самый главный в процессе лечения хирургического больного – хирург или анестезиолог-реаниматолог. Ответ на вопрос, кто важнее, очень прост: команда, – говорит профессор Пасечник.
Согласно принципам фаст-трэк, лечение хирургического больного начинается на догоспитальном этапе. Если раньше пациент, которому планируется оперативное лечение, проходил комплекс диагностических мероприятий, уже находясь в стационаре, то, согласно идеологии фаст- трэк, это делается на поликлиническом уровне. Здесь пациента консультируют и терапевт, и хирург, и анестезиолог-реаниматолог, которые вместе определяют программу подготовки больного к операции. В разных ситуациях это может быть необходимость поднять уровень гемоглобина, корригировать артериальное давление, привести к норме нутритивный статус и т.д.

Клинически доказано, что данные превентивные меры позволяют снизить вероятность послеоперационных осложнений. А коль скоро человек проходит предоперационное обследование в условиях поликлиники, и собственно подготовку к операции – в комфортных домашних условиях, он меньше подвергается риску заражения нозокомиальной инфекцией.

Обязательная компонента фаст-трэка – участие пациента не в роли объекта, а в роли субъекта лечебного процесса. Игорь Пасечник подчёркивает: «Наша задача – в доступной форме объяснить человеку, почему важен тот самый поликлинический этап предоперационной подготовки и в чём минусы длительной госпитализации (ломаем стереотип «лечиться – значит лежать в больнице»), каким будет обезболивание во время операции и что должен будет делать сам пациент, чтобы ограничения после операции были непродолжительными».

Поскольку человек уже подготовлен к хирургическому вмешательству, он госпитализируется в стационар либо в день, либо накануне операции. Превентивная психологическая подготовка, которая проведена на поликлиническом этапе, позволяет изменить характер премедикации перед операцией, то есть не назначать больному психотропные препараты, которые вызывают вялость и сонливость. В совокупности с современными препаратами для анестезии это даёт возможность уже с первых часов после операции начать реабилитацию.

Что касается собственно операции, естественно, нужно стараться использовать малотравматичные методы, а именно эндовидеохирургию, которая незначительно повреждает брюшную стенку и в меньшей степени вызывает операционный стресс. В плане оптимальной анестезии, по словам профессора Пасечника, идеология фаст-трэк предполагает применение короткодействующих, хорошо управляемых препаратов, благодаря чему пациент быстрее выходит из наркоза. Кроме того, следует реже использовать до операции и в послеоперационном периоде опиоидные анальгетики, поскольку эти препараты обладают массой нежелательных побочных эффектов, а именно вызывают парезы желудочно-кишечного тракта, рвоту, что препятствует полноценному питанию больного. Также после них пациенты длительное время находятся в состоянии депрессии, что тормозит процесс реабилитации.

– Теперь о послеоперационном периоде. Все прекрасно знают о триаде «холод, голод и покой», которая долгое время считалась правилом для послеоперационного восстановления пациента. Но когда были проведены специальные масштабные исследования на больших когортах больных, оказалось, что холод увеличивает количество послеоперационных осложнений, голод увеличивает смертность, а покой увеличивает количество тромбоэмболических осложнений. Поэтому в программе ускоренного восстановления мы отказываемся от этой триады, – продолжает мой собеседник.

После многих видов операций можно разрешать пациенту пить воду и принимать пищу сразу после выхода из постнаркозного состояния, тем самым у него быстрее восстанавливается мышечная сила. Изменились и взгляды на физическую активность: прежде хирург не разрешал пациенту вставать и ходить в течение 2-3 дней из опасения, что разойдутся швы. И сам пациент тоже этого боялся, поэтому смиренно выполнял рекомендации доктора. Сейчас доказано: если всё сделано хорошо, пациент может уже в первые часы после операции садиться в постели, пить воду и не чувствовать собственной беспомощности.

Очень важный аспект ранней послеоперационной реабилитации: чем раньше пациент начинает двигаться, тем меньше у него риск тромбоэмболии лёгочной артерии. Если к тому же практиковать новые подходы к профилактике тромбо-тических осложнений – после протезирования крупных суставов не парентерально вводить антикоагулянты, а использовать таблетированные препараты, то пациент сможет принимать их дома. Соответственно, можно раньше выписать его из стационара под патронаж врачей поликлиники. Чем не элемент ускоренной реабилитации?

Как уже сказано, одно из положений идеологии фаст-трэк – минимизация срока госпитализации. Прежде всего, это в интересах больного – защита его от внутрибольничной инфекции. А все перечисленные выше правила предоперационной подготовки и ранней послеоперационной реабилитации как раз обеспечивают возможность сократить длительность койко-дня.

Новации без инвестиций

Нельзя сказать, что идеология фаст-трэк пробивается в отечественную медицину без труда. И не потому, что её внедрение требует дополнительных финансовых затрат: никаких денежных вложений она не предусматривает, только организационные решения. Но, как это нередко бывает, оказалось, что проще вложить в проект деньги, чем приложить усилия. В частности, организовать предоперационное консультирование пациента анестезиологом в поликлинике. Научиться разъяснять пациенту его участие в программе фаст-трэк в то время, как человек нацелился «полежать в больнице».

– Нужна перестройка и в умах пациентов, и в психологии врача, потому что многие из наших коллег всю жизнь совершают одни и те же ошибки, высокопарно называя их личным опытом. Доказательная медицина позволяет нам отказаться от многих догм, которые мы считали истиной, – убеждён И.Пасечник.

Итак, концепция ускоренного восстановления не посягает на бюджет лечебных учреждений. Напротив, она экономит финансы. За счёт внедрения фаст-трэк можно сократить стоимость работы операционной, которая складывается из затрат на наркоз, цены расходного материала, трудозатрат хирургической бригады, амортизации оборудования. К примеру, если проводить оптимальное обезболивание, то есть управлять этапами анестезии, можно создать более комфортные условия для хирурга, и он быстрее выполнит операцию, а анестезиолог затем быстрее выведет пациента из наркоза.

В качестве аргумента приводятся данные зарубежных исследований. Стоимость одной минуты работы операционной в госпитале США – 66 долл., соответственно, сокращение длительности анестезии и операции всего на 10 минут уже приносит существенный экономический эффект. Кроме того, экономический эффект для здравоохранения обеспечивают сокращение длительности койко-дня и уменьшение количества случаев послеоперационных осложнений.

– В России пока подобные фармако-экономические исследования не проводились, но, думаю, их результаты будут аналогичны. Фаст трэк позволяет нам одновременно повысить качество медицинской помощи и лечить большее число пациентов, то есть за счёт увеличения оборота койки заработать больше денег. Соответственно, и российская система ОМС, и каждый главный врач должны быть заинтересованы в том, чтобы идеология ускоренного восстановления как можно активнее внедрялась в практику хирургических стационаров, а существующие тарифы на виды медицинской помощи, жёстко привязанные к койко-дню, как можно скорее были пересмотрены, – резюмирует профессор Пасечник.

Кстати, в условиях реформы российского здравоохранения, которая сопровождается оптимизацией коечного фонда стационаров и повышением роли амбулаторно-поликлинического звена, концепция «быстрого пути в хирургии» – именно то, что нужно, и если бы её не было, следовало бы придумать нечто подобное.