Андрей Фёдоров: «Аккредитация разложит всё по полочкам»

Возврата к понятию «универсальный врач» быть не может. А жаль…

С начала нынешнего года в среде российских хирургов не утихают дискуссии. На конференциях и за их рамками обсуждаются две глобальные инициативы: усилить роль амбулаторной хирургии и проводить ротацию поликлинических и стационарных хирургов. Со своей стороны Министерство здравоохранения РФ тоже не обошло вниманием хирургическую службу: в рамках реформирования системы последипломной подготовки специалистов предполагается, в частности, сократить перечень хирургических специальностей.

Почему все эти процессы произошли почти одновременно? Связано ли это с проблемами организации оказания хирургической помощи, её качеством или финансированием? Внести ясность мы попросили генерального секретаря Российского общества хирургов, доктора медицинских наук, профессора Андрея ФЁДОРОВА.
 

– На самом деле это просто совпадение. Все перечисленные темы возникли не вдруг, они обсуждаются внутри нашего профессионального сообщества уже на протяжении многих лет, а сейчас разговоры вышли в публичную плоскость потому, что абстрактные идеи приобрели форму конкретных предложений. Так, на недавнем съезде амбулаторных хирургов профессор В.Воробьёв перечислил, какие именно нормативные акты необходимо разработать и утвердить на уровне Минздрава России, чтобы амбулаторная хирургия как эффективная стационарозаме-щающая технология успешно развивалась.

В 2003 г. при Министерстве здравоохранения и социального развития РФ была создана комиссия по вопросам организации амбулаторной хирургической помощи в стране. Однако она просуществовала совсем недолго. За то время, не дождавшись решений на федеральном уровне, отдельные регионы пошли своим путём в направлении развития амбулаторной хирургии. Там решением региональных минздравов и губернаторов профинансировано создание центров амбулаторной хирургии, определён порядок финансирования их работы из средств системы ОМС. Где-то центры амбулаторной хирургии создают как самостоятельные учреждения, а где-то – в структуре стационаров.

Опыт тех субъектов РФ, где на местном уровне уже приняты подобные решения, заслуживает одобрения. Внести изменения в существующие порядки на федеральном уровне оказалось и более сложно и более долго. Но сделать это тем не менее необходимо. Имея федеральные нормативные акты, мы сможем подготовить единую для всей страны «инструкцию», как правильно развивать амбулаторную хирургию в её новом качестве.

– Теперь что касается ротации хирургов: мне кажется, это не только полезное решение, но и простое в исполнении. Не нужно финансовых вложений, принятия новых законов. Нужны лишь организационные усилия. Или всё не так просто?

– При всей простоте решения о ротации поликлинических и стационарных хирургов мы говорим уже очень давно, но только сегодня вплотную подошли к реализации замысла. Первым делом необходимо интегрировать поликлинических хирургов в систему непрерывного медицинского образования. В настоящее время они проходят повышение квалификации один раз в 5 лет, а в системе НМО практически не участвуют. Поэтому на научно-практические конференции ходят лишь те хирурги поликлиник, кто сам для себя ставит целью постоянно учиться, расти. Но есть и такие, кому повышать свой уровень не хочется, а нынешняя система допуска поликлинических хирургов к профессиональной деятельности их интерес к учёбе никак не стимулирует.

– Может быть, отсутствие интереса к учёбе объясняется тем небольшим уровнем задач, которые стоят перед хирургом поликлиники?

– Вот мы и предлагаем расширить уровень их задач. А именно, интегрировав поликлинических хирургов в систему непрерывного образования, вернуть им интерес к профессии, а затем проводить ротацию хирургических кадров между поликлиникой и стационаром: 9 месяцев работаешь в стационаре, затем на 3 месяца идёшь в поликлинику.

Главная проблема поликлинической хирургии – её обособленность. Идеальный вариант, когда при стационаре есть поликлиническое отделение. В небольших городах и районных центрах это именно так: хирург утром оперирует, а после обеда ведёт поликлинический приём пациентов. В крупных городах и особенно в мегаполисах всё иначе, там абсолютное большинство поликлиник существуют как самостоятельные учреждения, и никак не связаны со стационарами – ни юридически, ни функционально.

Но, как оказалось, и в таких условиях можно реализовать принцип ротации хирургических кадров. Пример тому – Москва, казалось бы, самый сложный в этом плане город: очень большое количество стационаров, и ещё больше поликлиник. Но здесь провели реструктуризацию лечебной сети: укрупнили поликлиники и определили их взаимодействие с конкретными стационарами. Таким образом, появились начальные условия для ротации хирургов. А чем больше кооперации между хирургами поликлиник и стационаров, тем лучше и врачу, и пациенту, и системе здравоохранения.

– Но как это увязывается с предстоящей аккредитацией на должность амбулаторного хирурга? Или это будет отдельный вид деятельности, и такой хирург не будет участвовать в системе ротации?

– Все поликлиники невозможно прикрепить к стационарам, в больших городах всё равно останется значительная часть поликлиник как отдельных ЛПУ. Там должны будут работать специалисты, аккредитованные как амбулаторные хирурги.

Вопрос о том, какой должна быть система профессиональной подготовки поликлинического хирурга как самостоятельной должностной единицы, будет решён в контексте обсуждаемой реформы последипломного образования врачей. Насколько можно понять, Минздрав России предлагает увеличить срок обучения в ординатуре, при этом каждый врач хирургической специальности должен сначала пройти базовую подготовку, общую для всех. И это, я считаю, правильно. В конце концов, инструментарий в руках у всех хирургов одинаковый, шовный материал тоже, а способы разрезания тканей, коагуляции сосудов и вязания узлов – общие для всех.

– Как вы оцениваете другие изменения, которые Минздрав намерен внести в систему профессиональной подготовки врачей, в частности, сократить перечень хирургических специальностей?

– Полностью поддерживаю. Более того, я очень рад, что в своих намерениях министерство во многом учло те предложения, которые Российское общество хирургов направляло в ведомство ещё лет 5-6 назад. Мы тогда тоже предлагали увеличить срок обучения в ординатуре. Правда, про отмену интернатуры мы ничего не говорили, но Минздрав принял такое решение, и абсолютно правильно. Надо сконцентрироваться на ординатуре. Причём начинать не сразу с микрохирургии, а с азов – общей хирургии. Врач – будь то нейрохирург или уролог – должен быть широко подготовлен, уметь и роды принять, и аппендицит удалить, и по своей узкой хирургической специальности операцию выполнить.

– Вы мечтаете о возврате к универсализму, когда один доктор мог делать всё: и зубы удалять, и на желудке оперировать?

– К универсализму возврата не будет. Современная хирургия предполагает в значительной степени диспетчеризацию: от абдоминального хирурга не требуется оперировать на головном мозге, но широты его врачебных знаний должно хватать на то, чтобы вовремя заподозрить у больного, например, нейрохирургическую проблему и направить к специалисту в этой области. Изучение основ хирургии для всех будущих хирургов нацелено на формирование именно такого – широкого взгляда на хирургическую патологию.

Что касается узкой специализации хирургов, она, соглашусь с мнением Минздрава, зашла уже слишком далеко. Скорее всего, процесс аккредитации разложит всё по полочкам. Выяснится, что нам не нужна такая масса узких специальностей: должны быть большие направления хирургии, внутри которых врач может аккредитоваться на занятия разными видами хирургической деятельности. К примеру, как общий хирург я могу пройти дополнительное обучение и аккредитоваться на герниологию и бариатрическую хирургию.

Разросшийся перечень хирургических специальностей усложняет жизнь самим хирургам. Скажем, у хирурга пять сертификатов, в числе которых не только по хирургии, но также по УЗИ. И все эти сертификаты нужно поддерживать, то есть участвовать в системе непрерывного медицинского образования и раз в 5 лет проходить полноценное повышение квалификации по каждому из 5 сертификатов. А зачем хирургу повышать квалификацию по всему курсу ультразвуковой диагностики, если он делает только УЗИ органов малого таза?

Профессиональная подготовка, на мой взгляд, должна быть приближена к тому, чем ты хочешь и обязан заниматься в контексте своей должности. При этом в пределах широкой специальности «хирургия» должен действовать аккреди-тационный принцип: я получаю допуск к определённым видам хирургической деятельности, соответственно, мне необходимо будет поддерживать именно те компетенции, в рамках которых я аккредитован.

– Андрей Владимирович, что из триады «образование хирургов – организация хирургической помощи – качество хирургической помощи», по вашему мнению, сегодня является самым слабым звеном?

– Я могу сказать, какое звено мне кажется самым легко корригируемым, – образование хирургов, тут дело уже фактически поставлено на поток. А что касается организации работы службы и качества хирургической помощи, то это две стороны одной медали, одно без другого невозможно.

Лет 15 назад мне попалась на глаза информация, что оснащённость хирургической койки в США и оснащённость хирургической койки в России различаются в 700 раз. Сегодня мы в значительной степени преодолели этот разрыв. Крупные российские хирургические центры ничем не отличаются от американских, и даже ЦРБ оснащены так, как должны быть оснащены больницы такого уровня. Но и американцы, и мы по-прежнему жалуемся на то, что денег не хватает. Разница лишь в том, что там говорят в основном о нехватке средств на технологии, а у нас – на зарплату хирургов.

И жалобы моих коллег абсолютно справедливы. Труд хирурга в России перестал быть привлекательным в материальном плане, хотя ещё, слава богу, остаётся престижным в моральном плане. Но когда хирурги, чья сложнейшая работа не получает адекватной финансовой оценки со стороны государства, перестанут чувствовать и моральное удовлетворение тоже, наступит беда. Мне кажется, реформируя отрасль, нельзя забывать и об этом аспекте тоже.

Беседу вела
Елена БУШ,
обозреватель «МГ».