Цыплят по осени считают

Главной темой  третьего конгресса  Европейской академии неврологии (ЕАН) стала оценка исходов

 

Ежегодный конгресс   ЕАН в Амстердаме собрал около 6 тыс. специалистов.  Снаружи   здания конгресс-центра, где он проходил,  висели гигантские щиты синего цвета с девизом данного форума («Превращая цифры в лечение: оценка  исходов в неврологии») и развивались разноцветные знамена с логотипом ЕАН, но  рекламу  конгресса можно было  найти  и внутри  здания  – например, в туалетах.   При входе – тотальный  досмотр  сумок.  В один из дней работы конгресспосетила королева Нидерландов Максима. Другим  событием стал концерт камерной  классической музыки, исполняемой неврологами – профессор Клаус Тойка (K. Toyka, Германия) играл на скрипке, а профессор  Ханна Кок (H. Cock, Великобритания) – на флейте.

 

Учиться, учиться и учиться

 

Церемония открытия открылась приветствиями  президента ЕАН Гюнтера Дойшля(G. Deuschl,   Германия) и президента Всемирной федерации неврологии РаадаШакира(R.  Shakir, Великобритания), рассказавшими   о социальной значимости неврологических заболеваний, а также о новых инициативах по борьбе с ними в европейском и всемирном масштабах. В частности, удалось добиться включения цереброваскулярных расстройств (в том числе инсульта) в  раздел «заболевания нервной системы» МКБ (до этого они  относились к разделу «сердечно-сосудистые заболевания»).
 

С блестящей  лекцией о меняющихся подходах к оценке качества лечения  выступил БастианБлём(B. Bloem, Нидерланды). Неврология – это искусство, причем артистами являются как врачи, так и больные. Блём  привел   три случая.  Первым  был  присутствующий в зале концертмейстер филармонического оркестра с болезнью Паркинсона. При прослушивании  скрипичной сонаты Баха в его исполнении  можно  было «услышать» брадикинезию (а затем «увидеть» ее на аудиограмме). Насколько же отличается такая оценка состояния от  различных шкал, где надо  поставить галочку  в  соответствующей клеточке. Как объединить оба подхода (артистический и научный)? Блём выделяет  три   качественных периода (qualitycycles).   Первый: « Верь мне, я врач».  Речь идет  о патернализме и безусловной вере   эксперту. Медицина рассматривается как  саморегулируемая система и  сравнивается со средневековым замком. Второй: « Верь мне,  у меня есть цифры». Имеется ввиду т.н. «доказательная медицина», где исходы определяются количеством баллов по той или иной шкале (наглядным примером является Международный консорциум  по измерению исходов здоровья – InternationalConsortiumforHealthOutcomesMeasurement (ICHOM). Это заполнение анкет и опросников (tick-boxculture) отнимает   время от общения с больным, ведет к сверх упрощению (oversimplification) и  препятствует творчеству. Бюрократическая рутина является одной из причин эмоционального выгорания.  Что же делать? Вернуться  к первому периоду? Нет,  утверждает Блём, надо переходить к третьему: «Верь мне, я хочу учиться». Понятие «качество медицинской помощи» многогранно, и  зависит от  стадии болезни, места лечения, возраста и т.д. При опросах больных, на первом месте  среди качеств врача оказалась его способность к сочувствию (эмпатия), а вовсе не уровень знаний.Определениездоровья,  принятое ВОЗ в 1948 г. («состояние полного физического, душевного и социального благополучия, а не только отсутствие болезней и физических дефектов») является устаревшим. Сегодня здоровье определяется как «способность  приспосабливаться и  управлять собой» (“abilitytoadaptandself-manage”). «Учи правила как профессионал, чтобы нарушать их, как художник», - процитровал Блём Пикассо. Качество помощи  должны оценивать  сами больные, аналогично  тому, как  оценивают  услуги потребители  на различных сайтах («покупатель голосует ногами»). Например, когда мы выбираем гостиницу, мы читаем отзывы  тех, кто  в ней уже останавливался.  По аналогии с  сайтом  booking.com в  Нидерландах   для больных паркинсонизмом создана ParkinsonNet, включающая более 3 тыс. профессионалов 12 специальностей и примерно 70 региональных центров. Таким образом, больной сам решает, куда и к кому обратиться. В качестве аналогии докладчик привел  пример дзюдо -  у одного желтый пояс, а у другого  -  черный. Таким образом,  периоды качества – поездка со многими пассажирами. Это  стимул  для обучения. «Никогда не переставайте учиться», призывает Блём, почти  цитируя отечественного классика («Учиться, учиться иучиться»).
 

Смена неврологических парадигм

 

Невозможно  в рамках одного обзора   подробно рассказать обо всех  докладах, прозвучавших на конгрессе. Но общее представление удалось получить, посетив   необычную пресс-конференцию, в которой участвовали   руководители ЕАН.  Журналистов   было примерно столько же, сколько  отвечавших на  их вопросы специалистов,  и все уместились за одним  длинным столом.   Предлагаем читателям «МГ» стенограмму этого заседания.
 

Какие сообщения  на конгрессе представляют наибольший интерес?Первым ответил на этот  вопрос  президент ЕАН Гюнтер  Дойшль:
 

Сферой моих научных интересов являются двигательные расстройства, - сказал он. Для меня  представляется очень важным исследование апоморфина, потому что в результате мы имеем новый  способ лечения болезни Паркинсона с доказанной эффективностью. Конечно, он должен применяться на поздних стадиях заболевания. В некоторых случаях эффект поразителен. Сейчас  мы можем помочь таким больным путем глубинной стимуляции мозга (deep brain stimulation - DBS) и  имплантации интестинальной помпы, но оба этих метода являются инвазивными. А теперь достаточно поместить под кожу маленькую иглу, что менее травматично. Конечно, это не панацея, но у больных с флуктуациями уровня леводопы (on и off периодами), удалось получить очень хорошие результаты.

 
Председатель программного комитета  ЕАН  Пауль Боон (P. Boon, Бельгия) рассказал об успехах эпилептологии:

На этом конгрессе  впервые не было представлено результатов  новых РКИ, Тем не менее,  новые данные прозвучали. Во-первых, обсуждались новые и  более надежные методы регистрации эпиприпадков. Обычно  они оцениваются с помощью ЭЭГ или дневников больных. Сейчас  на рынке  появились сотни устройств, распознающих приступы. Вопрос в том, какие их них хороши, а какие - ненадежны. Т.е. нужна валидизация предлагаемых  гаджетов. Сегодня появились способы оценки новых приборов, основанных на ЭЭГ, ЭКГ и актографии (детекции движений). Их сочетание позволяет намного повысить точность распознавания приступов. Что касается лекарственного лечения, но на подходе пара новых препаратов, но надо подождать полгода-год, прежде чем делать выводы об их эффективности. Также хотел бы отметить, что нелекарственные способы лечения  (нейромодуляция и нейростимуляция), занимавшее ранее периферийное место в лечении эпилепсии, смещаются в центр нашего внимания. Самый яркий пример  -  недавнее одобрение в Европе стимуляции переднего ядра таламуса (ANT) для купирования эпиприпадков. В США, где была разработана данная методика, одобрение FDA  еще не получено. Также были  нейростимуляторы  на основе смартфонов (smart neurostimulators). Сейчас изучается стимуляция блуждающего нерва с использованием смартфона.
 

- А что нового в хирургии эпилепсии?

 

Хирургия эпилепсии широко применяется в Европе. Появилась пара новых техник, таких как  применение фокального  ультразвука и лазерная абляция, которые были представлены на других конгрессах. О фокальном ультразвуке  расскажу чуть подробнее. Данная методика позволяет неврологам осуществлять хирургические вмешательства самому, не прибегая к услугам нейрохирурга. Время покажет, оправдаются ли эти ожидания.
 

Дойшль: Эта методика также применялась для лечения тремора, особенно при болезни Паркинсона, поскольку мы точно знаем место, где должно быть  произведено повреждение. С помощью ультразвука  через неповрежденный череп удается  осуществить термодеструкцию нужной мишени путем ее нагревания до 70 градусов. Эффект получается такой же, как при стереотаксической деструкции при введении электрода.
 

Боон: Открывается  заманчивая перспектива - неврологи осуществляют инвазивные нехирургические вмешательства, а нейрохирурги занимаются возникшими осложнениями.  Это настоящая смена парадигм (все  смеются – Б.Л.). Я лишь процитировал одного нейрохирурга.Та же картина наблюдается сейчас в кардиологии.
 

Затем выступил вице-президент и президент-элект ЕАН Франц Фацеказ (F. Fazekas, Австрия):

Я хотел бы осветить достижения в области рассеянного склероза и инсульта.Общее  у них то, что в обоих случаях мы имеем поражения белого  вещества мозга. Кстати, когда три десятилетия назад появилась МРТ, то возникла проблема дифференциальной диагностики  возрастных изменений в белом веществе и  его изменений  при рассеянном склерозе (РС). Результаты больших РКИ при РС докладываются на специализированных конференциях, таких как  ECTRIMS.  На прошлогоднем конгрессе в Лондоне прозвучали данные об эффективности окрелизумаба при первично прогрессирующем РС. Сейчас мы услышали результаты в отдельных подгруппах больных. Также прозвучали  данные о применении сипонимода при вторично прогрессирующем РС. Таким образом, мы можем теперь лечить не только рецидивирующие, но и прогрессирующие формы РС. При этом надо помнить, что эффективность лечения зависит от активности процесса. Новые препараты показаны для больных молодого возраста,  у которых заболевание проявилось недавно, и имеются МРТ-признаки активности заболевания. Так что  не надо  напрасно обнадеживать тех, кто уже инвалидизирован.
 

 Что касается инсульта, то основной прорыв здесь - результаты исследования DAWN, доложенные месяц назад на  конгрессе Европейского  общества инсульта в Праге. Появились свидетельства эффективности тромбэктомии в сроки более 6 часов от начала инсульта. В исследование были включены больные, перенесшие инсульт от 6 до 24 часов  до тромбэктомии. Следует отметить, что 2/3 случаев  были "инсультами пробуждения" (wake-upstrokes). Оценивалось время от момента, когда больной чувствовал себя хорошо (т.е. отхождения ко сну) до момента вмешательства. Поскольку мы не знаем, когда именно во сне произошел инсульт,  фактическое время от дебюта заболевания до тромбэктомии могло быть короче предполагаемого. Тем не менее, получены впечатляющие результаты, даже  если  время до вмешательства превышало 6 часов. Больные тщательно отбирались - у них были выраженные клинические симптомы, но  на МРТ  грубой патологии не выявлялось. Таким образом,  происходит смена парадигм: вместо несовпадения данных диффузионной и перфузионной МРТ(diffusion-perfusion mismatch) оценивается несовпадение данных клиники и диффузионной МРТ(clinical-diffusion mismatch). По-видимому, у этих больных имелось коллатеральное кровообращение.
 

- Почему   девизом конгресса стала оценка исходов?

 

Дойшль: Теперь у каждого конгресса  будет свой девиз. Хорошо заявить основную тему, так чтобы  на ней было сосредоточено внимание аудитории.  Оценка исходов лечения очень важна: что мы оцениваем, с чьих позиций - врача,больного или прибора? Это требует размышления, и широко обсуждалось на съезде. Речь идет не только о прогрессировании болезни, но и об эффективности лечения. Например, если результаты исследования при болезни Паркинсона говорят об улучшении на 6 баллов по шкале UPDRS, что это значит? Не является  ли лучшим измерителем исходов качество жизни больного? Означает ли предлагаемый метод лечения изменение качества жизни? Это новая область исследования.
 

Фацеказ: Разные специализации по-разному подходят к данному вопросу.  Если посмотреть литературу по инсульту, там одни методики оценки исходов, в нейроонкологии - другие, в нервно-мышечных заболеваниях - третьи. Но любой специалист может почерпнуть что-то полезное для оценки исходов  в других специализациях. И это одна из целей нашего конгресса- знакомить общих неврологов с новыми знаниями в различных разделах неврологии.
 

- Следующий конгресс пройдет под другим девизом?

 

Дойшль:  Он будет посвящен нейрогенетике.
 

Боон: Это решение не одного человека, а  результат работы членов научного комитета. Правление получает список из 5-10 тем, рекомендованных в качестве основных для следующего конгресса, из которых отбираются наиболее важные. При этом также  учитывается возможность участия местного неврологического сообщества. Нидерландское неврологическое сообщество имеет очень хорошие наработки в области оценки исходов различных неврологических расстройств, что послужило дополнительным аргументов выборе девиза нынешнего конгресса.Выбор нейрогенетики в качестве основной темы следующего конгресса связан с  ее огромной важностью. Колоссальные успехи  сделаны в области лечения спинальной мышечной атрофии.
 

Дойшль: Генная терапия  может быть особенно перспективна при редких заболеваниях,  например, связанных с  патологией одного гена.
 

Боон: Разрешите привести пример из той области, которой я занимаюсь - эпилептологии. Путь mTor тесно связан с патофизиологией туберозного склероза. Подавление или  модуляция этого пути позволяет  подавить припадки  гораздо эффективнее, чем это было ранее возможно при назначении обычных противоэпилептических препаратов. В разных разделах неврологии знание генетики  помогает получить  хорошие результаты.
 

- Почему  черепно-мозговая травма по-прежнему остается "золушкой"  неврологии? Ведь ее частота не меньше, чем  инсульта, но в программе конгресса   она занимала очень скромное место. На встрече рабочей группы по нейротравме говорилось,  что в программу следующего конгресса сессий по данной проблеме не предусмотрено.

 

Боон: Так получилось вследствие двух причин. Во-первых, нам  нужны заявки от неврологического сообщества. Если  по какой-то проблеме заявки не поступили, то маловероятно, что она будет фигурировать в программе конгресса. Во-вторых, ЕАН объединяет всех неврологов, и наш конгресс длится   лишь несколько дней. Невозможно охватить  за это время все темы. Мы стремимся, чтобы  распространенные неврологические расстройства были  хорошо представлены на каждом конгрессе, а менее значимые или  не вызывающее большого интереса в неврологическом сообществе  заболевания были представлены   на каждом втором или  третьем конгрессе. Так что через год нейротравма будет заявлена в качестве одной из основных тем конгресса.
 

- Разве нейротравма не является распространенной  неврологической патологией?

 

Боон:  Это как посмотреть. С точки зрения больного, далеко не все случаи нейротравмы попадают в поле зрения невролога. Ею занимаются различные специалисты. Поэтому  у невролога возникает впечатление  о ее малой частоте.
 

Фацеказ: Нейротравма действительно находится на положении Золушки, но неврологи в этом не виноваты. Во многих странах больных с нейротравмой ведут травматологии, нейрохирурги, а затем - специалисты по реабилитации. Больные передаются хирургами реабилитологам. Больные с когнитивными нарушениями и посттравматической эпилепсией могут направляться психиатрам. Здесь нужна более тесная координация различных специалистов. Наверное, нам надо работать сообща.
 

- Сейчас во многих специальностях дебатируются этические вопросы, но  сессии по нейроэтике в программе конгресса нет...

 

Боон:  Была сессия по паллиативной помощи, где эти вопросы в какой-то степени затрагивались. Но мы обсуждали этические проблемы неврологии на прошлогоднем съезде.
 

Дойшль: Съезд длился 4 дня. Как вы собираетесь  охватить всю неврологию за  это время? Это просто невозможно. Не имеет смысла   посвятить  этике одно 15-минутное выступление. Должна быть отдельная сессия. Мы не можем  организовать ее каждый год, но, поверьте, этические вопросы имеют для нас первостепенное значение, особенно в европейском контексте. Например, не думаю, что этика в Турции и в Норвегии будет одинаковой. Это была бы  интересная (challenging) сессия.
 

Боон:  Надо  очень внимательно  изучить ваше предложение (улыбается – Б.Л.).

 

 - Как представлена Восточная Европа  (включая Россию) в ЕАН?  Этот вопрос  адресован председателю комитета по связям EAH Давиду Водушеку   (D. Vodusek, Словения).

 

Водушек:Европа очень разнится по культуре, уровню технического развития, религии, и все это отражается на здравоохранении.Неврология в разных странах также находится на разном уровне развития. В одних странах, как, например, в Ирландии, неврологов очень мало, а в других (например, в России) их очень много. Продолжительность последипломной подготовки (специализации)  по неврологии также различна. ЕАН является площадкой, где происходят  встреча и обмен опытом неврологов  многих стран. Хотя некоторые страны Южной и Восточной Европы могут в чем-то отставать, их опыт  может быть  полезен для их коллег из более благополучных стран. Конечно, возникают вопросы, связанные с финансированием научно-исследовательской работы и, что важнее, системы здравоохранения в целом.
 

Дойшль: Наша цель в том, чтобы 10 лет спустя любой европейский больной мог иметь доступ к одинаковым  диагностическим и лечебным процедурам. Для достижения этой цели мы пытаемся подключить национальные неврологические общества. Мы интенсивно работаем с чиновниками Евросоюза в Брюсселе, убеждая их в том, что неврология - один из самых важных разделов медицины. Неврологические расстройства занимают третье  место по числу госпитализаций (после внутренних болезней и хирургии). Чем старее мы становимся, тем больше страдаем от мозговых болезней.
 

Новые ландшафты

 

Наиболее яркие сообщения были суммированы в конце на конгресса на пленарном симпозиуме. Было подчеркнуто, что клинические данные должны использоваться в научных  целях, крайне необходимы физиологические модели различных расстройств. Прогнозировалось, что машинное распознавание  и глубокое обучение (deep learning) окажут колоссальное влияние на медицину. В качестве примера была приведена недавняя публикация в журнале Nature (Esteva et al.,2017), в которой  показано, что распознавание разновидностей рака кожи с помощью искусственного интеллекта не уступает пор точности  диагностике дерматологом. Прозвучал призыв  теснее сотрудничать с нейроучеными (neuroscientists).
 

Иллюстрацией такого подхода стало выступление Эдуардо Тиццано (E. Tizzano, Испания), завершавшее научную программу конгресса и посвященное  новым методам лечения  спинальной мышечной атрофии (СМА). Как известно,  при  СМА поражаются нижние мотонейроны, идущие от спинного мозга к мышцам. Для  нормального функционирования  этих мотонейронов необходим белок SMN (survivalmotorneuron), контролируемый геном  SMN1. Кроме  гена SMN1 имеется также ген  SMN2,  который продуцирует примерно 10% белка SMN.   При анализе ДНК  выявляется мутация гена SMN1  на 5-й хромосоме.  Выделяют четыре типа данного заболевания.При СМА1  имеется делеция 7-го эксонаSMN1.  Дегенерация мотонейронов  приводит к общему параличу, в том числе дыхательной мускулатуры.  Ребенок, как правило, погибает в течение года из-за хронической дыхательной недостаточности.Данная патология встречается в одном случае на каждые 6-10 тыс. живорождений. До  настоящего времени такие дети получали только паллиативную помощь. Cейчас получен  препарат нусинерсен, который  стимулирует выработку белка  геном SMN2 (antisenseoligonucleotidesplicingmodifier).  Что касается  дефектного гена SMN1, то его заменяют здоровым. Антисенсная терапия вначале была испытана на мышах, а затем  на детях с  поздним и ранним началом  СМА. Были представлены результаты III фазы РКИ ENDEAR  у 110 младенцев  (до 7 мес.) c  первым типом СМА, в котором участвовало 30 центров. Дети, получавшие нусинерсен, показали существенно лучшие результаты  по сравнению с группой плацебо  (частота смерти или постоянной ИВЛ составила 39% и 68%, соответственно). По   данным   РКИ  CHERISH  у детей 2-12 лет, не способных к самостоятельной  ходьбе, в группе получавших лечение результаты также лучше.  Нусинерсен был применен у нескольких сотен детей, и был одобрен как  FDA (декабрь 2016 г.), так и Европейским агентством по лекарствам (EMA) (июнь 2017 г.). Также  были представлены  данные  I фазы КИ  по замене гена  SMN1  при первом типе СМА у младенцев. При этом  используется вирусный вектор AVXS-101, который вводится однократно внутривенно,  хорошо проникает через гематоэнцефалический барьер, и содержит нормальный ген SMN1 . Все 15 детей, участвующих в данном КИ  живы спустя 1,5 – 3 года после инъекции, и их двигательные функции улучшились. Так что в лечении СМА произошел подлинный прорыв, и обреченные дети получили возможность вести полноценную жизнь.

Болеслав Лихтерман,
Амстердам-Москва

 На снимке: cлева направо – П.Боон, Г.Дойшль, Ф. Фацеказ