Антонина ЧУБАРОВА: Сохранить здоровье детей – задача всего общества

И главная роль в этом отводится неонатологам

 

Одной из наиболее бросающихся в глаза особенностей концептуальной модели столичного сегмента отрасли на современном этапе является объединение амбулаторных и стационарных медицинских учреждений. Так, взрослые поликлиники подчас являются филиалами городских многопрофильных больниц. Как и женские консультации. И хотя педиатрическая сеть чуть менее обширна, чем взрослая, преемственность в оказании помощи детскому населению – чрезвычайно актуальная задача. Отдельной строкой здесь следует отметить неонатологию – своего рода «клинические врата», при прохождении через которые и начинается «медицинская жизнь» населения.

 

Об организации неонатологической помощи в столичном регионе, а также других чрезвычайно актуальных проблемах, стоящих перед этой клинической областью, и методах их решения в интервью «Медицинской газете» рассказала главный неонатолог Департамента здравоохранения Москвы, главный врач столичной детской городской клинической больницы им. Н.Ф.Филатова, профессор Антонина ЧУБАРОВА.

 

– Антонина Игоревна, вы в своей работе совмещаете руководство одной из самых известных не только в Москве, но и в России детских больниц с обязанностями главного неонатолога столицы. Так что лучше, чем кто бы то ни было, знаете ситуацию в этой сфере московского здравоохранения. Какие, на ваш взгляд, наиболее значимые изменения произошли в ней за последние несколько лет?

 

– Давайте начнём не с перечисления цифр и фактов, а с более общих понятий. Самое главное заключается в том, что и в профессиональной среде, и у широкой общественности постепенно формируется принципиально новый подход к области медицины, связанной со здоровьем женщины и ребёнка. Приходит понимание того, что акушерско-гинекологическая, неонатальная и педиатрическая службы – не какие-то «вещи в себе», а элементы общего комплекса, обеспечивающего здоровье общества на десятилетия вперёд. Да и в целом уровень развития общества и его экономическая стабильность во многом зависят от состояния здоровья будущего поколения, от того, насколько здоровыми будут появляющиеся на свет дети, насколько они будут активными и способными реализовать свои способности. С этой точки зрения очень важно понимание того, что здоровье детей и женщин репродуктивного возраста – забота не только врачей, но и всего общества.
 

Со своей стороны, как организаторы здравоохранения, мы стараемся сделать всё, чтобы повышать квалификацию врачей, обеспечивать преемственность в процессе оказания медицинской помощи и постоянное профессиональное общение, расширять возможности профессионального роста специалистов.
 

Со стороны же правительства Москвы и столичного Департамента здравоохранения в этом направлении делается очень многое. Один из показательных примеров – появление статуса «Московский врач», который будет присваиваться после сдачи достаточно сложных экзаменов. Такой врач демонстрирует свою высокую квалификацию и будет получать весьма ощутимую прибавку к окладу. Эта возможность станет серьёзным стимулом для того, чтобы в московском здравоохранении в будущем работали только самые лучшие специалисты.
 

К настоящему времени созданы все условия для того, чтобы молодые специалисты имели возможность подтянуть уровень своей квалификации, а их более опытные коллеги – работать максимально эффективно. Очень хорошо, когда врач первичного звена имеет возможность услышать о самых передовых достижениях медицины, поучаствовать в каких-то проектах и построить свой карьерный рост. Это заставляет людей стремиться к новым горизонтам в профессии.
 

Я, как главный врач больницы, вижу, что к нам приходит очень способная молодёжь. Это особенно радует, поскольку в неонатологии очень сложно подбирать кадры. Ведь в нашей области клинической медицины используются самые высокотехнологичные виды помощи. У неонатологов очень сложная задача, потому что, по сути, жизнь ребёнка начинается не с первым криком, а ещё в утробе матери. Выявить какие-то проблемы со здоровьем плода, дать будущей матери грамотную информацию о том, как можно предотвратить развитие болезни, продумать всю постнатальную помощь – вот лишь некоторые задачи, которые мы перед собой не только ставим, но и успешно решаем.
 

– Таким образом, мы как раз подошли к вопросу о том, благодаря чему удаётся добиваться нужных результатов…
 

– Совершенно верно. Учитывая, что в Москве наблюдается очень высокий уровень рождаемости (в прошлом году родилось более 137 тыс. детей – почти на 20 тыс. больше, чем годом ранее. – Д.В.), становится понятным, что все изменения в системе оказания медицинской помощи в сфере материнства и детства необходимо проводить просто с ювелирной точностью. Мы не имеем права допустить ухудшения ситуации ни по одному из ключевых показателей, поэтому работать приходится комплексно, планомерно развивая все профильные службы.
 

Например, создана сеть кабинетов перинатальной диагностики, совершенствуются специализированные службы для новорождённых – такие как нейрохирургическая, кардиохирургическая и прочие. А самое главное, стараемся обеспечить максимально плотное взаимодействие между врачами всех специальностей, занимающихся вопросами женского и детского здоровья. К слову, именно с этой точки зрения я, как неонатолог, очень позитивно оцениваю факт объединения женских консультаций с многопрофильными стационарами. Ведь это позволит следить за будущим ребёнком с самого начала его внутриутробного развития.
 

Если сравнить с ситуацией примерно десятилетней давности, то скачок в плане повышения качества и доступности медицинской помощи в нашей сфере произошёл просто астрономический. Раньше только в некоторых родильных домах были палаты интенсивной терапии и отделения реанимации, а сейчас в Москве практически каждый родильный дом по количеству родов равен крупным перинатальным областным центрам. Во всех этих родильных домах есть самостоятельные отделения реанимации, оснащённые лучшим из имеющегося в мире оборудованием.
 

Интересно отметить, что, несмотря на постоянное повышение технологичности оказываемой нами медицинской помощи, сами эти технологии становятся всё менее агрессивными к пациенту. Ведь женщина, когда приходит на роды, не думает о том, есть у нас, к примеру, аппарат ИВЛ и вообще каковы наши технические возможности. Она надеется на рождение здорового ребёнка, на позитивную атмосферу, на доброжелательное отношение.
 

И чтобы всё это реализовать, мы тщательно изучаем возможности снижения агрессивности в процессе оказания помощи новорождённому в родильном доме. Агрессивности именно с технологической точки зрения – снижение числа случаев респираторной терапии с применением интубации, высоких цифр давления, кислорода и т.д., а не с точки зрения деонтологии. Добиться этого можно только с помощью современной аппаратуры и медикаментов, которые позволяют нам эту агрессивность снизить. В свою очередь, это означает, что к применению новых принципов лечения должны быть готовы и врачи, и медицинские организации на всех уровнях.
 

Сейчас у нас очень неплохо обстоят дела с оснащением в родовспомогательных учреждениях. Акцент в ближайшие годы будет сделан именно на помощь в родильном зале. Мы будем добиваться того, чтобы, с одной стороны, любой ребёнок, самый тяжёлый, мог быть принят в любом лечебном учреждении, а женщины не ездили по Москве с такими детьми, а с другой стороны, чтобы даже самая сложная ситуация не мешала атмосфере нормальных физиологичных родов и не нарушала позитивного настроя у семьи. Это очень сложные взаимно направленные процессы, но уравновесить их вполне реально.
 

Если же новорождённый имеет проблемы со здоровьем, то он должен быть максимально оперативно доставлен в многопрофильное детское учреждение, где у нас есть отделения реанимации второго этапа. Там ребёнок может получить помощь не только неонатолога, но и узких специалистов: невролога, хирурга, кардиолога и т.д. Речь идёт о том, чтобы уровень и многообразие видов медицинской помощи, недоступные в перинатальных центрах, дети получили в многопрофильных детских стационарах. Такова, к слову, и позиция Минздрава России, по инициативе которого в стране будет развиваться программа «Детский стационар».
 

– На чём необходимо делать акцент при подготовке врачей по вашей специальности?

 

– Если посмотреть вперёд, то важно понимать, что рождающееся сегодня поколение со временем тоже будет вступать в репродуктивный возраст. Простой пример. Скажем, внутриутробное питание ребёнка и в первые месяцы после рождения существенным образом сказывается на развитии гипертонии, ожирения, сахарного диабета 2-го типа во взрослом состоянии. Это относительно новый подход в медицине. Иными словами, сегодня никто не вспоминает, что у 50-летней женщины диабет 2-го типа, потому что она была, допустим, в детстве на искусственном вскармливании. А думать об этом надо, и умению оценивать подобные моменты необходимо учить врачей.
 

Такой стратегический подход позволит снизить заболеваемость и летальность уже взрослых поколений. Чтобы правильно сформировать соответствующий тип клинического мышления, нужно не просто накапливать научные факты, но и доносить их до практикующих врачей. Это очень многоплановая работа, которой мы, как главные специалисты, занимаемся в ежедневном режиме. В частности, только в этом году мы организовали несколько обучающих циклов на базе симуляционного центра «Боткинской» больницы, где с помощью специальных устройств и манекенов может быть имитирована любая техническая задача. На протяжении 2 последних лет мы со всеми неонатологами родовспомогательных учреждений Москвы отрабатываем ряд приёмов как первичной реанимации, так и реанимации в специальных условиях – например для недоношенных детей. Это очень полезная школа, потому что на сегодняшний день обучения только на рабочем месте недостаточны – нужно готовить врачей к любым ситуациям, до того как они произойдут в реальности.
 

– Планируются ли какие-либо изменения в структуре оказания педиатрической помощи?

 

– В перспективе мы надеемся на то, что детские стационары будут работать с детскими поликлиниками примерно по той же схеме, которая создана применительно к поликлиникам для взрослых или при присоединении женских консультаций к многопрофильным стационарам. Хотя педиатрическая сеть чуть менее обширна, чем взрослая, но нам тоже очень важно обеспечить преемственность. Ведь когда мы выписываем «проблемного» ребёнка из стационара в период новорождённости, то хотели бы отдать его в руки достаточно компетентных врачей.
 

Как промежуточное звено в Москве существуют центры восстановительного лечения, которые находятся на третьем уровне амбулаторно-поликлинической помощи и занимаются как раз детьми с перинатальными патологиями либо недоношенными. Там работают специалисты высокого класса, они отслеживают ход лечения и, если надо, направляют маленьких пациентов на повторное лечение. Эти центры работают при 8 крупных детских стационарах и обеспечивают ту самую преемственность, благодаря которой, в частности, у нас заметно повысилась выживаемость недоношенных детей.
 

Уже много лет правительство Москвы финансирует программу иммунизации детей из групп риска (недоношенных или с бронхолёгочной дисплазией) специальным препаратом против респираторно-синцитиальной вирусной инфекции. То есть мы защищаем вышедших из стационара малышей постнатально по целому ряду позиций. И это тоже даёт свои положительные результаты в плане улучшения для них долгосрочного прогноза на дальнейшую жизнь.
 

– Насколько мне известно, как раз в плане сохранения жизни детям с экстремально низкой массой тела московским врачам удалось добиться очень хороших результатов…

 

– Это действительно так. Напомню, что Россия перешла на ВОЗовские критерии живорождённости 5 лет назад. Это критерий – считать ребёнка живым, если он появляется с массой тела от 500 г. Но это не значит, что до 2012 г., увидев массу 499 г, врачи разворачивались и уходили, просто по-другому формировалась статистика. И когда наша страна переходила на новые критерии живорождённости, мы ожидали, что резко возрастут статистические показатели младенческой смертности. Но этого не произошло – мы были достаточно хорошо готовы к новым требованиям.
 

Сегодня число преждевременных родов в столичном регионе остаётся стабильным с некоторой тенденцией к снижению. Кстати, поскольку тут очень многое зависит от эффективности работы акушерско-гинекологической службы, можно ожидать, что теперь наши возможности влиять на этот показатель серьёзно расширятся. Если же говорить о цифрах, то за позапрошлый год число детей, родившихся недоношенными, было 5,4% от всех родившихся, а в минувшем году их количество сократилось до 5%. Учитывая, что в прошлом году в Москве было зарегистрировано более 137 тыс. родов, это означает, что на несколько сот детей с нормальной массой тела родилось больше…
 

Будем надеяться, что некоторая тенденция к снижению сохранится, хотя и не всё зависит только от работы неонатологической службы. Среди этих детей, родившихся недоношенными, опять же стабильное число детей с экстремально низкой массой тела: от 500 до 1000 г при рождении. Таких детей у нас чуть больше 450 ежегодно, за 2016 г. – 454. Если у женщины, родившей на достаточно ранних сроках (23-24 недели), рождается двойня, то может быть зафиксирован и случай рождения ребёнка с меньшей массой, если один из двойни имеет массу меньше 500 г.
 

Конечно, такие дети находятся на грани жизнеспособности, и мы реально смотрим на вещи, понимая, что стопроцентной выживаемости у них пока добиться невозможно. А вот у детей с массой от 500 г до килограмма у нас очень хорошие результаты: выживаемость на этапе роддома и на первом году жизни порядка 70%. Потом уже к вопросу выживаемости добавляются критерии качества жизни и профилактика заболеваний, но это уже выходит за рамки исключительно неонатологии.
 

С другой стороны, есть доношенные дети с множественными врождёнными пороками развития. И сейчас неонатальная хирургическая служба, которая чаще всего занимается такими пациентами, сделала огромный качественный шаг вперёд. Речь даже не о хирургических технологиях, которые совершенствуются из года в год, а о том, что многие из них выходят пока за рамки ОМС и даже ВМП – хотя и позволяют спасти жизнь самым «тяжёлым» детям с высоким риском летального исхода.
 

Именно для таких случаев у нас в Филатовской больнице приказом Департамента здравоохранения Москвы в прошлом году создан центр экстракорпоральных методов поддержания жизни. Дети, у которых нарушена функция лёгких, сердечно-сосудистой системы, почек, получают помощь благодаря специальному оборудованию, в частности аппаратуры экстракорпоральной мембранной оксигенации. Там постоянно находятся минимум 1-2 ребёнка, и уже можно сказать, что проект себя полностью оправдал. Это новшество даже по сравнению с тем, что делается в аналогичных больницах в Европе, но и это не предел, технологии будут и дальше совершенствоваться.
 

Помимо этого, проводится достаточно школ, образовательных семинаров, и мы надеемся, что информирование общества о том, как важно беречь своё здоровье и, соответственно, роль профессионального сообщества в обучении кадров и обеспечении плотного взаимодействия дадут свои положительные результаты.
 

Беседу вёл

Дмитрий ВОЛОДАРСКИЙ,

обозреватель «МГ»