Когда-то в эндохирургии мы были первыми в мире

Устремлённый в будущее разговор о прошлом

Многие ведущие хирурги страны считают его своим учителем. Он делал первые шаги в эндоскопической хирургии ещё в 70-е годы прошлого века, в 1992 г. стоял у истоков создания Ассоциации эндоскопии и малоинвазивной хирургии, ставшей основой Российского общества эндоскопических хирургов. И сегодня, несмотря на годы, в его глазах огонь молодого человека и страсть созидателя.

Вице-президент РОЭХ, профессор, лауреат Государственной премии РФ Алексей БАЛАЛЫКИН отвечает на вопросы обозревателя «МГ» Альберта ХИСАМОВА.

– Алексей Степанович, вы ученик знаменитых хирургов – Юлия Ефимовича Берёзова и Виктора Сергеевича Савельева. Трудна ли была дорога в известные московские клиники?

– Как и Виктор Сергеевич, я – тамбовский, родился в Мичуринске. После школы поступил в Ростовский мединститут, а оканчивал медвуз в Одессе. Отработав 3 года сельским хирургом в районном центре Одесской области, в 1966 г. поступил в аспирантуру 2-го Меда. Тогда меня особенно волновали хирургические ошибки в диагностике острого живота, приводящие к ошибкам в тактике с последующими неудачами в лечении. При поступлении пациента с неясными проявлениями перитонита или желудочно-кишечными кровотечениями в то время придерживались классической системы: либо сразу оперировать, либо – если не ясен диагноз – наблюдать за больным в динамике. Последнее было, с одной стороны, обоснованно, с другой – рискованно, особенно при атипических проявлениях острых хирургических заболеваний из-за разных причин: анатомических аномалий, плохого иммунитета, сочетанной хирургической, гинекологической, урологической патологии.

И потому я попросил моего непосредственного научного руководителя Юлия Ефимовича Берёзова поручить мне исследовательскую работу по лапароскопии. Но он сказал: «Лапароскопия – тема непонятная, а тебе за 3 года надо защититься». И дал мне «лабораторную» работу, а лапароскопическую чуть позже поручил другому аспиранту, врачу из Мурома Вениамину Сотникову. Кстати, в книге по эндоскопии, изданной в том же 1966 г., которую Юлий Ефимович написал в соавторстве с Генрихом Ильичём Лукомским, было написано: «проведение лапароскопии противопоказано при острых хирургических заболеваниях».

И когда я после окончания аспирантуры попал в клинику Савельева в Первой градской, то попросил Виктора Серге евича разрешить мне заниматься эндоскопией, тем более что в кабинете «хозяйственного» ассистента я обнаружил две коробки, в одной из которых лежал гастроскоп «Олимпус» с 6-сантиметровым металлическим наконечником, а в другой – лапароскоп.

– Разрешил?

– Отпустил на 2 дня в НИИ гастроэнтерологии, где первыми моими учителями были Лев Константинович Соколов и Юрий Васильевич Васильев. Вернувшись в Первую градскую, я начал заниматься эндоскопией, приспособив для этого огромное помещение… перед туалетами. Закатывал туда каталку, аппарат и проводил эндоскопические исследования. Негативную плёнку доставал на «Мосфильме», там же делал позитивы и столь трудно делаемые эндофотографии, которые легли в основу первой монографии по эндоскопии.

Через несколько дней шеф меня вызвал: «Ты что больным мешаешь в туалет ходить?» Я всё объяснил, и Виктор Сергеевич попросил доложить результаты. «Делай эндоскопию либо в рент-генкабинете, либо в перевязочной после 3-4 часов, когда все закончат работу». Эндоскопию тогда большинство хирургов не воспринимали серьёзно.

– И когда начали признавать?

– Однажды в 70-е годы при обходе обнаружил больного с вздутым животом и температурой под 39. Перитонит? Думаю, дайка я ему лапароскопию сделаю. Рискнул нарушить все правила, вхожу в живот, а там полно гноя. Делаю лапаротомию – деструктивный аппендицит, перитонит.

В тот же день следующая история: в приёмной красавица-женщина рассказывает о том, что, вернувшись с банкета, поскользнулась дома в ванной, ударилась боком. Пришла показаться, а вдруг что… Я решил и ей сделать лапароскопию и нашёл разрыв печени по всей нижней поверхности и 500 мл крови в животе! Оба раза мне попало от шефа за то, что не диагностировал перитонит и кровь в животе до лапароскопии. Ошибки я признал, но с тех пор новый метод получил в больнице «официальную прописку».

Как исторический вспоминается 1972 г. Я обнаружил полип в желудке и через катетер с помощью петли из рыболовной лески начал его удалять. Было очень трудно его передавить, позвал на помощь Валентина Михайловича Буянова. Это была первая эндоскопическая петельная по липэктомия. Потом мы узнали, что японцы в это же время сделали две такие операции – с помощью созданной ими электропетли. А мы продолжали использовать подручный материал: брали гитарную струну, вводили её в катетер, делали петлю и подключали к электроножу.

Первые операции полипэктомии открывали новые перспективы для применения морфологических методов.

– То есть тогда вы подготовили широкое поле деятельности для морфологов?

– Тогда они не оценили перспектив, связанных с удалением целостного новообразования и потому несколько отстали от зарубежных специалистов с изучением канцерогенеза. А в 1977 г. мы опубликовали первую книгу по эндоскопии органов брюшной полости. Кроме нашей желудочной полипэктомии в 70-е годы произошли и другие исторические события в эндоскопии – полипэктомия в толстой кишке, выполненная Юрием Матвеевичем Корниловым, ретроградная панкреатохолангиография, проведённая Юрием Васильевичем Васильевым, и в Институте хирургии им. А.В.Вишневского была сделана первая папилло-томия большого дуоденального сосочка, открывшая проведение разнообразных чрезпапиллярных операций (разрушение и удаление камней, стентирование, назобилиарное дренирование).

– Какие клиники, кроме упомянутых, занимались тогда лапароскопией?

– Новое направление развивалось в 4-м Главном управлении, в клиниках Юлия Ефимовича Берёзова, Валентина Сергеевича Маята и его учеников. Крупную пообъёму работу в то время проводил Юрий Михайлович Сёмин в Киевском НИИ клинической и экспериментальной хирургии. При этом в 1980 г. на первой конференции эндоскопистов в Таллине Сёмина подняли на смех, когда он представил обширный материал – около тысячи эндоскопических ретроградных вмешательств! Примерно 30% из них – папиллотомии. Делал таких вмешательств Сёмин по 5-10 в сутки. На таллинской конференции киевского коллегу поддержали только я и Юрий Иосифович Галингер, один из пионеров оте чественной эндоскопии. А ведь прозвучало новое слово в хирургии – эндоскопические операции на желчных протоках! Трудно приживалось новое направление. Помню, как в начале 70-х годов к нам в клинику приехал из Свердловска основоположник хирургической лапароскопии Иосиф Давыдович Прудков: показывал свою воздушную иглу в виде спирали для холецистостомии. У него в конце 60-х – начале 70-х годов был накоплен огромный материал. Показывает иглу – в аудитории смех. У хирургов тогда менталитет был совсем другой – о щадящих вмешательствах мало кто думал. А Иосиф Давыдович мне подарил свою иглу, и я тоже сделал несколько операций по его методу. Именно тогда зарождалось новое направление в лечении заболеваний гепатопанкреатобилиарной системы, особенно желтух, с помощью гибкой эндоскопии. Заимствовав разработки по органосто-мии у Прудкова, мы разработали комплексное эндоскопическое лечение желтух. В 70-е годы мы многократно диагностировали ранний рак желудка и оперировали, и в последствии в контрольной группе оперированных открытым доступом не находили метастазов! За рубежом ничего подобного тогда не было.

– Получается, что в конце 60-х – начале 70-х годов СССР был впереди планеты всей по внедрению неотложной эндоскопии при острых хирургических заболеваниях?

– Советские хирурги коренным образом пересмотрели взгляды на применение эндоскопических методик в клинической практике и показали их высокую диагностическую эффективность при острых хирургических заболеваниях и их осложнениях. И это при том, что эндоскопия при таких заболеваниях продолжала считаться противопоказанной. К примеру, на заседании Московского общества хирургов о роли эндоскопии при желудочно-кишечных кровотечениях выступили Виктор Иванович Стручков, Эммануил Викентьевич Луцевич, Игорь Николаевич Белов. Зал встретил сообщение молчанием. Я тоже выступил, говорил, что в клинике Савельева мы также применяем эндоскопию при кровотечениях и считаем, что новый метод может решить проблему диагностики в большинстве случаев. Но вышел мой первый учитель Ю.Е.Берёзов, обладавший острым юмором и крепким словом: «Двадцать лет я вскрываю желудок и не нахожу источника кровотечения. Как вы в крови эндоскопом можете что-то найти?!» При этом Вениамин Сотников, о котором я уже говорил, защитил у него диссертацию по эндоскопии и успешно применял её при неотложной помощи. Но Юлий Ефимович не говорил о полезности метода на всю страну, хотя, как и Савельев, в своей клинике его поощрял.

– Благодаря вашим трудам изменилась тактика лечения больных, были исключены период «динамического наблюдения» за ними и проведение «диагностических лапаротомий», открылись широкие перспективы инфузии и перфузии брюшной полости лекарственными препаратами...

– Эта методика актуальна и теперь, она легла в основу разработанного в клинике Савельева «закрытого метода» лечения панкреатогенного перитонита. Она абсолютно изменила подход к лечению «гинекологического перитонита» (открытого пель-виоперитонита), предотвратив проведение лапаротомии и обеспечивая этим известные преимущества. В 70-е годы были заложены основы рациональной тактики лечения желудочно-кишечных кровотечений, кишечной непроходимости, желтух и т.д. путём внедрения неотложной эндоскопии. В 70-е годы прошлого века мы создали классификацию кровотечений, а на её основе – тактику ведения больных и индивидуальные принципы лечения.

– Уже в начале 90-х годов вы впервые в стране провели лапароскопическую кардио-миотомию, различные виды ваготомий, торакоскопическую ваготомию, чреспапиллярные операции, были вторым хирургом в России, сделавшим эндоскопическую холецистэктомию...

– Это было уже совсем другое время – началась эра совершенствования эндоскопии путём создания высококачественной техники. Законодателями мод в направлении стали немецкие, французские, японские, американские хирурги, в первую очередь представители стран, где эта техника производилась. Тогда я очень активно занимался пропагандой эндохирургии. Объездил всю Россию и Украину, только на Сахалине был 5 раз, проводил показательные операции за рубежом – в Китае, Венгрии, Бельгии. Сейчас приятно сознавать, что многие наши хирурги владеют эндохирургией на мировом уровне, полностью лапароскопически проводят столь сложные вмешательства, как панкреатодуоденальная резекция. Хотел бы назвать имена Игоря Хатькова, Вячеслава и Александра Сажи-ных, Олега Луцевича, Эдуарда Галлямова, Константина Пучко-ва – всех трудно перечислить… Но я думаю и об отрицательных моментах в развитии направления. Например, считаю ошибкой, что когда координационный совет по эндоскопии при Минздраве России создал специальность «эндоскопист», то привязал врачей к аппарату, а не наоборот. Эндоскописты почти не знают больных, которых обследуют, у них нет времени почитать историю болезни пациента, которого ведут другие врачи. Кроме России и Китая врачей-эндоскопистов нет нигде, и в других странах эндоскопией занимаются не хирурги, а гастроэнтерологи. И они передают больного хирургу, только когда не могут сами остановить желудочное кровотечение.

Объехав множество больниц, я пришёл к пониманию, что в большей массе наши медсёстры не подготовлены к эндохирур-гическим операциям столь же хорошо, как к операциям открытым. Нам надо организовать специальную подготовку медсестёр, есть мечта переиздать учебники с уклоном на их обучение. Помню, как-то оперировал в Серпухове пациента с хронической кишечной непроходимостью. Прихожу в операционную, а там всё накрыто, техника стоит, больной на столе. Я был потрясён. Обычно хирург приходит в операционную и всё сам готовит к операции... И такая неадекватная ситуация продолжается с 90-х годов: по всей стране одно и то же – главные врачи редко проявляют интерес к малоинвазивной хирургии, заходят в операционную. Получилось так, что именно организаторы здравоохранения были тормозом развития эндохирургии.

Ещё одно критическое наблюдение: руководители здравоохранения даже не предполагают, что бригада для проведения рентгеноэндоскопических вмешательств на панкреатобиллиарной области должна состоять из 4-5 человек.

Время идёт, хирургия развивается. Очень продуктивно работает Российское общество хирургов и входящее в его состав Российское общество эндоскопических хирургов, которым руководит профессор Сергей Иванович Емельянов. Энергична деятельность Российского эндоскопического общества, где на посту президента профессора Бориса Константиновича Поддубного сменил прекрасный организатор и хирург из С.-Петербурга профессор Михаил Павлович Королёв. Им вполне по силам справиться с проблемами в нашей отрасли, которые были всегда и которые всегда будут.