По новым правилам

В центре внимания страховых компаний должен быть пациент

Внедрение электронного документооборота в здравоохранении, создание института страховых уполномоченных в системе ОМС приносит свои плоды. О том, какие изменения происходят в обеспечении прав застрахованных граждан обозревателю «МГ» Алексею ПАПЫРИНУ рассказывает директор территориального фонда ОМС Ростовской области Алексей РЕШЕТНИКОВ.

 

– Алексей Валентинович, Ростовская область – одна из первых в стране начала внедрять электронный документооборот в здравоохранении. Как обстоят дела сегодня: удаётся ли поликлиникам перейти к выписке электронных рецептов, листков нетрудоспособности, ведению электронных амбулаторных карт?

 

– Это направление в медицинских организациях всё более утверждается. Уже несколько лет врачам доступен информационный сервис поиска необходимого лекарственного средства в аптеках, расположенных недалеко от места выписки рецепта. Если аптечный пункт, в котором имеется в наличии данное лекарственное средство, подключён к единой информационной системе, то выписка осуществляется в электронном виде, без оформления на бумажном носителе. 2017 г. привнёс ещё одно новшество в электронный документооборот медицинской организации. Он вышел на межведомственный уровень – с первого июля 2017 г. появилась возможность выписывать электронный больничный лист пациентам, информация о котором передаётся в фонд социального страхования (ФСС) для дальнейшей обработки. Первая успешная демонстрация такого информационного взаимодействия прошла в поликлинике No 10 Ростова-на-Дону. Уже десятки электронных больничных листов реально поступили в ФСС и по ним произведена оплата. До конца года эту возможность предполагается обеспечить повсеместно. Что касается электронных амбулаторных карт, ваша газета уже писала об опыте наших медицинских организаций ещё 4 года назад («Нужен ли врачу планшет», см. «МГ» No 49 от 05.07.2013). Сегодня подобная технология доступна уже многим поликлиникам области.
 

– А что происходит в стационарах?

 

– Здесь главный вектор движения связан с внедрением электронной медицинской карты пациента в рамках Единой государственной информационной системы здравоохранения, к которой на сегодняшний день в регионе подключены 44 медицинские организации, оказывающие помощь в стационарных условиях. В этом случае сведения обо всей оказанной пациенту медицинской помощи, (не только в стационарах), связаны воедино. – Можно ли уточнить, какая часть тарифа ОМС уходит на содержание инфраструктуры, поддерживающей информатизацию лечебных учреждений? – Тарифы на оказание медицинской помощи по ОМС утверждаются тарифным соглашением без разбивки по статьям затрат. Медицинские организации являются самостоятельно хозяйствующими субъектами, и их руководители сами заключают необходимые договоры для обеспечения жизнедеятельности организаций: на все виды услуг, коммунальные, связи, транспортные. Таким же образом оплачиваются расходы, обеспечивающие функционирование информационных систем лечебных учреждений: программное обеспечение, лицензирование, приобретение расходных материалов, доступ в сеть Интернет и т.д. Несколько лет назад эти затраты не относились к числу базовых и регулярных. Сегоднябез них представить работу больниц и поликлиник невозможно. Если даже не говорить о капитальных затратах (на прокладку линий связи, приобретение вычислительной техники), то и без их учёта регулярные расходы на нужды информатизации достигают нескольких процентов во всех тратах на хозяйственные нужды. Но эти траты не напрасны: информатизация позволяет серьёзно экономить.
 

– Если говорить о сбалансированности территориальной программы ОМС по доходам и расходам, то удаётся ли это на практике в непростом для экономики году?

 

– Конечно, мы хотели бы направить в этом году в здравоохранение области больше средств. Но согласно требованиям Федерального законаNo 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (статья 36) территориальная программа ОМС обязательно должна быть сбалансирована по доходам и расходам. Так же как и в предыдущие годы, стоимость утверждённой территориальной программы ОМС в регионе не превышает размер бюджетных ассигнований на её реализацию. Это установлено законом о бюджете территориального фонда. Исполнение территориальной программы идёт в строгом соответствии с планом.
 

– Сегодня в систему ОМС активно задействованы страховые поверенные. Как идёт становление этого института на Дону?

 

 – Ещё в начале года в 5 страховых медицинских организациях территории работало 133 страховых представителя первого и второго уровней, из них 68 специально обученных. А уже к концу первого полугодия их стало 226, из них прошли обучение – 181. Их деятельность находится на постоянном контроле территориального фонда ОМС. В области, в отличие от многих субъектов РФ, уже был опыт работы представителей СМО (с 2007 г.) и консультантов-представителей фонда (с 2011 г.) в медицинских организациях. Но после разработки и утверждения федеральным фондом серьёзной нормативной базы, расширившей обязанности страховых представителей и установившей регламент взаимодействия участников ОМС при информационном сопровождении застрахованных лиц, их работа вышла на совершенно иной уровень. Количество переходит в качество.
 

- С какими жалобами и предложениями  чаще всего обращаются к представителям страховых компаний жители области?

 

– На первом месте – организационные недостатки работы лечебных учреждений, на втором – вопросы качества медицинской помощи, на третьем – взимание денежных средств за медицинскую помощь по программе ОМС, то есть о правомерности оплаты из личных средств тех или иных медицинских услуг. Граждане часто обращаются к представителям с вопросами справочно-консультационного характера.
 

 – Стали ли страховые компании серьёзнее заниматься защитой прав пациентов?

 

– Нормативными документами Минздрава России и Федерального фонда ОМС, конкретизированы обязанности участников ОМС при информационном сопровождении застрахованных лиц. Это и дало новый импульс этому направлению деятельности СМО.
 

Радикально изменился принципиальный подход к защите прав застрахованных. Если раньше СМО «вступали в дело» тогда, когда права застрахованного уже были нарушены – получена жалоба, поступил на оплату счёт за медпомощь, оказанную некачественно, – то теперь их работа нацелена на предотвращение жалоб и нарушений.
 

 Главная роль в новой модели защиты прав застрахованных, принадлежит страховым представителям, осуществляющим информационное действие на всех этапах оказания им медицинской помощи. Сопровождение осуществляется персонифицировано. При плановой госпитализации представитель СМО проводит мониторинг очерёдности и доступности медицинской помощи после выдачи направления. В случае выявления нарушений, например, превышения сроков ожидания (не более месяца), СМО обязана взаимодействовать с медицинской организацией и добиваться госпитализации в установленные территориальной программой ОМС сроки.
 

Ещё более активизировалась работа СМО по второму направлению информационного сопровождения – при организации прохождения застрахованными лицами профилактических мероприятий. Страховые представители всеми возможными способами осуществляют индивидуальное информирование граждан, подлежащих диспансеризации, о возможности её прохождения.
 

На сегодняшний день в Ростовской области из числа индивидуально проинформированных граждан диспансеризацию прошли 54%, что является неплохим результатом. А нуждающиеся в проведении второго этапа, но не прошедшие его, также получают информацию от страховых представителей. Кроме того, ведутся телефонные опросы граждан с целью выяснения причин отказа от осмотров.
 

Усилен и экспертный контроль диспансеризации, что уже принесло свои плоды, – увеличилась выявляемость заболеваний. Если в 2016 г. 50% прошедших диспансеризацию были признаны здоровыми, то в 2017 г. – лишь 40%, что свидетельствует о более серьёзном, не формальном подходе к выявлению заболеваний.
 

– Ростовская область – южный регион России, в который летом на отдых приезжают достаточно много иногородних. Что можно сказать об оказании медицинской помощи им, есть ли проблемы с этой группой населения? Как осуществляются взаиморасчёты?

 

– Сейчас ТФОМС Ростовской области получает по межтерриториальным расчётам от территориальных фондов других субъектов Российской Федерации средств больше, чем оплачивает по их счетам за лечение наших застрахованных. Так, в 2016 г. баланс взаиморасчётов составил более 73 млн руб. плюсом, но не только за счёт летнего отдыха иногородних пациентов. В повышениипривлекательности лечения в наших медицинских учреждениях сыграло свою роль развитие высокотехнологичной медицинской помощи на Дону. Проблем с госпитализацией или в консультативном приёме у приезжих практически не возникает. Так, в первом полугодии зафиксирована всего одна жалоба на отказ в оказании медицинской помощи вне территории страхования. Но и её, конечно, не должно было быть, поскольку полис ОМС действует по всей стране. С медицинскими учреждениями проводится регулярная разъяснительная работа на эту тему. Оснований для отказов жителям из других регионов, конечно, при наличии медицинских показаний для лечения по ОМС нет и быть не может – счета медицинским организациям области за лечение иногородних пациентов фонд оплачивает без задержек.
 

– Недавно на встрече председателя ФОМС Натальи Стадченко и президента Национальной медицинской палаты Леонида Рошаля говорилось, что за некоторые нарушения санкции СМО к лечебным учреждениям стали меньше. Как вы оцениваете принятое полгода назад решение об изменении порядка проведения контроля качества медицинской помощи?

 

 – Последняя редакция Порядка организации и проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи была разработана ФОМС с учётом реального опыта работы субъектов РФ и установила единые для всей страны размеры финансовых санкций, введённые правилами ОМС с начала 2016 г. Данные по регионам стали сопоставимы. Можно сказать, что изменения, внесённые ФОМС в порядок полгода назад, действительно, назрели. Были актуализированы поводы для проведения целевых экспертиз, уточнены формулировки ряда нарушений, уменьшены нормативы количества экспертиз и реэкспертиз амбулаторной помощи. Выражаясь бытовым языком, больше стало экспертиз «по делу», при этом меньше придирок к незначительным погрешностям в оформлении медицинской документации. СМО теперь должны сосредоточиться (и это действительно происходит) на тематических экспертизах качества медицинской помощи, в первую очередь при онкологической, серьёзной сосудистой патологии, включая инфаркты и инсульты. Эксперты должны выявлять факты несоблюдениямедицинской помощи, напрямую влияющих на результат лечения. В 100% случаев страховыми компаниями должны проверяться также истории болезни и амбулаторные карты при летальных исходах.
 

Такой подход действительно привёл к снижению сумм финансовых санкций. По итогам первого полугодия 2017 г. сумма санкций в целом (снижение оплаты и штрафы) по больницам и поликлиникам области снизилась на 6,8 млн руб. по сравнению с первым полугодием 2016 г., хотя сумма оплаченных по ОМС счетов совокупно по всем медицинским учреждениям увеличилась на 653 млн.
 

То есть, несмотря на расхожее мнение о якобы неподъёмных санкциях, применяемых СМО, сумма их по итогам экспертиз первогополугодия 2017 г. составила всего 0,87% от размера оплаченных по ОМС счетов. Справедлив ли такой минимальный процент «уценки» медицинских услуг, так ли высоко их фактическое качество, оставлю без комментариев.
 

Принципиально важен и другой момент. С 2016 г. часть финансовых санкций, удерживаемых с медицинских организаций, стала направляться страховыми организациями в нормированный страховой запас территориального фонда. Средства из него направляются на устранение причин ненадлежащего качества медицинской помощи, а именно – на приобретение и ремонт медицинского оборудования, и повышение квалификации специалистов. За первое полугодие фондом было перечислено на эти цели 61,5 млн.
 

– Как известно, составляется рейтинг страховых медицинских организаций. Какие позиции он включает в этом году? Насколько он востребован населением?

 

– Рейтинг СМО как по субъектам РФ, так и в целом по России размещает Федеральный фонд ОМС на своём официальном сайте. Рейтинг составляется с 2012 г. В прошлом году он был дополнен рядом актуальных показателей по деятельности страховых представителей, в том числе активности их участия в организации профилактических мероприятий для населения, по экспертной деятельности, в частности экспертизам при летальных исходах, непрофильных госпитализациях. Всего 21 показатель, рейтинг указан по каждому отдельно, что позволяет гражданам оценить деятельность СМО именно по тем направлениям деятельности, которые важны для конкретного человека. Периодически, хотя и нечасто, вопросы от граждан по горячей линии о том, какая страховая компания лучше, поступают. При этом одних интересует обеспеченность пунктами выдачи полисов, других – результативность судебной деятельности СМО или объём экспертиз качества медицинской помощи, третьих – наличие обоснованных жалоб на работу СМО. В этих случаях операторы контакт-центра советуют гражданину самому посмотреть рейтинг и определиться, какие сферы деятельности приоритетны для него при выборе СМО. В любом случае, рейтинг зависит от того, насколько компании ответственно выполняют свои обязанности перед застрахованными гражданами.
 

Фото Александра Худасова.