Когда поспешность грозит бедой

Чем может обернуться для ребёнка ранняя выписка из роддома?

Как нередко бывает в нашей стране, мы бросаемся из крайности в крайность. Ещё несколько десятилетий назад и представить было трудно, что женщину с ребёнком после нормальных физиологических родов могут выписать из роддома раньше, чем через неделю. Мать лежала отдельно от малыша, которого приносили только для кормления, причём строго по часам. Вручали ей туго запелёнатое чадо лишь на выходе из учреждения.

Потом объявили курс на гуманизацию медицинской помощи. Многое в системе родовспоможения изменилось, получило распространение совместное пребывание матери и малыша. Рутинной практикой стала выписка из роддома на 3-4-е сутки. Казалось бы, всё разумно и обоснованно.

Однако сейчас начала набирать обороты тенденция и более ранней выписки: на 2-е сутки и даже через несколько часов после родов. «Родила вечером в пятницу, выписалась в субботу», «Ушла из роддома на вторые сутки», «Медицина – услуга, причём добровольная. Когда захочешь – тогда и уйдёшь с ребёнком», – рассказывают мамочки.
Инициаторами выступают, как правило, сами женщины, но и роддома особенно не возражают. Одни говорят: «Раньше в поле рожали – и ничего». Другие кивают на Запад, дескать, там родильниц с младенцами не держат подолгу в клинике.

Всё чаще можно слышать от мед работников наставления беременным: «Чем раньше уйдёте домой после родов, тем лучше – меньше риск подхватить внутрибольничную инфекцию». Вроде бы логично. С эпидемиологической точки зрения ориентир на раннюю выписку оправдан: это способствует снижению заболеваемости внутрибольничными инфекциями.

Но что в итоге происходит? Сориентированные таким образом женщины заявляют: «Хочу уйти в течение 6 часов после родов. Прививки делать не будем, к скринингу отношусь скептически». И уходят (!), не думая о последствиях.

Скрининг, вакцинация: стоит ли откладывать на потом?

Между тем в соответствии с существующими нормативными документами ребёнок в роддоме должен пройти полное обследование и вакцинацию против гепатита B и туберкулёза. С согласия родителей, конечно. Прививка от гепатита B делается обычно в течение первых 12 часов после рождения, БЦЖ – на 3-и сутки.

Кроме того, все новорождённые на 4-е сутки проходят скрининг на наличие тяжёлых врождённых заболеваний (гипотиреоз, фенилкетону-рия, муковисцидоз, галактоземия, адреногенитальный синдром), а также аудиологический тест. Выписываясь рано, женщина лишает ребёнка всего этого в родовспомогательном учреждении, перекладывая данные манипуляции на поликлиническую педиатрическую службу. Вот достаточно типичная точка зрения: «Прививки в роддоме мы точно делать не будем, поэтому торчать в ожидании БЦЖ не хочу. Анализ крови на генетические болячки можно, наверное, будет и потом сделать при необходимости».

В амбулаторном звене, конечно, могут взять кровь из пяточки младенца для неонатального скрининга, но возникают свои сложности, в частности в выходные и праздничные дни (особенно если они длинные), как правило, анализ не берётся, следовательно, сроки не выдерживаются, скрининг отодвигается. В случае же взятия крови в 1-2-е сутки после появления на свет возможны ложноположительные результаты.

На одной из недавних конференций президент Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины академик РАН Николай Володин рассказал о 8-месячном ребёнке с выраженным проявлением гипотиреоза. Новорождённого выписали из родильного дома очень рано, позвонив в поликлинику с просьбой обратить на него внимание. Там не обратили и спохватились уже в 8 месяцев, заметив явное отставание в развитии: малыш не держал голову, не сидел, был одутловат.

– Мы скрининг для чего осуществляем? – задал риторический вопрос Н.Володин. – Для того чтобы принять соответствующие меры по предупреждению развития тяжёлой патологии.

Но это лишь часть проблемы. Ещё сложнее, по словам участковых педиатров, вакцинировать против туберкулёза: то нет вакцины БЦЖ-М, то не набирается нужное количество новорождённых, то возникают ещё какие-то причины. К тому же не всякая медицинская сестра может сделать эту прививку правильно, то есть внутрикожно, требуется навык. (В роддоме у медперсонала он имеется, так как большой поток младенцев).

Возможные последствия

Ранняя выписка чревата инфицированием пупочной ранки: пуповинный остаток отпадает в среднем на 4-5-е сутки. Сейчас его не принято чем-то обрабатывать, нужно лишь содержать в чистоте. Но где гарантия, что молодая мама не промокнет ранку сухой ватой? Столь, казалось бы, безобидный жест может обернуться тем, что оставшиеся от ваты ворсинки вызовут инфекцию. Поэтому, безусловно, лучше, чтобы ребёнка в первые дни наблюдали профессионалы в стационарных условиях. Гнойные выделения из пупка у 2-недельного ребёнка либо ставят участкового педиатра в тупик, либо не вызывают у него никакого беспокойства (в зависимости от квалификации и имеющегося опыта).

Частое явление у детей 3-5 суток от роду – конъюнктивит.

Нередко, выписавшись из роддома в первые сутки, мамаши спустя короткое время, обнаруживают у ребёнка желтуху. «Ничего страшного, это желтушка новорождённых, она скоро пройдёт», – обычно успокаивает участковый педиатр, посоветовав побольше гулять на улице. Однако, как рассказали специалисты на заседании секции нео натологии Московского общества детских врачей, им приходится сталкиваться со случаями махровой гемолитической болезни, вызванной резус-конфликтом. Мама на 6-е сутки принесла в стационар ребёнка с развёрнутой клиникой заболевания: показатель билирубина достигал 485, потребовалось срочное заменное переливание крови. В другом случае у ребёнка 16 дней от роду билирубин превышал цифру 560 (!). Думаю, подобные примеры найдутся во многих регионах страны.

Одним из критериев обычной выписки из роддома служит прекращение потери веса ребёнка и начавшаяся прибавка массы тела.

Выписываясь рано (в первые сутки), новорождённый, естественно, не успевает продемонстрировать набор веса. А оказавшись дома, наедине с ворохом забот, женщина (особенно первородящая) зачастую сталкивается с трудностями лактации. Она не умеет сцеживаться, правильно прикладывать ребёнка к груди, кормить его так, как положено. В результате малыш не прибавляет в весе должным образом, постоянно плачет. По словам главного неонатолога Департамента здравоохранения Москвы Антонины Чубаровой, в отделения патологии новорождённых детских больниц стали поступать младенцы, которые так и не набрали вес после ранней выписки из родильного дома. Причиной является, конечно же, не только неадекватное вскармливание, но и врождённая патология желудочно-кишечного тракта.

– Ребёнок вяло сосёт. А то, что высасывает, срыгивает, хотя я после кормления держу его «столбиком», как и рекомендуется, – жалуется мама.

Ей и невдомёк, что срыгивания могут быть проявлением порока развития желудка. Будь ребёнок подольше в родовспомогательном учреждении, специалисты наверняка бы заподозрили неладное и тщательно обследовали младенца. А на участке педиатр, как правило, связывает это с неправильным прикладыванием к груди, дефектами вскармливания.

Выработать оптимальное решение

Хорошо известно, что первые часы и дни после появления на свет – самые трудные для ребёнка, поскольку он приспосабливается к жизни вне утробы. Адаптация не всегда проходит гладко, поэтому дети нуждаются в наблюдении врача. В роддоме за ними, кроме мамы, следят доктора и медицинские сёстры, ежедневно оценивая двигательную активность, работу всех систем, цвет кожных покровов, изменения в весе и т.д.


Если у малыша всё хорошо, счастливы не только родители, но и врачи

Ещё серьёзнее, трагичнее положение дел с выявлением у новорождённого пороков сердца, которые, кстати, занимают ведущее место в структуре младенческой смертности. В России 26% детей с критическими аномалиями (подчёркиваю – с критическими) выписывается из родильного дома без диагноза, 80% малышей, появившихся на свет со стенозом лёгочной артерии, либо аорты, покидают родовспомогательные учреждения также без установления патологии. Специалисты утверждают, что 25% погибших на первой неделе новорождённых не имеют диагноза, в том числе и потому, что рутинные обследования далеко не всегда позволяют выявить отклонения.

– Ситуация усугубляется ещё и тем, что выписка из родильного дома происходит очень рано, порой на 2-е сутки или даже спустя несколько часов после родов. А критические пороки весьма часто проявляются, начиная с 3-х. Поэтому требуются определённые организационные меры, – отметила на конференции «Трудный диагноз» профессор факультета повышения квалификации медицинских работников Российского университета дружбы народов детский кардиолог Елена Дегтярева.

Такой же точки зрения придерживаются и другие детские кардиологи.

Выписавшись в первые часы после родов с ощущением, что всё прошло хорошо, женщина рискует потерять ребёнка, не говоря уж о рисках для его здоровья, впрочем, как и для своего собственного. Осложнения у женщин, безусловно, бывают. Наверное, каждый педиатр поликлиники припомнит случай, когда мама после ранней выписки попадала в стационар, например, с поздним кровотечением, а ребёнок оставался на руках у растерянного отца, получая взамен материнской груди бутылочку с искусственной смесью.

А теперь – внимание! Как свидетельствует статистика, здоровыми рождаются не более 30% детей. Следовательно, две трети новорождённых имеют ту или иную патологию. Рано выписывая их на участок, можно упустить отклонения, ведь педиатр поликлиники и в силу своей загруженности, и в силу недостатка знаний может не выявить, не направить, не проследить, не обратить внимание на какие-то мелочи (а мелочей в неонатологии, как известно, нет)...
Сторонники ранней выписки утверждают, что благодаря ей усиливается контакт между ребёнком и родителями, снижается вероятность подцепить госпитальную инфекцию.

Противники говорят об увеличении случаев желтухи, инфекционных осложнений, проблем с кормлением и т.д.

Но, как мне кажется, риски и преимущества ранней выписки полностью не просчитаны. Безусловно, при этом затраты на госпитализацию ниже (чем меньше дней женщина с новорождённым пробудет в родильном доме, тем меньше расходы). Но чем обернётся эта экономия, особенно в условиях дефицита кадров в амбулаторном звене? Не станет ли причиной более серьёзных потерь? Тем более что завтра придут работать в поликлиническую сеть молодые педиатры (по сути, вчерашние студенты), не имеющие за плечами даже интернатуры, а уж опыта и подавно.
На мой взгляд, необходим поиск оптимального решения, разумно сочетающего старые и новые подходы к выписке новорождённого из родовспомогательного учреждения, решения, куда бы легко укладывались и вакцинация, и скрининг, и профилактика внутрибольничных инфекций.

Валентина ЕВЛАНОВА, корр. «МГ».
Фото Александра ХУДАСОВА.

 

Кстати

Инфекция «подняла голову»

На последней конференции «Сложный случай» директор Департамента медицинской помощи детям и службы родовспоможения Минздрава России Елена Байбарина отметила:

– Госпитальная инфекция есть во всём мире и в том нет однозначной вины врача. Другое дело – соблюдение чистоты, алгоритма обработки рук, следование принципам профилактики.

Руководитель департамента призвала медицинских работников обратить на это внимание. По её словам, младенческая смертность в стране снижается хорошими темпами. В ряде регионов она менее 4. Но настораживает, что в её структуре увеличивается доля смерти детей от инфекционных заболеваний.

– Мы вводим в строй новые перинатальные центры, научились выполнять новорождённым искусственную вентиляцию лёгких, то есть дети рано не погибают. И тут подняла голову инфекция. Когда анализируем диагнозы новорождённых, то видим, что везде стоит ВУИ (внутриутробная инфекция), но мы понимаем: это не всегда соответствует действительности. К сожалению, за диагнозом «ВУИ» нередко скрывается госпитальная инфекция. Нужно работать над стандартами любых вмешательств (установка катетера, введение внутривенных инъекций, санация трахеобронхиаль-ного дерева), поскольку очень много деталей не прописано в СанПиНах. Сейчас стартует приоритетный национальный проект по выявлению, профилактике и лечению госпитальной инфекции, возглавляемый Роспотребнадзором. Будут применены критерии CDC для постановки диагноза, ужесточён контроль, – сказала руководитель департамента.