Как урология все науки объединила

Разговор о ПСА «задел за живое» и химиков, и физиков

 

Известные российские учёные-медики и практикующие хирурги выступили перед членами президиума Российской академии наук с сообщениями о фундаментальных исследованиях и инновациях в практической урологии. Информация о современных подходах к диагностике и лечению болезней мочеполовой сферы, которая была бы более уместна на научно-практической урологической конференции, тем не менее вызвала у аудитории (в которой по минимуму представителей медицинской науки, а в основном других научных областей) целый каскад эмоций: от скуки и полного непонимания сути вопроса до искреннего интереса и даже стремления вместе с врачами докопаться до сути целого ряда проблем, пока не решённых мировой урологией.

Четыре приоритета

По мнению заведующего кафедрой урологии и хирургической андрологии Российской медицинской академии последипломного образования Минздрава России члена-корреспондента РАН Олега Лорана, достигнутый за последние годы прогресс в диагностике и лечении урологических заболеваний обусловлен как раз интеграцией фундаментальных медицинских знаний и высоких медицинских технологий.

Из всего многообразия урологических заболеваний он остановился на тех, которые, с его точки зрения, являются наиболее приоритетными. Одно из них – стриктура мочеиспускательного канала у мужчин.

– Как ни парадоксально это звучит, прогноз дальнейшего роста заболеваемости в данном случае связан, прежде всего, с широким внедрением малоинвазивных эндоуретральных оперативных пособий. Так происходит во всём мире, и Россия в этом отношении не исключение. Основным фактором возникновения стриктуры уретры является именно ятрогенное повреждение при применении эндоуретральных методов лечения аденомы предстательной железы и мочекаменной болезни, – говорит Олег Лоран.

Он подчеркнул, что стремление устранить рубцовое сужение и восстановить проходимость уретры «любой ценой» зачастую влечёт за собой те или иные нежелательные явления, которые в итоге приводят к неоднократным оперативным вмешательствам, изнуряющим пациента. Проведённые гистологические исследования зоны стриктуры уретры показали полное отсутствие здоровой ткани мочеиспускательного канала и замещение её фиброзом. Поэтому методы лечения стриктуры уретры, которые не подразумевают иссечение изменённых рубцовых тканей, не имеют шансов на успех, так как в этих тканях практически нет сосудов, способных обеспечить адекватное кровоснабжение и реэпителизацию.

– Только анастомотические пластики, которые предполагают полное иссечение рубцов и соединение неизменённых концов мочеиспускательного канала, имеют максимальные шансы на успех. Эффективность подобных операций достигает 80-85%, – подчёркивает профессор Лоран.

Однако протяжённость рубцовых изменений мочеиспускательного канала более 4-5 см лимитирует использование прямых анастомозов «конец в конец» и диктует необходимость заместительной пластики. Для таких целей используются различные лоскуты, преимущественно из слизистой полости рта.

Профессор Лоран привёл результаты проведённых им и его коллегами клинико-морфологиче-ских экспериментальных исследований по оценке приживления различных свободных слизистых лоскутов на различных донорских местах. Лоскуты были пересажены на скелетную мышцу, подкожно-жировую клетчатку, белочную оболочку полового члена. Выяснилось, что использование лингвального лоскута может затруднять его не-оваскуляризацию, поскольку он лишён кровоснабжения. А наиболее высокие результаты в отношении ангиогенеза и приживаемости – у буккального лоскута, помещённого на белочную оболочку полового члена. Таким образом, лучшей для трансплантации является слизистая щеки на белочной оболочке кавернозных тел, что позволяет добиться высокой эффективности заместительных уретропластик.

Рак мочевого пузыря – другая тема, о которой один из ведущих российских урологов счёл нужным рассказать членам президиума РАН. Заболеваемость в РФ за 10 лет увеличилась на 15,6%, причём мужчины заболевают в 4 раза чаще, чем женщины. При поверхностном раке мочевого пузыря золотым стандартом является трансуретральная резекция (ТУР) стенки мочевого пузыря с опухолью и последующая внутрипузырная иммунотерапия. Но, по последним данным, частота рецидивов и прогрессий после такого лечения достигает 40%.

– Нами разработаны критерии эффективности адъювантной внутрипузырной иммунотерапии пациентов, страдающих поверхностным раком мочевого пузыря. И доказано, что количественная оценка свободных форм межклеточного матрикса фибронектина в моче позволяет прогнозировать результаты адъювантной внутри-пузырной терапии. В частности, к 30-м суткам после ТУР при рецидиве заболевания отмечается резкое снижение уровня фибро-нектина в моче, – таковы данные профессора.

Примерно у 40% больных раком мочевого пузыря развиваются инвазивные его формы, и сегодня стандартным метом лечения таких больных является полное удаление мочевого пузыря. Вопрос, чем заменить мочевой пузырь, имеет, по выражению О.Лорана, «долгую и трагическую историю». Предлагались различные варианты, в том числе использование для этой цели различных отделов желудочно-кишечного тракта. Изучив в эксперименте на собаках анатомические и функциональные характеристики искусственных мочевых пузырей, созданных из различных отделов кишечника, О.Лоран и его коллеги увидели, что наиболее соответствует параметрам естественного мочевого пузыря искусственный пузырь, сформированный из сегмента подвздошной кишки.

Ещё одна патология, в успешном лечении которой без симбиоза науки и практики не обойтись, – рак почки. К сожалению, у 20% больных после радикальных хирургических вмешательств происходит про-грессирование заболевания с ме-тастазированием. Поэтому необходимо постоянное наблюдение этих пациентов, а вспомогательным инструментом для мониторинга является исследование экспрессии опухолевой пируваткиназы. По степени выраженности данного онкомаркёра можно судить о распространённости и активности опухолевого процесса.

– Следующей серьёзной медико-социальной проблемой является рак предстательной железы (РПЖ). Это заболевание занимает второе место в структуре онкозаболеваний у мужчин и первое по среднегодовому темпу прироста заболеваемости: в России за 10 лет рост составил 155%. Хочу подчеркнуть, что в нашей стране заболеваемость РПЖ почти в 10 раз меньше, чем в Северной Америке, а смертность выше. Это связано с поздней диагностикой заболевания. В России РПЖ на начальных стадиях выявляется в 44% случаев, тогда как в Европе – более чем в 80%, а в США – более чем в 90%, – продолжил хирург, обращаясь к высокому научному собранию.

Широкое ведение в клиническую практику метода определения простатспецифического антигена (ПСА) в сочетании с современными методами визуализации и мульти-фокальной биопсии предстательной железы позволяет диагностировать болезнь на ранних стадиях, когда применимо радикальное лечение. Однако, подчёркивает профессор Лоран, до сих пор зачастую нет возможности ответить на вопрос об агрессивности опухоли у конкретного больного. В связи с этим ведётся поиск новых маркёров РПЖ, обладающих высокой диагностической и прогностической специфичностью.

– Нами изучена сравнительная концентрация белка DJ-1, который присутствует в клетках многих злокачественных опухолей, повышает клеточную пролиферацию и устойчивость опухолевых клеток к апоптозу. Оказалось, что при раке предстательной железы экспрессия DJ-1 значительно выше, чем в норме и чем при аденоме предстательной железы, – приводит специалист результаты российских научных исследований в данной области.

Для оценки биологической агрессивности РПЖ в последние годы большое внимание уделяется маркёрам нейроэндокринной дифференцировки. Исследования российских учёных-медиков показали, что хромогранин A – секреторный продукт простатических нейроэндокринных клеток – может использоваться в качестве раннего маркёра прогрессии опухоли при низкодифференцированном раке предстательной железы. Применение нового, разработанного в России способа упрощённого выделения и исследования гена GP3A для оценки предрасположенности к раку предстательной железы показало, что у мужчин-носителей генотипов PLA1, PLA2 гена GP3A риск заболеть раком предстательной железы в два с лишним раза больше, чем у мужчин – носителей иного генотипа.

А изучение гена 5-альфа-редук-тазы (SRD5A) – ключевого фермента физиологии предстательной железы – показало, что носитель-ство гомозиготного полиморфизма V89L гена 5-альфа-репродуктазы второго типа (SRD5A2) является врождённым предиктором развития генерализованных форм рака предстательной железы.

Надо отметить, что именно тема рака предстательной железы вызвала особое оживление аудитории, что, впрочем, вполне объяснимо: абсолютное большинство присутствовавших в зале – мужчины. Как профессор Лоран оценивает результативность ПСА-диагностики в качестве скрининга РПЖ, и почему в России его используют для этой цели, а в ряде стран отказались? На этот вопрос Олег Борисович ответил:

– Действительно, простатспецифический антиген не является собственно онкомаркёром. Он является маркёром разных заболеваний предстательной железы: воспалительных процессов, а также доброкачественных и злокачественных новообразований. У трети больных раком предстательной железы нормальный уровень ПСА. Именно поэтому исследования во всём мире направлены на поиск и наполнение панели новых молеку-лярно-генетических факторов канцерогенеза. Например, сочетание определения уровня ПСА и белка Dj-1 значительно улучшает раннюю диагностику рака. Я не против скрининга, но он должен быть правильным. Только комплексные молекулярно-генетические исследования плюс современные способы визуализации, такие как магнитно-резонансная томография, гистосканирование и, в конце концов, пальцевое исследование предстательной железы – вот тот комплекс исследований, который необходимо использовать, чтобы конкретизировать ситуацию у каждого отдельного пациента.

Две головы – лучше

– В эру прогресса хирургической техники и нового взгляда на молекулярно-генетические механизмы развития заболеваний одним из важнейших орудий современной урологии должно стать выделение факторов, которые позволяют составить индивидуальный прогноз и определить оптимальную персонализированную тактику лечения, – завершил своё обращение к членам президиума РАН Олег Лоран, тем самым приглашая учёных мужей к сотрудничеству. Его поддержали коллеги – онколог академик РАН Валерий Чиссов, известный российский хирург член-корреспондент РАН Александр Ермолов, профессор Дмитрий Пушкарь.

По мнению заведующего кафедрой экстремальной и экологической медицины Московского государственного университета академика РАН Анатолия Григорьева, необходимо, чтобы медики ставили перед фундаментальными науками задачи, а научное сообщество сообща попыталось бы найти решения:

– В рамках Российской академии наук существует программа «физика – медицине». Такие же программы могли бы быть представлены академией и по другим направлениям: химия – медицине, биология – медицине. Кроме того, напрашивается необходимость иметь единую программу фундаментальных исследований, направленную на решение наиболее значимых задач практического здравоохранения.

Президент РАН Владимир Фортов не только одобрил эту идею, но и призвал всех участников президиума внести свои предложения в будущий масштабный проект с условным названием «Науки – медицине».

Елена БУШ, обозреватель «МГ».