Не дай мне Бог сойти с ума

Слова великого русского поэта сегодня очень актуальны

Более 30 лет Московскую областную психиатрическую больницу № 8 возглавляет Заслуженный врач России, кандидат медицинских наук Григорий Шурыгин. Благодаря его руководству ПБ №8 вошла в десятку лучших региональных больниц.

Григорий Иванович высказал свое мнение о реформировании психиатрической службы здравоохранения Московской области, отвечая на вопросы корреспондента «МГ».

     - В стране идет оптимизация действующей модели здравоохранения. Серьезное укрупнение лечебных учреждений произошло, например, в столице. Как вы относитесь к таким реорганизационным шагам? На ваш взгляд, должна ли психиатрическая служба пойти по этому пути?

 

- Реформы − это изменение стереотипа работы и личностных представлений медиков, для врача-психиатра – еще и испытание верности своей профессии.

Что касается Москвы - это мегаполис и, хотя Подмосковье находится совсем рядом, оценивать к чему приведет объединение больниц, наверное, лучше все-таки жителям и медицинским работникам столицы.

      В Московской области тоже проводится реорганизация – это также укрупнение больниц, открытие дневных стационаров, ФАПов. Как известно, определены эти действия благой целью – повысить эффективность работы здравоохранения. Подобные шаги предпринимаются и в областной психиатрии − перепрофилирование больниц, объединение малокоечных, оптимизация со стандартизацией и др. Однако, проводится это в непростых условиях, когда социально-значимые службы здравоохранения Подмосковья, к которой относится и психиатрия, участвуют в пилотном проекте Московской области по переводу из бюджетного финансирования в систему обязательного медицинского страхования (ОМС).

     Более того, в конце года встанет вопрос: рекомендовать или нет такую модель для внедрения в масштабах всей страны. Это исключительно важно, поскольку речь идет о самых социально незащищенной категории населения − душевнобольных, которые по определению не в состоянии оценивать ход этих реформ и изменений в доступности и качестве помощи. Поэтому вся ответственность в нашем тандеме − врач-больной − ложиться на нас − врачей-психиатров. В этом коренное отличие психиатрии от всех остальных медицинских специальностей.

И поэтому сейчас для нас насущно необходимо восстановление областного организационно-методического отдела во главе с Главным психиатром МО для руководства текущими реформами.

    - Как известно, пилотный проект по переводу финансирования психиатрической помощи в систему ОМС осуществляется в трех регионах России, в том числе и в Подмосковье. Каковы его результаты?

 

- О деятельности психиатрической службы других регионов в системе ОМС пишут мало. Что касается областной психиатрической больницы № 8, то вы сами слышали ответы на этот вопрос врачей психиатров: ухудшилась организация помощи душевнобольным.

Кроме того, требования страховых компаний  противоречат Закону РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при её оказании». Практика работы - представление медицинской документации (историй болезни, амбулаторных карт) является нарушением этого закона и Конституции РФ, в частности, положения о врачебной тайне. Уточню, что каждый проверяющий по закону о психиатрической помощи не наделен правом допуска к врачебной тайне душевнобольного.

       Или, другой факт, когда проверяющие МСК требуют выполнения ненужного объема формализованных записей в истории болезни, например, ежедневных дневниковых записей у пациентов с хроническими психическими расстройствами или у лиц, находящихся на длительном принудительном лечении, при которых психический статус в течение ряда недель остается без существенных изменений.

В отличие от других медицинских специальностей (кардиология, неврология и т.п.) психиатр лечит болезнь мозга, которая проявляется страданиями личности и поэтому биопсихосоциальная модель оказания помощи душевнобольным является самой адекватной. Тогда, как нормативные документы, на которые опирается ТФОМС МО, искусственно разделяют реабилитацию больного на медицинскую и социальную, этим самым ограничивают объем и качество лечебно-реабилитационной помощи.

Кроме того, за полгода работы в ОМС нагрузка врачей-психиатров резко возросла за счет заполнения форм отчетности  по ОМС. В результате гораздо меньше времени уделяется больным и их лечению. И этого избежать невозможно, поскольку все диктуется стандартами, а они несовершенны и в психиатрии не приживаются.
 

- Но клинические протоколы и стандарты лечения разработаны ведущими НИИ…

 

- Стандарты как понятие многозначны. Безусловно, оправданны стандарты, гарантирующие высокое качество продукта, например ГОСТы. Но особенность клинической психиатрии такова, что стандартизация диагностики и лечебно-реабилитационной тактики может быть осуществлена за счет усреднения и снижения качества индивидуальной психиатрической помощи. 

     Она оправдана только там, где это снижение допустимо (например, в статистической отчетности в МКБ 10 ВОЗ или на уровне синдромологической диагностики), но даже и на этом уровне необходима высокая клиническая подготовка психиатра (в академическом глоссарии синдромов свыше 140 синдромов), а принципы лечебно-восстановительной тактики требуют нозологического уровня диагноза, совершенно не поддаются стандартизации.

Кроме того, проверяющие от ОМС, диктующие врачам стандарты лечения душевнобольных – это врачи других специальностей, а, следовательно, совершенно некомпетентные в клинической психиатрии, но хорошо подготовленные в финансово-экономической стороне вопроса. Поэтому они с легкостью штрафуют врачей за якобы за недостаточное лечение.

И еще, врачи-психиатры всегда стремились восстановить здоровье наших пациентов в целом и не только психическое, но и соматическое, которое у них часто страдает. А система ОМС теперь не позволяет этого делать, ибо оплачивает в соответствии со стандартами лечение только психиатрического заболевания.

Так же вне тарифов оказались расходные материалы для проведения исследований на наличие в биосредах наркотиков, хотя наше учреждение не один десяток лет проводит медицинское освидетельствование лиц на предмет опьянения, тем самым участвует в выполнении принятых государственных законов и программ. С одной стороны сократить объемы этих исследований мы не можем, а с другой стороны это негативно отражается на финансировании основного лечебного процесса, и мы вынуждены думать не о развитии службы, а её существовании в этих условиях.

В подобной ситуации оказалась и судебно-психиатрическая экспертиза, которая работает в нашей больнице более десяти лет.

     Она требует высокой квалификации и значительного рабочего времени для изучения юридической и клинической документации и тщательных психиатрических исследований пациентов. Но тариф этой работы резко занижен за счет ее стандартного отождествления с амбулаторно-поликлиническим посещением. К этому добавляется необходимость участия судебно-психиатрических экспертов в долговременных судебных заседаниях. Все это нам не оплачивается, переносится, в так называемые, косвенные, т.е. не интересующие ОМС расходы.

Возьмем еще пример работы с детьми − дневной стационар и для взрослых, и для детей по тарифам ОМС, а значит и по оплате  одинаковы. Но психически больные дети требуют значительно больше времени, не говоря уже о клинической квалификации врача-психиатра.

К вопросу особенностей работы в системе ОМС амбулаторной психиатрической службы. Понятия врачебное «посещение» (однократное обращение) и «обращение» (два и более раз), безусловно, отличаются от случаев соматической практики, поскольку работа психиатров не случайно сопряжена с вредными условиями труда. Из практики мы знаем, что каждое, пусть даже однократное посещение пациента с психическими расстройствами в состоянии обострения, впервые или повторно по поводу заболевания − это не простое посещение, а часовая трудоемкая работа врача-психиатра  по организации порядка госпитализации, лечения и наблюдения в соответствии с установленным законодательством,. А установленная оплата «посещения» и «обращения» в системе ОМС заметно различна, что вынуждает психиатра вырабатывать формальные подходы в работе с пациентом. В отношении нашей профессии это вызывает полное отторжение, как у самого врача, так и у населения.

Приведенные мною примеры, наводят на мысль, что все разработанное в соматической сети за годы её работы в системе ОМС ни имеют ничего общего с психиатрией ни в подходах, ни в расчетах затрат. Участие в пилотном проекте продолжается. Но хотелось бы, чтобы, полученные предварительные результаты услышали инициаторы перехода психиатрии в систему ОМС.

На основании полученного опыта полагаю, что включение психиатрической помощи в систему ОМС, негативно отразиться на её качестве, на уровне финансирования психиатрических ЛПУ и подорвет доверие наших пациентов, которых мы не сможем защитить и гарантировать им полноценную помощь в соответствии  с Конституцией РФ.

Осуществлять финансовый менеджмент в этих условиях становиться практически невозможно, поскольку интересы частных страховых компаний и государственных ЛПУ всегда были и будут противоречить друг другу. Так, например, по итогам первого полугодия участия в пилотном проекте только наша больница не досчиталась более 5 млн. рублей, хотя было обещано, что при вступлении психиатрической службы в систему ОМС будет оставлен прежний объем финансирования.
 

- В советское время широко применялась трудотерапия. Она позволяла больным не «уходить в свою болезнь» и что очень важно получать вознаграждение за труд. А сегодня мастерские работают в ГБУЗ МО «ПБ № 8»?

 

    - Работает швейный цех, поскольку нам удалось найти для него заказ. А вот мебельный цех простаивает, поскольку нет материала – панелей, досок и т.п. Естественно, тарифами ОМС не предусмотрена деятельность мастерских, в т.ч. покупка расходных материалов (не страховой случай). Тем не менее, деятельность ЛТМ регламентирована Порядком оказания психиатрической помощи и является существенным подспорьем к пенсиям наших инвалидов (до 3-5 тыс. руб. в месяц). Недостаток заказов и невозможность участия лечебно-трудовых мастерских больницы в торгах в соответствии с ФЗ № 94 «О закупках товаров и услуг…» нередко приводит к тому, что цеха пустеют. Исчезли надомные виды труда. Это становится острой проблемой в ситуации, когда число психически больных инвалидов 2 группы трудоспособного возраста в регионе продолжает ежегодно расти.

Сегодня лечебно-трудовые мастерские больницы, фактически, остались единственным местом, дающим возможность восстановить трудовые навыки и сохранить их, предоставляя работу, которую больным вполне под силу выполнить, и главное − чувствовать себя востребованными обществом. Участие пациентов в трудовой терапии и трудовой занятости является одной из форм обязательного медицинского сопровождения.

Почему я останавливаюсь на этом подробно? Федеральный закон «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» определяет (ст.16,17) социальные гарантии по трудовой занятости, трудовому обучению и переобучению, трудотерапии. Финансовое обеспечение этого процесса является расходным обязательством субъектов РФ, т.е. государства. И здесь мы сталкиваемся с самой большой трудностью. В стационаре пациент получает лекарство, оно для него бесплатно. В ЛТМ к терапии присоединяется труд. Но труд больного – это не только работа в саду или на огороде. Несмотря на мое неоднократное участие в обсуждениях и выступлениях различного уровня, в т.ч. в комитете по делам инвалидов Совета Федерации, государственный системный подход к решению этой проблемы, по-прежнему, отсутствует. А последние статистические данные говорят о том, что в первичном выходе на инвалидность с еще большим отрывом стали лидировать пациенты с психическими заболеваниями.

Как член Общественного совета при Главном психиатре Минздрава России могу сказать, что сколько-нибудь четкой организации лечебно-трудовых мастерских в территориях нет. А вот будучи в Ванкувере (Канада) с десятидневным визитом по приглашению руководителя психиатрической службы профессора Ливсли и общественного деятеля Дж. Маршалл меня приятно удивило постановка работы с инвалидами. В мебельном цехе лечебно-трудовых мастерских, где трудились мастер и несколько пациентов, была выставлена на витринах произведенная продукция (полочки, тумбочки, стулья) с указанием стоимости – три, пять, семь долларов. Желающие могли сразу приобрести здесь необходимую вещь.

По поводу «загрузки» работой трудовых мастерских, куда бы мы не обращались, за это время, пока эта переписка заканчивается ничем. Сейчас осталась последняя надежда – Министерство здравоохранения Московской области. Очень надеемся, что руководство медицинского ведомства поможет и в сохранении лечебно-трудового отделениями, и заказами. Не думаю, что эта тема безразлична и для Министерства социальной защиты МО.
 

        - Можно ли говорить о том, что в последнее время стало больше больных с какими-то психическими расстройствами, а с какими - то меньше?

 

    - Психические расстройства, безусловно, провоцирует нестабильная экономическая ситуация. Когда люди находятся в состоянии хронического стресса, боятся потерять работу, а стоимость лекарств дорожает, это не может ни отражаться на течении психических заболеваний. 

    Тем не менее, больше всего подвержены «нашей» патологии дети. Причин такого положения дел много. Раньше дети в большей степени находились под контролем взрослых. Кроме того, сегодня лечебные учреждения выхаживают глубоко недоношенных новорожденных. А такие дети требуют более пристального диспансерного наблюдения и проведения квалифицированной реабилитации. К этому можно добавить, сложную ситуацию со школьной программой, увлечение детей компьютерными играми, которые зачастую переходят в настоящую зависимость. Следующая группа – пожилые люди. Да, геронтология укрепила в последнее время свои позиции, но психические заболевания у пожилых как-то остаются вне поля зрения научно-практических конференций в нашей стране.
 

     - Не так давно главный нарколог Минздрава России Евгений Брюн выступил против принудительного лечения наркоманов. Как вы относитесь к предложениям возродить практику лечения, существовавшую в советское время?

 

   - Я считаю, что вряд ли кто-нибудь из серьезных ученых и квалифицированных врачей скажет, что наркология – это совершенно обособленная специальность медицины, не имеющая ничего общего с психиатрией. Наркологическая служба тоже работает сейчас в системе ОМС, но сегодня все больше поступает больных с полизависимостью, а зависимость от наркотиков  зачастую носит вторичный характер. В этих случаях мы лечим и последствия наркомании, и психическое заболевание. В свое время, проведенное в нашем районе объединение психиатрической и наркологической служб, конечно, решило многие организационные проблемы, связанные с диагностикой, лечением и дальнейшим диспансерным наблюдением клинически сложных пациентов. Кстати, еще в 2002 г. профессор Валерий Краснов, посещая нашу больницу с делегацией ВОЗ, вынужден был признать, что «была допущена стратегическая ошибка - отделения наркологии от психиатрии». Здесь я не могу с ним не согласиться.

Что касается недобровольного лечения, то оно должно быть и в наркологии, как разделе психиатрии.
 

     – Очень много говорилось в последнее время о реабилитации больных с психическими и наркологическими заболеваниями. Как эта схема работает в Московской области?

 

         Можно сказать, что мы находимся в поисках оптимальной схемы оказания психиатрической и наркологической помощи. Поэтому реабилитация подстраивается под происходящие изменения в модели оказания психиатрической и наркологической помощи. Одно должно быть безусловным: профиль заболевания наших пациентов требует, чтобы реабилитация носила медико-социальный характер, а высшей формой медико-социальной реабилитации вновь должна стать трудовая реабилитация (ресоциализация по Банщикову В.П.). Это принципиально и возможно может стать особенностью участия психиатрии в пилотном проекте. Сможет ли это сделать ТФОМС МО, вопрос, а вот передать медико-социальную реабилитацию на бюджет необходимо, в целях её дальнейшего развития. Сами пациенты не в состоянии оплатить реабилитацию, но и в фонд ОМС, устанавливая непонятные сроки (18 дней пребывания для наркозависимого), исходит только из финансовых соображений.

За последние годы много внимания уделяется профилактике. В Орехово-Зуево, как и в ряде других городов, создана антинаркотическая комиссия. Только в этом году на базе нашей больницы прошли два его заседания, а также выездное заседание Комитета по охране здоровья и социальной защите населения Московской областной Думы. С 2005 г., в отличие от многих других территорий, в Московской области проводится наркотический мониторинг среди учащейся молодежи. Этот важный опыт профилактической работы нельзя утерять, надо его использовать и развивать.

Серьезным подспорьем я считаю социальную службу и сотрудничество с  общественностью нашего региона, Орехово-Зуевским епископом Пантелеймоном.

На V общецерковном сьезде, посвященном социальному служению важнейшей задачей патриарх Кирилл назвал борьбу с алкоголизмом и наркоманией, а его заключительные слова подошли бы эпиграфом к нашей беседе: «В наших органах власти сейчас, как правило, говорят об экономике и финансах, а я всегда спрашиваю: Зачем нужны экономика и финансы, если в стране не будет людей?».

В заключение хочется сказать, что насущных проблем еще много. Призываю коллег откликнуться, ибо дискуссия по поставленным вопросам жизненно необходима.

Беседу вел Леонид Красовский.

Фото автора.