На пути к совершенству

Нынешнее состояние и отдалённые перспективы отечественной гематологии
 

За последние 20-25 лет состояние гематологической службы в нашей стране существенно изменилось в положительную сторону. Развитие этой области клинической медицины происходит непрерывно, даже в нынешних условиях, когда на отрасль обрушивается шквал критики – как со стороны государства, так и общества. Ключевым моментом в эффективности гематологического лечения является то, что достойный его уровень обуславливается развитием крупных медицинских учреждений, где исповедуется междисциплинарный подход к ведению пациентов, а также образовательный и исследовательский процессы интегрированы в клиническую практику.
 

О наиболее актуальных проблемах гематологии на современном этапе, а также о других немаловажных аспектах этой клинической специализации в интервью «МГ» рассказал генеральный директор Гематологического научного центра Министерства здравоохранения РФ, главный внештатный специалист-гематолог Минздрава России, председатель Национального гематологического общества, академик РАН Валерий САВЧЕНКО.
 

         - Валерий Григорьевич, в чём заключаются основные сложности в процессе диагностики и лечения гематологических заболеваний?
 

         - В основном это связано тем, что, подчас просто-напросто диагностический процесс запаздывает в силу слишком позднего обращения пациента к врачу. Кроме того, если речь идёт о лимфомах, то зачастую страдает морфологическая служба диагностики этих заболеваний. Дело в том, что она не успевает за больными, которых, к большому сожалению, очень много. От этого зависит эффективность лечения. Если же говорить в целом по стране, то есть очень развитые регионы, где гематологическая служба ничем не уступает аналогичной в экономически развитых странах. Наряду с этим у нас есть ряд регионов, где в течение последних 25 лет не происходит никаких изменений. Они никуда не движутся, в буквальном смысле оставаясь в прошлом веке.
 

Для гематологии необходимо не только диагностика и лечение заболеваний крови на самом высоком уровне, но и развитие смежных направлений: трансфузиологии, цитогенетики, молекулярной биологии, морфологии, бактериологии, проточной флоуцитометрии и иммунологии. И продвижение этих направлений не должно носить прикладной характер. Такие лаборатории должны находиться в каждом медучреждении, где есть гематологическое отделение, не говоря уже о клиниках, специализирующихся на диагностике и лечении заболеваний крови, а также в областных больницах, которые при соответствующем оборудовании и должной подготовке специалистов смогут без особых проблем обеспечивать регион адекватным гематологическим лечением.
 

Однако словами такого не взрастишь. Для того чтобы всё это осуществить следует отправлять врачей на повышение квалификации в ведущие клиники страны на регулярной основе, а также предоставлять им возможность зарубежной стажировки – практическую значимость обмена опытом на международном уровне переоценить невозможно. Я убеждён, что форпостом современной медицины является областная или краевая клиническая больница: 1-1,5 тыс. коек, большой коллектив с неплохим профессионализмом, нормальное оборудование… Этого достаточно для эффективного ведения пациентов со всеми заболеваниями. Другое дело – как всё это функционирует. К примеру, цитогенетика не должна быть направлена исключительно на поиск врождённых аномалий развития. И таких лабораторий в нашей стране должно быть сотни, а не 3-4, как сейчас. Это очень важный аспект. Почему это не развивается – мне не понятно. Особенно в виду того, что гематологические препараты экстремально дорогие. Деньги нужно вкладывать не только в медикаменты, но и в развитие эффективной диагностической инфраструктуры.
 

Наряду с этим болевой точкой нашей медицины вообще и гематологии в частности является уровень профессиональной подготовки докторов. К сожалению, наши клиницисты-гематологи делают вывод о состоянии пациента по данным заключений их коллег-диагностов. На мой взгляд, это не совсем правильно. Лечащий врач – главное действующее лицо в лечебном процессе, полностью отвечающий за ведение больного. Также нередки случаи, когда врачи не имеют понятия о заболеваниях по смежным специальностям. Рефлексирующее поведение – налицо: у больного температура или желтушный синдром – в инфекционный стационар. О гемолизе – ни единой мысли. Очень жаль терять пациентов вследствие этого.
 

Что характерно, в настоящее время гематология занимает 7% всей онкологии во всём мире, в том числе – и у нас. Примечательно также, что инвестиции в развитие гематологии такие же, как в общую онкологию. Это во многом объясняет тот факт, что эффективность лечения заболеваний крови за последние 20-25 лет повсюду выросла в десятки раз.
 

- Выживаемость пациентов с хроническим миелолейкозом на сегодняшний день составляет 80%. За счёт чего удалось добиться столь позитивных показателей?
 

- Ещё каких-то 10-12 лет назад 3-летняя выживаемость при этом заболевании была очень небольшой. В этом вопросе нам помогла цитогенетика: на заре нашего столетия было обнаружено, что между 9-й и 22-й хромосомами происходит обмен дистальными участками. Было установлено, что они обладают тирозинкиназной активностью, которая приводит к более длительной жизни клеток. На основании этого был разработан лекарственный препарат, который на протяжении последних 12 лет и обеспечил 80%-выживаемость больных хроническим миелолейкозом.
 

- Насколько профилактируемы злокачественные новообразования крови?
 

- Очень незначительно. Здесь скорее нужно думать о хроническом воспалении. Кроме того, это касается лимфом, которые, зачастую, развиваются на фоне иммунодефицита. Как естественных (у пожилых людей), так и ятрогенных (при трансплантации органов), когда происходит иммуносупрессия и подавляется лимфоидная ткань. На этот счёт не так много эпидемиологических исследований не только у нас, но и во всём мире. Профилактировать лейкемию и лимфомы, а также остальные опухоли крови практически невозможно.
 

- Что необходимо для выявления онкологических заболеваний крови на самых ранних стадиях?
 

- Практически это сложно сделать по разным причинам. Острые лейкозы весьма и весьма вариабельны. Манифестация этих заболеваний непредсказуема и порой они скрываются за маской других патологий. Тем не менее, это не отменяет ежегодного исследования периферической крови – это, если хотите, отражает уровень общечеловеческой культуры. В ряде случаев это позволяет выявить злокачественные новообразования крови на самых ранних стадиях, вполне операбельных и поддающихся терапии.
 

Вообще, в основе эффективности гематологии лежит терапия острых лейкозов и лимфом. На принципах терапии этих заболеваний строится наша специальность. Опухоли кроветворной ткани – биологически излечимы. А единственным доказательством эффективности лечения являются контролируемые исследования. Это общемировая практика.
 

- Вы неоднократно заявляли, что клиника не может существовать без лабораторий генетики, бактериологии и т.д. Почему вы так считаете?
 

- Совершенно верно. Понимание этого должно формироваться у будущих специалистов ещё в студенческие годы. В этом отношении мне очень нравится подход к образованию в странах Западной Европы и США, где физика, биология, физиология, генетика и другие фундаментальные дисциплины преподаются применительно к клиническим дисциплинам, а не изолированно и даже порою формально, как у нас. Более того, попав в клинику, молодой врач видит взаимодействие фундаменталистов и клиницистов, впитывая в себя такой принцип ведения пациентов – единственно правильный, кстати говоря. Это должно стать основной формой образования врачей в нашей стране. Иначе – беда. Междисциплинарный подход – залог эффективного образования.
 

В нашей клинике мы стараемся придерживаться такого подхода. Главное, чему я стараюсь обучить ординаторов и аспирантов – синтез информации, который, в отличие от анализа, даёт результаты. Главное, чему я стремлюсь научить молодёжь – синтезировать имеющиеся знания и навыки в единую систему. Остальное приходит с опытом при желании самообразования.
 

- Как вы относитесь к запрету материального вознаграждения за донацию крови?
 

- Крайне положительно. Это единственная гарантия вирусной безопасности. Во всех нормативных актах за рубежом даже подозрение на получение выгоды является поводом для отвода донора. Вирусологическая безопасность зависит от фактора возмездности. Как только появляется выгода, сразу же возникает искушение.
 

- Какова роль клинических рекомендаций в гематологии?
 

- Для того чтобы принимать то или иное решение относительно пациента нужно иметь необходимые составляющие: диагноз, лабораторное обеспечение, мониторирование эффективности и т.д. Это должно быть описано и экономически оправдано. Однако решение применительно конкретного пациента должен принимать врач. Стандарты лечения, безусловно, нужны, однако с их помощью нельзя описать всё многообразие клинических случаев. Это – метод, а не цель. Нужно понимать, что стандарты лечения никогда не будут выполняться в полном объёме. Для этого нужен другой бюджет, в разы больше нынешнего.
 

Врач может ошибаться – это необходимо понимать. С моей точки зрения, протокол лечения наряду с тем, что защищает врача в юридическом аспекте, порождает в нём безответственность – дескать, я лечил так, как написано и прав вне зависимости от исхода. Медицина так устроена, что нужно брать на себя ответственность за принятое решение.
 

- Насколько важна общетерапевтическая подготовка для гематолога?
 

- Сужу по своим ординаторам и аспирантам: гематология даёт прекрасную общую подготовку. И не только по терапии, но и по реаниматологии, интенсивной терапии, инфекционным заболеваниям, кардиологии, общей морфологии, токсикологии, морфологи и т.д. Во многих наших лабораториях работают клиницисты и очень успешно, замечу я вам. На мой взгляд, лучшие лабораторные специалисты – бывшие клиницисты. Человек, работающий в лаборатории, должен понимать, что на нём лежит точно такая же ответственность, как и на лечащем враче. Без клинического опыта осознание этого не представляется возможным.
 

Залог эффективного развития медицины – создание клиник, где в равной степени сочетались бы наука, образование и практика. Разделение специалистов на преподавателей, практических докторов и врачей-исследователей ограничивает профессиональный кругозор.
 

- Как вы оцениваете уровень профессиональной подготовки российских гематологов с позиции главного специалиста Минздрава?
 

- Их всего 500-600 на всю страну. Этого очень мало. Каждые полгода в течение последних 25 лет мы их собираем в нашей клинике, а также в других крупных гематологических центрах, где проводим конгрессы, конференции, мастер-классы и другие отраслевые мероприятия, направленные, главным образом, на непрерывное повышение профессиональной подготовки наших гематологов. На мой взгляд, самое эффективное образование происходит на рабочем месте. Лекции несут в себе формальные знания, а профессионалы говорят коротко.
 

- Насколько востребована гематология среди выпускников медвузов?
 

- Это не самая простая область клинической медицины. Тем не менее, молодёжь к нам идёт. Они заинтересованы. У них горят глаза. Задают много вопросов. Причём, более пытливыми оказываются, как правило, девушки. На мой взгляд, это в силу того, что индивидуальная ответственность у них развита в большей степени. В то же время многие выгорают эмоционально: пациенты очень тяжёлые, не всегда есть лекарства. Вследствие этого многие доктора уходят из гематологии в смежные специальности. А в материальном плане – хороший специалист заработает всегда и везде, пусть и не сразу. Очень многое зависит от личной заинтересованности в освоении специальности. У нас, в клинике, благодатная атмосфера для молодёжи: случаи, когда выпускник ординатуры не идёт в аспирантуру – единичны.
 

- Отраслевое финансирование в нашей стране, мягко говоря, – скудное. Сказывается ли это на оказании гематологической помощи?
 

- В рамках семи основных гематологических нозологий финансирование не такое уж и плохое. Государство берёт на себя достаточно большие расходы – это достижение. Наше население обеспечено бесплатным лечением гемофилии, хронического миелолейкоза, лимфом, миелом и т.д. Тем не менее, выделяемых денег гематологии не хватает полностью. Хотя, при условии эффективного их использования, можно было бы существенно улучшить ситуацию в нашем здравоохранении. К сожалению, в некоторых регионах нашей страны отмечается явный дефицит средств, выделяемых на здравоохранение. С моей точки зрения, такие вопросы должны решаться на федеральном уровне, а не зависеть от главы конкретного региона. У меня нет уверенности в том, что везде региональное руководство заинтересовано в развитии медицины и гематологии в частности. Она дорогая. Каждый больной «стоит» 50-100 тыс. долл. На мой взгляд, первым делом следует инвестировать в образование, здравоохранение и науку. Это три кита, на которых держится благополучие любого государства. Я твёрдо на этом настаиваю.
 

Беседу вёл

Дмитрий ВОЛОДАРСКИЙ,

обозреватель «МГ».