Кафедральной дорогой

Или путь к полноценному образованию

 

Взаимоотношение клинической кафедры с руководством и сотрудниками медучреждения, на базе которого она располагается, занимает особое место в образовательном процессе. Запись ассистента, доцента и даже профессора в истории болезни де-юре не имеет никакого веса. У сотрудников клинических кафедр нет лечебной ставки, и трудовой стаж их отнюдь не лечебный, а педагогический. Зарплаты же их настолько малы, что в сравнении с ними оклады городских врачей кажутся весьма и весьма приличными. Сплошь и рядом ситуации, когда руководство стационара или поликлиники размещает на «кафедральной» территории дополнительные кабинеты или палаты, не имеющие отношения к учебному процессу. Занятия со студентами нередко проходят в подвальных помещениях или коридорах медучреждения. Причина сложившейся ситуации предельно ясна: у большинства медицинских вузов нашей страны нет своих клиник, в стенах которых происходила бы максимально эффективная взаимная интеграция учебного и лечебного процессов.

 

О проблемах создания собственных клиник, а также многих других чрезвычайно актуальных вопросах медицинского образования на современном этапе «МГ» рассказал проректор Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И.Пирогова по лечебной работе, известный учёный-клиницист и организатор здравоохранения, член-корреспондент РАН Христо ТАХЧИДИ.

 

- Христо Периклович, как же так произошло, что за последнее время кафедры стали, образно говоря, инородным телом для клинических баз?

 

- Вопрос принципиальный и важный. Дело в том, что взаимоотношения кафедр с городскими клиниками весьма усложнились за последние 20-25 лет. И это касается не только нашего университета. Данная проблема носит всероссийский характер. Во времена СССР у нас было «Положение о клинической базе», регламентирующее эти взаимоотношения. Статус кафедры давал сотрудникам возможность вести как лечебную, так и педагогическую работу.
 

После перестройки у нас появилось лицензирование: медучреждения получили право на медицинскую (лечебную) деятельность, а медвузы – на образовательную (педагогическую), в результате чего и произошло нынешнее разобщение кафедр с базами. Так уж исторически сложилось, что кафедральные работники доминировали над больничными врачами, что, в общем-то, было справедливо: в прежние времена «кафедральные» коллективы представляли собой интеллектуальную элиту отрасли. Быть кафедральным сотрудником было очень престижно: высокий социальный статус в обществе, перспектива профессионального и научного развития, к тому же и зарплаты были на порядок выше, чем в городской службе.
 

Понятное дело, что кафедральный авторитет вызывал определённую производственную ревность у работников больниц, и при нынешней юридической разобщённости у сотрудников больниц или поликлиник появилась возможность реализовывать накопившиеся недовольства всяческими притеснениями кафедр. Наряду с этим за последнее время в системе практического здравоохранения и высшего медицинского образования произошли существенные метаморфозы: городская служба стала более оборудованной, технологичной, возросли зарплаты, а клиническая кафедра, наоборот, многое потеряла. В первую очередь – допуск к лечению больного и, как следствие, возможность профессионального роста, лечебную ставку, в результате наиболее одарённые в профессиональном плане специалисты перестали стремиться к работе на клинических кафедрах.
 

Все эти процессы безусловно сказались на качестве клинического образовательного процесса, ключевой проблемой которого стал допуск к больному. Именно по этой причине и возник вопрос о создании собственных клиник для медвузов нашей страны.
 

- Да-да, о создании собственных университетских клиник, в частности для РНИМУ, активно говорится последние несколько лет, однако на практике пока что не густо. Что же мешает этому?

 

- Основная проблема – экономическая. Эти клиники нужно либо строить, что очень затратно и растянуто во времени, либо присоединять существующие медучреждения, что также, мягко говоря, недёшево и не быстро: в идеале новая структура должна прийти со своим финансовым наполнением, а на практике, как правило, всё с точностью до наоборот: здания не в лучшем состоянии, недоукомплектованность оборудованием, отсутствие хорошей технологической базы и прочая проблематика. Да и сам процесс объединения весьма накладен. Всё это требует времени, материальных и финансовых ресурсов, организационных и кадровых решений, налаживания межличностных отношений. Все эти условия отнюдь не идеальны для быстрого и в то же время эффективного создания своих клиник. Это достаточно длительный тернистый и кропотливый труд.
 

Тем не менее за последнее время наш вуз получил в своё распоряжение два федеральных медучреждения: Институт педиатрии и Институт геронтологии, которые в рамках концепции о собственных клиниках и были переданы Минздравом в полное подчинение РНИМУ. Однако не всё так просто: эта практика требует немалых усилий и, что особенно важно, – свежих идей. Просто так, арифметически, путём сложения нескольких структур, создать собственную университетскую клинику нереально. Эта система должна синхронно работать как с университетом, так и с существующим здравоохранением. Так что в определённом смысле это вызов для вузов.
 

- Так что же представляют собой взаимоотношения между клинической базой и РНИМУ на сегодняшний день?

 

- До последнего времени взаимоотношения между вузом и клинической базой регламентировались договором об аренде помещений больницы университетом. К сожалению, вопросы, связанные с допуском студентов к пациентам, в этом договоре не оговариваются, как и участие кафедральных сотрудников в лечебной работе клиники. Время показало, что это не устраивает ни университет, ни клиническую базу.
 

В настоящее время предложен новый формат договора, который отнюдь несовершенен, однако куда более содержательный по отношению к предыдущему. Эта содержательность заключается в том, что на базе городской больницы создаётся так называемая университетская клиника, в которой будет происходить объединение городских врачей и кафедральных сотрудников: первые могут совмещать лечебную работу с кафедральной, а вторые – наоборот. Идея максимально объединить учебный и лечебный процессы, пусть пока и на уровне совмещения, не идеальна, однако с чего-то надо начинать.
 

- Насколько страдает учебный процесс при отсутствии допуска студентов к больным?

 

- Обучение без пациента – путь в никуда. Те трафаретные знания, что мы получаем в вузе, требуют практического применения и приложения. А это – клиника, практика. «Дух» профессии можно почувствовать только у постели больного. Если мы потеряем эту ступень в образовательном процессе, то у свежеиспечённого специалиста возникнет психологический барьер в общении с пациентом, а это одна из фундаментальных основ искусства врачевания.
 

Ведь врач – это, наряду с прочим, тонкий психолог. Установление доверительного контакта с больным – 50% успешного результата лечения, и обучаться этому следует со студенческой скамьи. Овладение искусством общения с пациентом – неотъемлемая часть высшего медицинского образования. Резюме простое: качественный учебный процесс в медицинском вузе без больных невозможен.
 

- Компенсируется ли этот образовательный дефект симуляционными технологиями, набравшими большую популярность в медицинском образовании за последнее время?

 

- Я бы не стал смешивать эти понятия. Симуляции – вещь очень полезная, особенно в хирургических дисциплинах, однако не имеет ничего общего с работой у постели больного. На манекенах можно и даже нужно отрабатывать практические навыки. Так, в мою бытность директором МНТК «Микрохирургия глаза», мы отрабатывали многие микрохирургические технологии на свиных глазах в симуляционных классах. Более 90% микрохирургических навыков отрабатывалось таким образом. Это позволяло максимально избегать врачебных ошибок в операционных, что называется, от неопытности, однако нельзя строить учебный процесс исключительно на манекенах: как только ты попадаешь в естественную среду, возникают проблемы.
 

Вообще, в идеале, каждая клиническая кафедра должна обладать симуляционным классом, и мы делаем всё от нас зависящее в этом направлении. Повторюсь: эти технологии, несмотря на колоссальную пользу, не должны заменять курацию реальных больных. Так что эти процессы взаимодополняющие. Одно не исключает другого.
 

- В настоящее время в РНИМУ происходит объединение клинических кафедр. Какова цель этой концепции?

 

- Это абсолютно нормальный процесс, направленный в общем и целом на оптимизацию образования, создание наиболее удобной и доступной его конструкции в наших нынешних, не всегда простых, условиях. Обусловливается это множеством факторов, в частности сокращением клинических баз, в результате нынешних реформ столичного сегмента отрасли. Я не хочу давать оценку этим реформам. Это было бы поспешным выводом. Вообще, необходимо время, чтобы более объективно оценить ту или иную реформу, в том числе и изменения в системе здравоохранения.
 

- Влияют ли реформы московского здравоохранения на деятельность столичных медвузов, в частности РНИМУ?

 

- Безусловно, что-то затрагивается. К примеру, вследствие закрытия ряда городских больниц нам пришлось искать новые базы для многих кафедр. Конечно, это создаёт ряд проблем вузу, в первую очередь организационных. Но нельзя забывать и о городе: у них свои задачи, свои цели. Департамент здравоохранения Москвы пытается найти наиболее оптимальную отраслевую модель. Безусловно, это кого-то задевает. Но если это произошло, то нужно не жаловаться на судьбу, а искать наиболее эффективные выходы из сложившейся ситуации.

 

- Принимая во внимание низкие зарплаты, не всегда комфортные условия труда и т.д., не могу не спросить об укомплектованности клинических кафедр РНИМУ…

 

- Количественного дефицита у нас нет. Другое дело – качественная составляющая профессорско-преподавательского состава. У нас много сотрудников пенсионного возраста и достаточное, как ни странно, количество молодёжи. Основная проблема заключается в сотрудниках среднего возраста – 40-55 лет. Дело в том, что за постперестроечное время большинство выпускников медвузов этого поколения ушли либо в частную медицину, либо в околомедицинские специальности или же эмигрировали в западном направлении. Прерывается преемственность поколений, а это один из важных элементов «клинической школы», в которой по факту и формируется врач.
 

- Какова роль проректора по лечебной работе в процессе установления хороших контактов кафедр с главными врачами городских медучреждений в наших нынешних условиях – при отсутствии своих клиник у вуза, а также официальных документов, строго регламентирующих эти клинические взаимоотношения?

 

- С каждым главным врачом приходится общаться на профессиональном коллегиальном языке, как клиницист с клиницистом и организатор с организатором. В подавляющем большинстве случаев мы прекрасно понимаем друг друга. У каждого руководителя есть свой ресурс. Если каждый – ректор, проректор, заведующий кафедрой, главный врач, его заместители и т.д. будут делать всё от них зависящее, то в итоге мы получим куда более привлекательную отраслевую картину, нежели наблюдаем сегодня.
 

Одного адекватного понимания сегодняшней, во многом сложной и неоднозначной, ситуации недостаточно: нужно что-то делать, придумывать, идти на взаимные компромиссы, на которых всегда строилась и продолжает строиться наша жизнь. Каждый на своём месте должен делать всё от него зависящее во имя общего благополучия. К примеру, главный врач должен понимать, что получит хороших специалистов из вчерашних студентов только в том случае, если обеспечит им достойное и полноценное образование в подшефном ему медучреждении. Благо, многие руководители ЛПУ это понимают.
 

В конце концов, всё решают люди, и многое зависит от их стремления к совместной эффективной работе, основанной на взаимоуважении и компромиссах. К творчеству, если хотите. А творить не всегда удобно. Более того, зачастую это не только не поощряется, но и наказывается, однако это не повод для опускания рук. Только совместными усилиями можно чего-то достичь. И создание университетских клиник на базе городских больниц – не исключение, – это тоже возможность.
 

Беседу вёл

Дмитрий ВОЛОДАРСКИЙ,

обозреватель «МГ».